胸腰筋膜間平面阻滯在脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果觀察

史國強(qiáng)，劉洋洋

(河南省新鄭市人民醫(yī)院麻醉科，河南 新鄭 451100)

脊柱手術(shù)是臨床常見手術(shù)方式之一，主要應(yīng)用于腰椎疾病、脊柱疾病的治療，通常術(shù)后切口及周圍肌肉伴有嚴(yán)重疼痛，增加患者痛苦，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[1-2]。目前，臨床針對(duì)脊柱手術(shù)患者多采取術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，其中常用非甾體類消炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物行自控靜脈鎮(zhèn)痛，可有效鎮(zhèn)痛，但該方式極易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，還可能引發(fā)惡心、瘙癢等不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致應(yīng)用效果受限。胸腰筋膜間平面阻滯屬于新型鎮(zhèn)痛方法，在單個(gè)節(jié)段背部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有重要輔助作用，受到臨床關(guān)注[3]。本研究探究胸腰筋膜間平面阻滯在脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年2月在我院接受脊柱手術(shù)的患者74例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各37例。對(duì)照組女14例，男23例;年齡21～70歲，平均年齡(43.16±6.08)歲;病程1～7年，平均病程(3.28±0.61)年;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[4]：24例Ⅰ級(jí)，13例Ⅱ級(jí);疾病類型：10例腰椎管狹窄，21例腰椎間盤突出癥，其他6例。觀察組女15例，男22例;年齡22～69歲，平均年齡(44.02±5.77)歲;病程1～7年，平均病程(3.44±0.57)年;ASA分級(jí)：25例Ⅰ級(jí)，12例Ⅱ級(jí);疾病類型：11例腰椎管狹窄，22例腰椎間盤突出癥，其他4例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均具備脊柱手術(shù)適應(yīng)證;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有局部或全身感染性疾病者;存在嚴(yán)重心腦血管疾病者;伴有本研究相關(guān)麻醉藥物禁忌或過敏者;存在凝血機(jī)制障礙者;伴有手術(shù)禁忌者;存在病態(tài)肥胖(體質(zhì)量指數(shù)＞40 kg/m2)者;伴有精神類疾病、認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法 兩組均給予全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3～0.4μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.8 mg/kg羅庫溴銨。維持麻醉：2.5～3.5 mg/L丙泊酚、4.0～6.0μg/L瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前10 min給予預(yù)防蘇醒期痛覺超敏措施：100 mg曲馬多。

1.3.1 對(duì)照組 采取自控靜脈鎮(zhèn)痛，于手術(shù)結(jié)束患者清醒拔管后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，直至術(shù)后48 h，鎮(zhèn)痛藥物：100μg舒芬太尼加生理鹽水加10 mg托烷司瓊，共100 ml，設(shè)置背景劑量：1 ml/h，自控追加劑量：2 ml，時(shí)間為15 min。若術(shù)后疼痛明顯，鎮(zhèn)痛效果欠佳，靜息時(shí)視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分＞4分，則靜脈輸注40 mg帕瑞昔布。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予胸腰筋膜間平面阻滯，于麻醉前叮囑患者取俯臥位，選擇超聲低頻凸陣探頭，頻率為2.5 MHz，采用正中矢狀位長(zhǎng)軸掃描，明確L3棘突位置，之后將探頭旋轉(zhuǎn)至短軸水平位，并向外移動(dòng)(2～3 cm)，使最長(zhǎng)肌間筋膜、棘突旁多裂肌充分顯現(xiàn)，將探頭向外側(cè)(30°)，于該平面內(nèi)進(jìn)針，直至筋膜間隙，將20 ml羅哌卡因(0.25%)注入。并于對(duì)側(cè)行相同阻滯，采用針刺法于20 min后檢測(cè)阻滯平面。自控靜脈鎮(zhèn)痛方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛程度，兩組術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h采用VAS判定靜息、咳嗽時(shí)疼痛程度，評(píng)分越高，則提示疼痛越嚴(yán)重。②兩組術(shù)后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s)表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 觀察組術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h靜息/咳嗽時(shí)的VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組疼痛程度比較 ±s，分)

表1 兩組疼痛程度比較 ±s，分)

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息VAS 評(píng)分觀察組 37 2.59±0.38 2.62±0.40 2.69±0.36 2.26±0.33 1.69±0.28對(duì)照組 37 6.27±0.46 4.38±0.43 4.10±0.47 3.19±0.29 2.42±0.25 t 37.517 18.229 14.487 12.877 11.830 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001咳嗽VAS評(píng)分觀察組 37 3.70±0.48 3.64±0.46 3.61±0.37 3.40±0.34 2.79±0.29對(duì)照組 37 7.27±0.52 5.79±0.44 5.31±0.40 4.62±0.41 3.38±0.26 t 30.686 20.545 18.978 13.933 9.214 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較

觀察組術(shù)后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量較對(duì)照組少(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較 ±s)

表2 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量比較 ±s)

組別 n鎮(zhèn)痛藥液輸注總量/鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)術(shù)后1 h 術(shù)后48 h ml術(shù)后1 h 術(shù)后37 0.54±0.19 2.81±0.38 1.95±0.28 27.37±2.05對(duì)照組 37 2.90±0.37 4.42±0.46 4.37±0.35 42.96±3.11 t 48 h觀察組34.514 16.414 32.842 25.459 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組惡心發(fā)生率較對(duì)照組低(P＜0.05)，嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n，%)

3 討論

脊柱手術(shù)患者通常由于原有疾病史、手術(shù)操作及創(chuàng)傷而導(dǎo)致組織出現(xiàn)不同程度水腫，壓迫神經(jīng)，引起疼痛，可造成術(shù)后腰背部持續(xù)性疼痛，加重患者負(fù)面情緒，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重不良影響[5-7]。目前，臨床針對(duì)此類患者需于術(shù)后給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以緩解疼痛，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8-9]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是臨床常用鎮(zhèn)痛方案，主要是以患者一般情況、疼痛程度為依據(jù)，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物配方及使用劑量，于患者自我管理?xiàng)l件下給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可有效減輕術(shù)后疼痛程度，緩解負(fù)面情緒，在一定程度上促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10-11]。但自控靜脈鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用時(shí)極易發(fā)生鎮(zhèn)痛不全現(xiàn)象，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳，加之不良反應(yīng)較多，可降低患者依從性。因此，本研究將接受脊柱手術(shù)患者在自控靜脈鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予胸腰筋膜間平面阻滯作為觀察組，將單獨(dú)運(yùn)用自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者列入對(duì)照組，對(duì)比兩組療效，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h靜息/咳嗽 VAS評(píng)分低于對(duì)照組，可見胸腰筋膜間平面阻滯可顯著減輕術(shù)后疼痛程度。胸腰筋膜間平面阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛方法，主要是利用平面內(nèi)技術(shù)于脊柱兩側(cè)多裂肌和最長(zhǎng)肌之間筋膜內(nèi)注入鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到局部阻滯的目的，在單一節(jié)段脊柱手術(shù)中具有良好鎮(zhèn)痛效果[12-13]。同時(shí)，椎旁肌間筋膜間無重要神經(jīng)、血管及其他臟器分布，且超聲圖像易識(shí)別，從而可有效減少不必要神經(jīng)、器官損傷及血腫等不良事件[14-16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后1 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥液輸注總量較對(duì)照組少，原因在于，胸腰筋膜間平面阻滯作用于局部，可阻滯支配椎旁肌肉脊神經(jīng)后支及腰背部皮膚，具有確切鎮(zhèn)痛效果，有助于減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，還可降低相關(guān)惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有利于加快術(shù)后康復(fù)。本研究數(shù)據(jù)還表明，觀察組惡心發(fā)生率低于對(duì)照組，且嘔吐發(fā)生率僅為5.41%，提示胸腰筋膜間平面阻滯不良反應(yīng)較少。

綜上可知，胸腰筋膜間平面阻滯應(yīng)用于脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中可顯著減輕疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥液用量，且不良反應(yīng)較少。