西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇治療維持性血液透析合并重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的效果觀察

梁翔 鄒原方

【摘要】 目的：探究西那卡塞與小劑量骨化三醇聯(lián)合治療維持性血液透析（MHD）合并重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的效果。方法：選取2016年1月-2018年7月本院收治的MHD合并重度SHPT患者60例。采用擲硬幣法將60例患者分為觀察組和對照組，各30例。對照組給予西那卡塞治療，觀察組在對照組基礎上給予小劑量骨化三醇治療。比較兩組臨床癥狀、血清因子（Ca、P、ALP、iPTH）、甲狀旁腺體積及生活質(zhì)量情況。結(jié)果：治療3個月后，觀察組骨痛或關節(jié)痛、失眠癥狀改善均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;觀察組甲狀旁腺體積小于對照組（P<0.05）;觀察組血清P、ALP及iPTH水平均低于對照組（P<0.05），但觀察組治療前后血清Ca水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組SF-36量表各維度評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：西那卡塞與小劑量骨化三醇聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)MHD合并重度SHPT患者體內(nèi)鈣磷代謝及iPTH水平，對緩解臨床癥狀及提高生活質(zhì)量有重要幫助。

【關鍵詞】 維持性血液透析; 甲狀旁腺功能亢進; 西那卡塞; 骨化三醇; 鈣磷代謝

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Cinacalcet combined with low-dose Calcitriol on maintenance hemodialysis（MHD）and severe secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 60 patients with MHD and severe SHPT admitted to our hospital from January 2016 to July 2018 were selected.According to coin tossing method，they were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group was treated with Cinacalcet，while observation group was treated with low-dose Calcitriol on the basis of control group.The clinical symptoms，serum factors（Ca，P，ALP，iPTH），parathyroid volume and quality of life between two groups were compared.Result：After 3 months of treatment，the symptoms of bone pain，joint pain and insomnia in observation group were significantly better than those of control group（P<0.05）.The volume of parathyroid gland in observation group was smaller than that of control group（P<0.05）.The levels of serum P，ALP and iPTH in observation group were lower than those of control group（P<0.05），but the serum Ca level in observation group before and after treatment was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The each score of SF-36 scale in observation group were higher than those of control group（P<0.05）.Conclusion：Cinacalcet combined with low-dose Calcitriol can regulate calcium and phosphorus metabolism and iPTH level in patients with MHD and severe SHPT，which is helpful to relieve clinical symptoms and improve quality of life.

【Key words】 Maintenance hemodialysis; Hyperparathyroidism; Cinacalcet; Calcitriol; Calcium and phosphorus metabolismFirst-authors address：Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.013

近年來，腎臟替代治療技術(shù)的飛速發(fā)展使得維持性血液透析（MHD）患者的生存期顯著延長，但隨之而來的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常也日益嚴重，造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）[1]。SHPT會導致血管鈣化、損傷血液系統(tǒng)、引發(fā)骨病疼[2]。臨床報道顯示，SHPT與心血管意外、死亡的高發(fā)生率緊密相關，對患者的生存產(chǎn)生嚴重影響[3-4]。甲狀旁腺切除手術(shù)被認為是治療MHD合并重度SHPT的重要手段，但其要求高，住院時間長，對于不能耐受患者并不適用[5-6]。目前，鈣敏感受體激動劑的應用使得MHD合并重度SHPT患者極為受益，其可控制血鈣（Ca）、磷（P）及全段甲狀旁腺素（iPTH）水平處于穩(wěn)定范圍，屬于化學可逆性甲狀旁腺切除法[7-8]。本研究以西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇干預治療MHD合并重度SHPT，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年7月本院收治的MHD合并重度SHPT患者60例。納入標準：診斷符合SHPT相關標準;年齡18～70歲;MHD時間>6個月;經(jīng)彩超檢查顯示甲狀旁腺有≥2個結(jié)節(jié)增生。排除標準：合并嚴重呼吸、心血管疾病，嚴重消化道出血，既往多次手術(shù)，精神異常不能合作及臨床資料不全等患者。采用擲硬幣法將60例患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。本研究取得倫理批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 透析方法：兩組均行高通量透析，透析液Ca2+濃度為1.5 mmol/L，每周透析2～3次。（1）對照組給予西那卡塞治療：口服西那卡塞[生產(chǎn)廠家：協(xié)和發(fā)酵麒麟（中國）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140122]，初始劑量為25 mg/次，1次/d，根據(jù)患者耐受情況及實際病情調(diào)整劑量，最大日劑量≤75 mg/d，共治療3個月。（2）觀察組在對照組基礎上給予小劑量骨化三醇治療：口服骨化三醇膠丸[生產(chǎn)廠家：R.P.Scherer GmbH & Co.KG（德國）（上海羅氏制藥有限公司分裝），批準文號：國藥準字J20100056]，初始劑量0.25 μg/次，1次/d，根據(jù)患者耐受情況及實際病情調(diào)整劑量，最大劑量0.5 μg/次，共治療3個月。與此同時，患者均接受低磷、低蛋白飲食。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）臨床癥狀改善情況：包括失眠、骨痛或關節(jié)痛、瘙癢、肌無力、不安腿等。（2）甲狀旁腺體積：以B超測定甲狀旁腺的長、寬及厚度，計算患者甲狀旁腺體積。（3）血清因子指標：包括血清Ca、P、iPTH及堿性磷酸酶（ALP），采用日本OLYMPUS的AU5400型全自動分析儀測定血清Ca、P及ALP水平，采用放射免疫分析法測定血清iPTH水平。（4）生活質(zhì)量：以簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評定，內(nèi)容包括健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力、社會功能、情感職能、生理機能、生理職能8個維度，各維度分別記為0～100分，總分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。檢驗水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男19例，女11例;平均年齡（42.05±5.84）歲;平均透析齡（4.21±1.48）年。對照組男17例，女13例;平均年齡（42.25±5.71）歲;平均透析齡（4.36±1.37）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較 治療3個月后，兩組失眠、骨痛或關節(jié)痛、瘙癢、肌無力、不安腿癥狀均發(fā)生改善，且觀察組骨痛或關節(jié)痛、失眠癥狀改善均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組瘙癢、肌無力、不安腿情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組甲狀旁腺體積比較 治療前，觀察組與對照組的甲狀旁腺體積分別為（1.74±0.25）、（1.70±0.31）cm3，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.550，P=0.584）;治療后，兩組甲狀旁腺體積均縮小，觀察組與對照組分別為（0.82±0.14）、（1.15±0.20）cm3，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.404，P=0.000）。

2.4 兩組血清因子指標比較 治療前，兩組血清因子各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組血清P、ALP及iPTH水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組治療前后血清Ca水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但對照組治療后血清Ca水平低于治療前（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組健康狀況、軀體疼痛、精神健康、精力、社會功能、情感職能、生理機能、生理職能評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

MHD患者存在Ca、P代謝紊亂，因低血Ca、高血P、甲狀旁腺激素（PTH）抵抗等原因，刺激甲狀旁腺亢進增生，使得PTH合成及分泌減少，導致SHPT的發(fā)生[9]。SHPT為MHD的一種嚴重且常見并發(fā)癥，可引發(fā)貧血、血管鈣化、皮膚瘙癢、骨骼及神經(jīng)損害與心血管事件等，危及患者生命[10]。文獻[11]報道，SHPT患者心血管疾病及死亡發(fā)生風險顯著增加，因此，如何有效控制MHD合并重度SHPT病情，提高患者生存率與生存質(zhì)量為當前學者關注的重點問題。手術(shù)切除被認為是SHPT的有效療法，但需要豐富經(jīng)驗及全身麻醉，且術(shù)后需持續(xù)補給鈣劑，患者住院時間明顯延長，另外，對于部分SHPT患者可發(fā)生頑固低鈣血癥或無動力骨病。

各種活性維生素D為治療SHPT的主要藥物，以骨化三醇為常用，其是一種生物活性強的維生素D受體激動劑，可通過抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄而減少iPTH合成，使Ca2+受體及維生素D受體增敏，恢復Ca2+調(diào)定點，達到平衡骨代謝的作用，從而減輕SHPT發(fā)生[12-13]。然而，骨化三醇雖可治療降低iPTH水平，但可加重心血管鈣化，使SHPT病情加重。西那卡塞為鈣敏感受體（CaSR）激動劑，能調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝，增強維生素D、CaSR表達，提高甲狀旁腺細胞對Ca2+的敏感性，加快Ca2+吸收，抑制及降低iPTH水平[14-15]。西那卡塞能促進骨代謝指標恢復正常，改善MHD患者運動障礙及骨痛癥狀，對終末期腎病患者有潛在的心血管并發(fā)癥及死亡預防作用[16-17]。一項多中心研究報道，SHPT患者使用1年西那卡塞后，經(jīng)重復骨活檢發(fā)現(xiàn)患者異常骨形成面積明顯縮小，骨異常明顯改善，并約有20%骨組織形態(tài)恢復正常[18]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，iPTH水平與MHD合并重度SHPT病情程度緊密相關，若iPTH水平為300～500 pg/mL，約80%患者經(jīng)西那卡塞治療后6個月內(nèi)能達治療目標，而iPTH水平>800 pg/mL，西那卡塞治療后約24個月內(nèi)方能達相同治療目標，而仍有部分患者達不到治療效果[19]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組骨痛或關節(jié)痛、失眠癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，甲狀旁腺體積小于對照組，血清P、ALP及iPTH水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療前后血清Ca水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示西那卡塞與骨化三醇聯(lián)合治療能改善MHD合并重度SHPT患者臨床癥狀，降低血P、iPTH水平，且對血Ca水平無明顯影響。周凌輝等[20]研究顯示，西那卡塞療效持續(xù)，長期治療能減低SHPT患者iPTH水平，且不增加血Ca水平。簡明健康狀況調(diào)查量表為評定危重患者生存質(zhì)量的重要指標，對于追蹤日常活動時患者身體狀態(tài)及評判臨床治療效果有重要意義。本文結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組SF-36量表各維度評分均高于對照組（P<0.05），提示西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇治療可提高MHD合并重度SHPT患者生活質(zhì)量。

綜上所述，西那卡塞與小劑量骨化三醇聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)MHD合并重度SHPT患者體內(nèi)鈣磷代謝及iPTH水平，對于緩解臨床癥狀及生活質(zhì)量有重要幫助。

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（收稿日期：2019-03-08） （本文編輯：董悅）