西那卡塞用于血液透析患者繼發(fā)難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察

畢秀龍　葉麗萍　程衛(wèi)　王金茹

【摘要】 目的：探討鹽酸西那卡塞用于維持性血液透析患者繼發(fā)難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）治療的臨床效果。方法：選擇滁州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的血液透析繼發(fā)難治性甲旁亢患者40例，均為血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）>800 pg/ml，且使用常規(guī)劑量活性維生素D治療效果不佳者。將其隨機(jī)分為觀察組（n=20）和對照組（n=20）。對照組繼續(xù)給予常規(guī)治療3個月，觀察組在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上加用西那卡塞（25～75 mg/d）

治療3個月，對比兩組患者治療前后血清鈣、磷及iPTH的水平變化。結(jié)果：觀察組患者治療后血清鈣、磷、iPTH水平較治療前明顯下降（P<0.01），對照組患者治療后血清鈣、磷、iPTH水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鹽酸西那卡用于治療維持性血液透析患者繼發(fā)難治性甲旁亢效果理想。

【關(guān)鍵詞】 西那卡塞; 血液透析; 甲狀旁腺功能亢進(jìn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.08.011 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）08-00-02

Clinical Observation of Cinacalcet in the Treatment of Refractory Secondary Hyperparathyroidism in Hemodialysis Patients/BI Xiulong，YE Liping，CHENG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（8）：-26

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effects of Cinacalct in maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism.Method：Forty maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism admitted at the First Peoples Hospital of Chuzhou were divided into the observation group（n=20） and the control group（n=20）.All of these patients had high iPTH levels（>800 pg/ml） and poor treatment effect with conventional doses of active Vitamin D.The patients in the control group were treated with conventional treatments，and those in the observation group were given Cinacalcet（25-75 mg/d） besides the treatments in the control group for three months.The changes in blood calcium，phosphate and iPTH were compared between the two groups.Result：Blood calcium，phosphorus and iPTH levels in the observation groups were significantly reduced after the treatment（P<0.01），and those in the control group didnt had significantly difference （P>0.05）.Conclusion：Cinaealcet has exactly effective in maintenance hemodialysis patients with refractory secondary hyperparathyroidism.

【Key words】 Cinacalcet; Hemodialysis; Hyperparathyroidism

First-authors address：The First Peoples Hospital of Chuzhou，Chuzhou 239000，China

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病患者常見并發(fā)癥之一，它與患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3減少等多因素有關(guān)。繼發(fā)性甲旁亢的高發(fā)生率也與血液透析患者異位鈣化、骨質(zhì)破壞及心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢一直是腎臟病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)話題，而難治性甲旁亢更是困擾許多腎內(nèi)科醫(yī)師的一大臨床難題。傳統(tǒng)治療繼發(fā)性甲旁亢的方法雖成效顯著，但對于難治性甲旁亢的透析患者來說療效仍不理想且伴有諸多并發(fā)癥。近年來一種新型治療繼發(fā)性甲旁亢的藥物鹽酸西那卡塞投入市場后反響頗佳，給予廣大腎臟科臨床醫(yī)師新的治療選擇。既往已有的研究表明，該藥物對血清iPTH、血鈣及血磷均有較好的降低作用，且用藥安全性相對較好，本研究通過對使用西那卡塞后血液透析患者相關(guān)血清指標(biāo)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究，探討該藥物在血液凈化中心患者中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年6月滁州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的維持性血液透析患者40例，其中男24例，女16例，平均年齡（59.9±7.9）歲，均接受維持性血液透析治療超過6個月，并伴有繼發(fā)性甲旁亢（iPTH>800 pg/ml）及高血磷，且使用常規(guī)劑量活性維生素D治療效果不佳，考慮該類患者屬于繼發(fā)難治性甲旁亢。排除患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等病情危重患者;排除已出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞患者;排除經(jīng)濟(jì)條件嚴(yán)重貧困無法正常使用西那卡塞的患者。所有入選的患者均可配合完成試驗(yàn)，且均簽署知情同意書，本研究經(jīng)滁州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各20例，對照組男13例，女7例，平均年齡（58.2±8.1）歲，觀察組男11例，女9例，平均年齡（63.5±9.4）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方案

對照組患者延續(xù)原治療方案，繼續(xù)給予常規(guī)劑量活性維生素D3制劑及磷結(jié)合劑3個月，觀察3個月內(nèi)的治療效果，高鈣血癥患者使用非含鈣磷結(jié)合劑。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用鹽酸西那卡塞（蓋平，協(xié)和發(fā)酵麒麟株式會社），起始劑量25 mg/d，定期監(jiān)測患者血鈣、血磷及iPTH水平，根據(jù)上述檢查結(jié)果調(diào)整西那卡塞用藥劑量（最大劑量75 mg/d），連續(xù)治療3個月。所有患者均采用低磷飲食，使用碳酸鹽透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組與對照組患者血清iPTH、血鈣、血磷的變化情況，進(jìn)行研究分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后血清iPTH、血鈣、血磷水平比較：觀察組患者經(jīng)西那卡塞治療后血鈣、血磷、iPTH較治療前明顯降低（P<0.05），而對照組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對比兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)水平，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組明顯低（P<0.05），見表1。

3 討論

CKD患者繼發(fā)甲旁亢可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，最為常見的便是骨和礦物質(zhì)代謝異常，它是發(fā)生心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2]，當(dāng)iPTH水平高于600 pg/ml，血清磷濃度高于

7.0 mg/ml，血清鈣濃度高于10 mg/ml時，患者死亡的風(fēng)險最高[3]。積極治療繼發(fā)性甲旁亢是目前腎臟病領(lǐng)域一項(xiàng)重要課題，而治療難治性甲旁亢又是這一課題中的難題。鹽酸西那卡塞是第一個被FDA批準(zhǔn)使用的鈣受體激動劑，它可以抑制甲狀旁腺組織的增生，減少iPTH的分泌，即便是低藥物濃度下的西那卡塞仍具有較好的治療效果。治療繼發(fā)性甲旁亢的常用藥物是活性維生素D3，但當(dāng)聯(lián)合使用活性維生素D和含鈣磷結(jié)合劑降低iPTH時，出現(xiàn)高鈣血癥的可能性較高，尤其是那些難治性甲旁亢患者，在接受羅蓋全（骨化三醇膠丸）沖擊治療后高鈣血癥的發(fā)生更為常見。近些年來西那卡塞的臨床應(yīng)用一定程度上有助于解決這一難題。有國外研究發(fā)現(xiàn)，對于聯(lián)合使用西那卡塞和活性維生素D的65歲以上老年患者，其iPTH檢測值偏低，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的比例更高，且活性維生素D的治療用量更少[4]。CKD患者由于低血鈣引起繼發(fā)性甲旁亢，過多的iPTH釋放入血后可作用于破骨細(xì)胞，活躍破骨細(xì)胞的功能以代償?shù)脱}濃度，這一作用可導(dǎo)致骨密度的降低，增加骨折發(fā)生的風(fēng)險。有研究報道，iPTH水平大于900 pg/ml的患者新發(fā)生骨折的風(fēng)險高于iPTH水平正常（150～300 pg/ml）的患者[5]，有關(guān)西那卡塞減少透析患者骨折發(fā)生風(fēng)險的研究報道也驗(yàn)證了其對骨質(zhì)的保護(hù)作用。最近的一項(xiàng)研究顯示，透析患者接受西那卡塞治療后iPTH水平明顯下降，而下降的iPTH水平與骨質(zhì)形成和骨小梁數(shù)量成正比[6]。西那卡塞對血磷的下降同樣有效。臨床上如果單獨(dú)使用活性維生素D，血磷水平通常難以控制，因?yàn)榛钚跃S生素D在體內(nèi)可增強(qiáng)磷的吸收，而磷結(jié)合劑只能抑制腸道對磷的吸收。西那卡塞與活性維生素D聯(lián)合使用，其降磷效果明顯優(yōu)于單用維生素D，鹽酸西那卡塞的應(yīng)用可使透析患者維持較低的血磷水平，且磷結(jié)合劑的用量也相應(yīng)減少。西那卡塞對iPTH抑制的程度與血磷下降的程度相平行，可能是由于iPTH水平受到抑制后骨骼系統(tǒng)對磷的動員降低、吸收增加，以及腎小管對磷的重吸收減少所導(dǎo)致[7]。在西那卡塞與維生素D聯(lián)用治療方案下，從骨骼中轉(zhuǎn)運(yùn)出來的磷將會長時間維持在較低水平[8]。由于西那卡塞對PTH的控制作用十分顯著，部分病情較重的甲旁亢患者可通過應(yīng)用西那卡塞來代替甲狀旁腺手術(shù)，故西那卡塞又被稱作“藥物性甲狀旁腺切除術(shù)”。在日本進(jìn)行的一項(xiàng)為期半年的臨床觀察研究當(dāng)中，由于西那卡塞的應(yīng)用，80%原本具有甲狀旁腺切術(shù)適應(yīng)證的患者避免了手術(shù)治療[9]。一項(xiàng)薈萃分析同樣表明，接受西那卡塞治療的患者需要進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)的需求明顯減少[10]。

本研究中西那卡塞可以有效降低血液透析患者iPTH及鈣、磷水平，尤其適用于血液透析患者繼發(fā)難治性甲旁亢患者。但本研究未對西那卡塞治療與羅蓋全沖擊治療相比較，同時鑒于研究樣本數(shù)量有限、治療時限較短，長期大范圍使用的療效及安全性尚有待更大樣本的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Roggeri D P，Mazzaferro S，Brancaccio D，et al.Pharmacological control of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis subjects：a cost consequences analysis of data from the FARO study[J].J Med Econ，2012，15（6）：1110-1117.

[2] Young E W，Albert J M，Satayathum S，et al.Predictors and consequences of altered mineral metabolism：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Kidney Int，2005，67（3）：1179-1187.

[3] Tentori F，Blayney M J，Albert J M，et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium，phosphorus，and PTH：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Am J Kidney Dis，2008，52（3）：519-530.

[4] Kiss I，Kiss Z，Ambrus C，et al.Age-dependent parathomone levels and different CKD-MBD treatment practices of dialysis patients in Hungary--results from a nationwide clinical audit[J].BMC Nephrol，2013，14：155.

[5] Jadoul M，Albert JM，Akiba T，et al.Incidence and risk factors for hip or other bone fractures among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Kidney Int，2006，70（7）：1358-1366.

[6] Geert J Behets，Goce Spasovski，Lulu R Sterling，et al.Bone histomorphometry before and after long-term treatment with cinacalcet in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].Kidney International，2015，87，846-856.

[7] Zitt E，F(xiàn)ouque D，Jacobson S H，et al.Serum phosphorus reduction in dialysis patients treated with cinacalcet for secondary hyperparathyroidism results mainly from parathyroid hormone reduction[J].Clin Kidney J，2013，6（3）：287-294.

[8] Spiegel D M，McPhatter L，Allison A，et al.A computerized treatment algorithm trial to optimize mineral metabolism in ESRD[J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（4）：632-639.

[9] Kakuta T，Tanaka R，Kanai G，et al.Can cinacalcet replace parathyroid intervention in severe secondary hyperparathyroidism？[J].Ther Apher Dial，2009，13（Suppl 1）：S20-S27.

[10] Palmer S C，Nistor I，Craig J C，et al.Cinacalcet in patients with chronic kidney disease：a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS Med，2013，10（4）：e1001436.