基于PDCA循環(huán)護(hù)理管理 在消化內(nèi)鏡清洗消毒中的應(yīng)用效果

周秀梅 蔣柳清 劉麗霞

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，內(nèi)窺鏡是目前臨床上常用的醫(yī)療器械，已廣泛應(yīng)用于臨床內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科等疾病診斷及治療中[1]。消化內(nèi)鏡檢查及手術(shù)中往往會(huì)接觸到患者的血液、體液、分泌物等，檢查后內(nèi)鏡器械多會(huì)沾染分泌物、組織碎屑、血漬等，易滋生大量細(xì)菌及其他致病微生物。內(nèi)鏡器械 材質(zhì)較為特殊、管道較長、結(jié)構(gòu)復(fù)雜且精密度較高，導(dǎo)致其與普通器械比較清洗、消毒、滅菌工作難度較大[2-3]。研究表明，由于監(jiān)管不力、清洗消毒工作者缺乏系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)、清洗質(zhì)量較低等，患者使用內(nèi)鏡后仍有一定概率發(fā)生感染[4]。PDCA循環(huán)管理又稱“戴明循環(huán)管理法”，包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、確認(rèn)（Check）、處置（Action）4個(gè)環(huán)節(jié)[5]。臨床及護(hù)理管理，可根據(jù)目標(biāo)設(shè)計(jì)工作計(jì)劃，然后根據(jù)擬定目標(biāo)及規(guī)則去執(zhí)行、檢查和總結(jié)，通過PDCA循環(huán)管理可不斷提高工作質(zhì)量及效率[6]。本研究就PDCA循環(huán)護(hù)理管理在消化內(nèi)鏡清洗消毒中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于廣州市白云區(qū)婦幼保健院消化內(nèi)科接受內(nèi)鏡診治的患者600例作為研究對(duì)象，將2017年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理管理前收治的300例患者作為對(duì)照組，2018年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理管理后收治的300例患者作為觀察組。對(duì)照組患者中，男97例，女203例，年齡18～69歲，上消化道內(nèi)鏡檢查或治療180例，下消化道檢查或治療120例。觀察組患者中，男102例，女198例，年齡18～69歲，上消化道內(nèi)鏡檢查或治療185例，下消化道檢查或治療115例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。護(hù)理人員入組標(biāo)準(zhǔn)：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)≥3年；年齡23～49歲，平均（28.31±3.83）歲；男2名，女12名；學(xué)歷：大專8名，本科4名，本科以上2名。

1.2 治療方法

對(duì)照組使用內(nèi)鏡實(shí)施常規(guī)清洗消毒處理。1）預(yù)處理：將使用后的內(nèi)鏡表面進(jìn)行簡單擦洗及清潔；2）酶洗：將內(nèi)鏡浸泡入含酶清洗液中，反復(fù)擦拭鏡身并刷洗管道，再將多酶清洗液注入管腔內(nèi)，靜置10 min后進(jìn)行清洗；3）漂洗：在流動(dòng)水下對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行沖洗，并應(yīng)用動(dòng)力泵進(jìn)行漂洗，洗凈后使用紗布吸凈外壁水漬后行初步干燥；4）消毒：應(yīng)用戊二醇溶液對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒處理。清洗消毒后要求內(nèi)鏡表面潔凈無水漬水垢、無殘留物質(zhì)，關(guān)節(jié)處及齒槽處無黑色斑點(diǎn)、無銹跡。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理管理，優(yōu)化清洗消毒流程。1）計(jì)劃環(huán)節(jié)：成立以醫(yī)院院感科及消化內(nèi)科護(hù)士長為組長的管理組，參與護(hù)理人員為PDCA循環(huán)護(hù)理管理成員，組長定期對(duì)組員進(jìn)行內(nèi)鏡器材的認(rèn)識(shí)及分類、回收清點(diǎn)、人工清洗、洗滌酶的使用、包裝方法等培訓(xùn)。小組共同制訂協(xié)調(diào)與監(jiān)督制度、質(zhì)控管理制度，明確護(hù)理操作流程。2）執(zhí)行環(huán)節(jié)：分析常規(guī)清洗消毒方法不足并加以改進(jìn)。①床旁清洗：將使用后的內(nèi)鏡應(yīng)用含酶洗液濕巾進(jìn)行擦拭，并反復(fù)注水沖洗，再將內(nèi)鏡前端放入含酶清洗液的容器中浸泡后送至清洗室；②測漏：將吸引帽、注氣注水帽和火檢帽取下放入水中，向各個(gè)方向彎曲內(nèi)鏡先端，并觀察其插入部、鏈接部等有無氣泡，若發(fā)現(xiàn)測漏則立即送檢；③酶洗：應(yīng)用自動(dòng)灌流系統(tǒng)將去生物膜的酶液清洗液注入管腔內(nèi)部后靜置5 min后進(jìn)行清洗，再將內(nèi)鏡全部浸泡至清洗液中，10 min后刷洗管壁，并行超聲清洗；④漂洗：將內(nèi)鏡連接好后利用動(dòng)力泵進(jìn)行充分漂洗，并應(yīng)用壓力氣槍將管腔內(nèi)部吹干，并使用紗布將內(nèi)鏡表面擦干；⑤消毒：將內(nèi)鏡浸泡至20 g/L的過氧乙酸消毒液中，并應(yīng)用自動(dòng)灌流系統(tǒng)將其注入管腔內(nèi)，靜置10 min后應(yīng)用萬金醫(yī)用器械消毒液進(jìn)行消毒，然后采用75%乙醇消毒液進(jìn)行擦拭。3）查核環(huán)節(jié)：由感染科和消化內(nèi)科選派工作經(jīng)驗(yàn)＞5年的護(hù)理人員對(duì)包裝前的內(nèi)鏡進(jìn)行監(jiān)控，不合格則重新清洗，并對(duì)其數(shù)量及功能進(jìn)行核對(duì)，最后記錄清洗消毒結(jié)果。4）處理環(huán)節(jié)：小組每月召開護(hù)理質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，總結(jié)分析護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)，制訂修改措施，以便下次循壞管理開展。規(guī)范并強(qiáng)化清洗合格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染制度與改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1）內(nèi)鏡清洗及消毒執(zhí)行情況：參考文獻(xiàn)[7]并根據(jù)本院自身情況設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，主要包括使用內(nèi)鏡后正確進(jìn)行床旁清洗，使用后的內(nèi)鏡取下時(shí)正確進(jìn)行避污措施，能正確做到螺旋、錯(cuò)位刷洗等9個(gè)條目，并采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分：非常滿意= 5分，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，最后取每項(xiàng)得分的平均值進(jìn)行比較。2）內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量：評(píng)估內(nèi)容包括清洗操作是否規(guī)范、消毒防護(hù)措施是否落實(shí)、清洗消毒記錄是否完整、生物學(xué)檢測結(jié)果是否合格4個(gè)維度。3）護(hù)理不良事件發(fā)生情況及感染率：記錄兩組嗆咳、躁動(dòng)、器械損傷及中途終止等不良事件發(fā)生情況，并比較兩組內(nèi)鏡感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)護(hù)理管理實(shí)施前后內(nèi)鏡清洗及消毒執(zhí)行情況比較

實(shí)施后使用內(nèi)鏡后正確進(jìn)行床側(cè)清洗，能正確做到螺旋、錯(cuò)位刷洗，洗液、清洗刷做到一鏡一換等9個(gè)條目的執(zhí)行情況均明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量比較

觀察組內(nèi)鏡清洗操作規(guī)范、消毒防護(hù)措施落實(shí)、清洗消毒記錄完整及生物學(xué)檢測結(jié)果合格情況均明 顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況及感染率比較

觀察組患者嗆咳、躁動(dòng)及其他不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者接受內(nèi)鏡檢查或治療后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，因內(nèi)鏡引起的醫(yī)源性感染事件不能完全避免。相關(guān)研究表明，體液是梅毒、乙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染的重要傳播途徑之一，因此若消化內(nèi)鏡清洗消毒不徹底，則易引起感染，影響患者生命質(zhì)量[8-9]。還有學(xué)者指出，由于消化內(nèi)鏡材質(zhì)較為特殊，對(duì)高溫及高壓的環(huán)境耐受性較差，在一定程度上增加了清洗及消毒難度[10]。因此，臨床需在傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡清洗消毒流程基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，以提升內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。

表1 PDCA循環(huán)護(hù)理管理實(shí)施前后內(nèi)鏡清洗及消毒執(zhí)行情況比較(分

表1 PDCA循環(huán)護(hù)理管理實(shí)施前后內(nèi)鏡清洗及消毒執(zhí)行情況比較(分

條目 實(shí)施前 實(shí)施后 t值 P值 使用內(nèi)鏡后正確進(jìn)行床側(cè)清洗 3.72±0.53 4.28±0.78 2.222 0.035 能正確做到螺旋、錯(cuò)位刷洗 3.45±1.02 4.23±0.82 2.230 0.035 洗液、清洗刷做到一鏡一換 4.05±0.27 4.29±0.33 2.106 0.045 使用后的內(nèi)鏡取下時(shí)正確進(jìn)行避污措施 3.28±0.86 4.25±0.97 2.800 0.010 內(nèi)鏡測漏后行清洗消毒 3.57±0.95 4.24±0.69 2.135 0.042 上消化道與下消化道的設(shè)備分開放置 4.07±0.12 4.36±0.43 2.431 0.045 普通患者與特殊感染患者的設(shè)備分開放置 4.23±0.15 4.75±0.21 7.539 0.000 設(shè)備儲(chǔ)存環(huán)境做到每天消毒 3.77±0.72 4.32±0.53 2.302 0.030 每3個(gè)月對(duì)消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)檢測 4.21±0.25 4.47±0.39 2.100 0.046

表2 兩組內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量比較[例(%)]

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況及感染率比較[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理人員使用內(nèi)鏡后正確進(jìn)行床側(cè)清洗，能正確做到螺旋、錯(cuò)位刷洗，洗液、清洗刷做到一鏡一換等9個(gè)條目的執(zhí)行情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明應(yīng)用基于PDCA循環(huán)護(hù)理管理能有效改善護(hù)理人員消化內(nèi)鏡清洗及消毒執(zhí)行情況。這是由于觀察組通過建立PDCA循環(huán)護(hù)理管理小組，組織護(hù)理人員系統(tǒng)高效地學(xué)習(xí)內(nèi)鏡器械知識(shí)、清洗及分類回收方法，同時(shí)有專員對(duì)護(hù)理人員的清洗消毒工作進(jìn)行監(jiān)測，在一定程度上起到督促作用，因此觀察組護(hù)理人員執(zhí)行情況較好。黃茜等[11]在內(nèi)鏡清洗消毒培訓(xùn)中應(yīng)用三位一體可視化教學(xué)模式，結(jié)果顯示三位一體教學(xué)組的清洗消毒步驟依從性評(píng)分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果表明，觀察組內(nèi)鏡清洗操作規(guī)范、消毒防護(hù)措施落實(shí)、清洗消毒記錄完整及生物學(xué)檢測結(jié)果合格情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明應(yīng)用基于PDCA循環(huán)護(hù)理管理能有效提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。這可能與觀察組護(hù)理人員能在傳統(tǒng)內(nèi)鏡清洗消毒流程基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，對(duì)不足之處加以改進(jìn)有關(guān)。觀察組護(hù)理人員在預(yù)處理部分使用含酶濕巾進(jìn)行簡單清潔，并將其前端放入含酶清洗液中再送至內(nèi)鏡清洗室，可達(dá)到正確的床旁清洗和有效避污；在酶洗部分，本研究通過充分浸泡，酶液清洗液能有效溶解內(nèi)鏡各部位細(xì)菌及病毒，之后應(yīng)用動(dòng)力泵進(jìn)行漂洗，達(dá)到手工與機(jī)洗合用之效，且采用壓力氣槍能有效將管腔內(nèi)部進(jìn)行充分干燥，減少濕潤環(huán)境下細(xì)菌滋生；此外，本研究在傳統(tǒng)消毒部分完成后再一次應(yīng)用75%乙醇消毒液進(jìn)行擦拭可提高滅菌效果。楊建娣等[12]對(duì)軟式內(nèi)鏡消毒的研究也表明，應(yīng)用FOCUS-PDCA模式可規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒流程，持續(xù)提高內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組患者嗆咳、躁動(dòng)及其他不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，雖不能認(rèn)為所有不良事件都與內(nèi)鏡消毒有關(guān)，但也提示應(yīng)用基于PDCA循環(huán)護(hù)理管理可降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。究其原因，是由于PDCA循環(huán)護(hù)理管理規(guī)范了清洗消毒流程，不但提高了護(hù)理人員的執(zhí)行情況及清洗消毒質(zhì)量，也提高了工作責(zé)任心。這與張婷婷等[13]應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理管理可降低上道超聲內(nèi)鏡術(shù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率的研究結(jié)果相似。此外，本研究中兩組患者的感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因感染涉及因素較多，仍需進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，在內(nèi)鏡清洗消毒流程中應(yīng)用基于PDCA循環(huán)護(hù)理管理，能有效改善護(hù)理人員對(duì)清洗消毒的執(zhí)行情況，提高清洗消毒質(zhì)量，降低患者不良事件發(fā)生率。但本研究為單中心小樣本量研究，易存在統(tǒng)計(jì)偏倚，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)行深入研究。