胸痛中心建立及優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死救治效果的影響

劉語嫣，趙春麗，周育麗

(1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧 530001;

2.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530001)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]。因AMI發(fā)病急、病情發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，早期診斷與治療對(duì)改善預(yù)后顯得尤為重要[2]。建立胸痛中心，快速鑒別胸痛患者、及時(shí)準(zhǔn)確診斷、快速分診和轉(zhuǎn)運(yùn)、盡快再灌注治療是提高急性

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者搶救成功率的最有效手段之一[3]。而急救的環(huán)節(jié)繁多復(fù)雜，專業(yè)性、多學(xué)科綜合性較高，如果不能有效、合理地規(guī)劃護(hù)理流程，患者便得不到快速的救治而增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

胸痛中心建設(shè)通過資源優(yōu)化整合、規(guī)范流程管理縮短了急性胸痛患者特別是AMI患者的救治時(shí)間，提高了救治效率[4]。我院胸痛中心的建立運(yùn)行，規(guī)范了STEMI患者的診斷及救治流程，同時(shí)護(hù)理組優(yōu)化院前、院內(nèi)的急救護(hù)理流程，為AMI患者的救治贏得時(shí)間，提高搶救成功率，減少患者院內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生率。本研究選取我院胸痛中心建立前后的STEMI患者150例，設(shè)置為對(duì)照組和觀察組，分析胸痛中心建立運(yùn)行及優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)STEMI患者救治效果的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胸痛中心于2018年6月建立運(yùn)行。入選我院胸痛中心運(yùn)行前后6個(gè)月收治的明確診斷為STEMI且行球囊擴(kuò)張、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者各75例為研究對(duì)象。胸痛中心建立運(yùn)行及優(yōu)化護(hù)理流程前就診患者為對(duì)照組，胸痛中心建立運(yùn)行及優(yōu)化護(hù)理流程后就診患者為觀察組，所有研究對(duì)象診斷均符合國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)及 WHO制定的STEMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男82例，女68例，兩組在年齡、性別、心臟病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙)、Killip心功能分級(jí)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的救護(hù)，整個(gè)流程為“接診分診→登記→通知醫(yī)生→掛號(hào)→繳費(fèi)→初步救治→檢查→等待檢查結(jié)果→確定入住科室 →協(xié)助辦理入院手續(xù)→護(hù)送至相應(yīng)入住科室→球囊擴(kuò)張、PCI術(shù)前準(zhǔn)備→通知導(dǎo)管室→完成球囊擴(kuò)張、PCI術(shù)”，救治過程環(huán)節(jié)繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2 觀察組 采用胸痛中心模式及優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行救治，具體如下。

1.2.2.1 啟用胸痛中心救治模式 我院胸痛中心是由急診科、心內(nèi)科、心電圖室、導(dǎo)管室等多學(xué)科、多部門協(xié)作的胸痛救護(hù)平臺(tái)，對(duì)各單元的技術(shù)、人力資源進(jìn)行整合，明確職責(zé)分工，對(duì)急性胸痛救治流程進(jìn)行規(guī)范化。建立院內(nèi)胸痛中心微信群，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程傳輸心電圖，遠(yuǎn)程會(huì)診及制定治療方案，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)間隨時(shí)溝通交流。擬行球囊擴(kuò)張、PCI者一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，盡量縮短急診室停留時(shí)間。

1.2.2.2 優(yōu)化院前搶救流程 院前急救接到胸痛患者，協(xié)助盡快完成首份12導(dǎo)連或18導(dǎo)連心電圖，于120車或急救車上進(jìn)行。通過醫(yī)院胸痛微信群遠(yuǎn)程傳輸心電圖，心內(nèi)科及心電圖科醫(yī)生做出識(shí)別和診斷。明確診斷為AMI后，指導(dǎo)院前急救醫(yī)生給予患者口服抗凝藥阿司匹林及氯吡格雷，并給予患者吸氧、建立靜脈通路、采集血標(biāo)本急查血常規(guī)、血心肌酶、血生化、凝血功能。醫(yī)生加強(qiáng)與患者家屬溝通談話，征得同意后患者或家屬簽署球囊擴(kuò)張、PCI術(shù)同意書。通知急診科、導(dǎo)管室充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2.3 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程 轉(zhuǎn)運(yùn)易導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)事件，可影響診療，還可能增加并發(fā)癥和病死率[5]。運(yùn)轉(zhuǎn)前對(duì)患者的病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的評(píng)估。急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備齊全，途中攜帶。護(hù)士密切觀察患者病情尤其是生命體征，如果病情發(fā)生變化，立即配合醫(yī)生進(jìn)行就地?fù)尵?。轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)通過手機(jī)及醫(yī)院胸痛中心微信平臺(tái)與急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等部門保持密切聯(lián)系。

1.2.2.4 優(yōu)化院內(nèi)救護(hù)流程 ①啟用胸痛中心及全程急救綠色通道：急診科、心血管內(nèi)科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、收費(fèi)處等多學(xué)科協(xié)作配合。先搶救后收費(fèi)、先檢查后收費(fèi)、先住院后辦理手續(xù)。心血管內(nèi)科、導(dǎo)管室專設(shè)24 h值班醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，隨時(shí)待命。②對(duì)因胸痛或相關(guān)身體不適獨(dú)自來院就診的患者，急診分診護(hù)士必須在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行分診評(píng)估，并且當(dāng)評(píng)估到患者的生命體征高度不平穩(wěn)時(shí)，必須先搶救后診治。負(fù)責(zé)搶救的專管護(hù)士由經(jīng)驗(yàn)豐富、技能熟練的護(hù)士擔(dān)當(dāng)，在進(jìn)行搶救工作的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，緩解患者緊張、焦慮的情緒。由另一護(hù)士電話通知心內(nèi)科醫(yī)生急會(huì)診。③心內(nèi)科醫(yī)生接到電話后必須在10 min內(nèi)到達(dá)急診室，立即診察患者，迅速對(duì)病情做出判斷，一經(jīng)確診STEMI患者且有介入治療指征者，專管護(hù)士立即遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：予抗凝藥腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服、造影劑過敏試驗(yàn)、備皮、更換手術(shù)衣等，協(xié)助家屬簽署介入治療知情同意書，通知導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備。準(zhǔn)備完畢安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者到導(dǎo)管室。④所有的急救措施完成后，協(xié)助家屬辦理相關(guān)的繳費(fèi)及入院手續(xù)。⑤球囊擴(kuò)張、PCI術(shù)畢前10～15 min，由導(dǎo)管室護(hù)士電話通知心血管內(nèi)科做好接收病人的準(zhǔn)備，病房護(hù)士備好病床單元、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸氧裝置等搶救儀器及急救藥品，為術(shù)后病人提供舒適、安全的救護(hù)及康復(fù)保障。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者現(xiàn)場(chǎng)分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道及完成首份心電圖、肌鈣蛋白T出結(jié)果所需時(shí)間、門球(D-to-B)時(shí)間、人均住院費(fèi)用、住院所需時(shí)間、搶救成功率、院內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件記錄本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)的形式表達(dá)，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的救護(hù)時(shí)間比較 觀察組患者現(xiàn)場(chǎng)分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道及完成首份心電圖、肌鈣蛋白T出結(jié)果時(shí)間、D-to-B時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者救護(hù)時(shí)間對(duì)比 s，min)

表2 兩組患者救護(hù)時(shí)間對(duì)比 s，min)

注：與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n 分診評(píng)估用時(shí)D-to-B靜脈通道建立用時(shí)首份心電圖用時(shí)肌鈣蛋白T出結(jié)果用時(shí)15 115.00±45.00觀察組 75 1.60±1.56 8.20±1.15 7.50±2.12 12.60±2.31 68.00±15.20 t時(shí)間對(duì)照組 75 4.20±0.56 17.90±4.20 15.20±3.21 28.20±4.0.001 13.585 19.291 17.335 28.444 8.569 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜

2.2 兩組患者救治效果指標(biāo)比較 觀察組患者本次住院所需時(shí)間、人均住院費(fèi)用、搶救成功率、院內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者救治效果對(duì)比

3 討論

STEMI具有高發(fā)病率、高危險(xiǎn)性特點(diǎn)，且發(fā)病率逐年增加，隨著國(guó)家胸痛中心的建設(shè)，急診介入治療已成為急性STEMI再灌注治療的最重要方法[6-7]。此類患者一經(jīng)就醫(yī)，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療各環(huán)節(jié)的時(shí)間，才能爭(zhēng)取最佳救治效果[8]。AMI的救治重點(diǎn)在于盡早開通梗塞相關(guān)血管，以恢復(fù)正常血流。早期再灌注治療是AMI救治成功的關(guān)鍵，1 h內(nèi)成功再灌注的患者，病死率為1.6% ，甚至可阻止心肌梗死的發(fā)生，6 h內(nèi)接受再灌注治療的患者其病死率增加到6%，因此，減少時(shí)間延誤是救治AMI的關(guān)鍵[9-10]。報(bào)道[11]顯示AMI患者就診至首次PCI開通梗死血管是影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。影響梗死血管開通的因素有發(fā)病至治療時(shí)間、急診室前處理時(shí)間、確診所需時(shí)間、溶栓前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室處理時(shí)間等[12]。在以往的救治流程中，患者掛號(hào)、候診、繳費(fèi)、辦理入院手續(xù)、醫(yī)生診查、會(huì)診、檢驗(yàn)、做心電圖等一系列繁瑣的環(huán)節(jié)，耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)1～2 h，往往耽誤了最佳的救治時(shí)機(jī)。而我院胸痛中心的建立運(yùn)行并優(yōu)化護(hù)理流程后，加強(qiáng)了多學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的有效溝通與配合，規(guī)范了各診療單元急性胸痛救治的流程，明確規(guī)定在10 min內(nèi)完成首份心電圖、在20 min內(nèi)出肌鈣蛋白T結(jié)果，以及25 min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備(如建立靜脈通道、給抗凝藥、備皮、更衣等)，所有的救護(hù)措施都應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)救治的無縫鏈接，也加強(qiáng)了院前的救護(hù)流程，減少了救治時(shí)間。充分體現(xiàn)了將院前、院內(nèi)各環(huán)節(jié)工作流程的一體化及規(guī)范化，為順利開通患者病變閉塞的冠脈血管贏得有利時(shí)機(jī)。D-to-B時(shí)間是評(píng)估及認(rèn)證胸痛中心救治效率的關(guān)鍵指標(biāo)之一，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)急救能力[13]。

本文結(jié)果顯示，觀察組的現(xiàn)場(chǎng)分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、完成首份心電圖時(shí)間、肌鈣蛋白T出結(jié)果時(shí)間、入門到球囊擴(kuò)張時(shí)間(門球時(shí)間，D-to-B)均顯著縮短，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。胸痛中心建立運(yùn)行及優(yōu)化救護(hù)流程有效縮短了STEMI患者入門到球囊擴(kuò)張時(shí)間，使患者盡可能早地接受PCI，使病變狹窄的冠脈血管在最短的時(shí)間內(nèi)得以擴(kuò)大開通，血流通暢，有利于梗死心肌的重塑，從而提高了搶救成功率，減少心血管不良事件的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，我院胸痛中心尚處于運(yùn)行的初始階段，缺乏經(jīng)驗(yàn)，仍然有許多不足之處，今后仍需不斷努力與改進(jìn)。