“一站式”方案治療急性下肢深靜脈血栓的初步研究

肖亦明 林繼平 莫燦均 曾漢強(qiáng) 范惠雙

靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床上常見(jiàn)疾病，近年其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在美國(guó)[1]，DVT的發(fā)病率為200～500 萬(wàn) 例/年，其 中40%并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而中遠(yuǎn)期的并發(fā)癥如靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）發(fā)病率為40%[2]，嚴(yán)重危害人們的健康，也增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

DVT 的治療目標(biāo)是盡量清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的血流通暢，保護(hù)瓣膜及其功能，預(yù)防PE，減少PTS 的發(fā)生，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，提高病人的生活質(zhì)量。常規(guī)DVT 介入治療圍手術(shù)期長(zhǎng)，介入次數(shù)多，患者至少需要接受三次介入治療：第一次手術(shù)為下腔靜脈濾器植入術(shù)、 術(shù)中溶栓和/或取栓，其后返病房導(dǎo)管接觸性溶栓；第二次為取栓，必要時(shí)球囊擴(kuò)張和/或支架植入術(shù)，其后繼續(xù)返病房溶栓，第三次為下腔靜脈濾器取出。2009年我科收治1例混合型DVT 患者，因患者髂股靜脈流入道較差及溶栓效果差，先后5 次取栓及溶栓，介入治療次數(shù)達(dá)7 次，最后雖然取得良好療效，但介入治療周期長(zhǎng)達(dá)21 d。本研究在結(jié)合使用Angiojet 血栓抽吸系統(tǒng)治療深靜脈血栓經(jīng)驗(yàn)，在足量抗凝的基礎(chǔ)上，提出“一站式”血栓解決的手術(shù)方案，即經(jīng)健側(cè)股靜脈植入先健Aegisy 腔靜脈濾器（不釋放手柄）后，經(jīng)患側(cè)腘靜脈（或脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈）順血流入路以Angiojet 血栓抽吸系統(tǒng)溶栓、充分取栓，從而顯示髂靜脈狹窄等病變，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張、必要時(shí)支架植入術(shù)，髂股靜脈完全清除后取出濾器，一次介入解決急性DVT 相關(guān)問(wèn)題，共治療32 例急性深靜脈血栓患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

32 例DVT 患者，男20 例，女12 例，其中右下肢深靜脈血栓形成4 例，左下肢深靜脈血栓形成28 例。年齡23～68 歲，中位數(shù)年齡為42 歲，起病時(shí)間于1～7 d，平均4 d。32 位患者均出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，以小腿部疼痛、壓痛及腫脹明顯，抬高患肢可好轉(zhuǎn)，Homans 征和Neuhofs 征均為陽(yáng)性。4 例患者出現(xiàn)劇烈的缺血性疼痛，患肢全肢腫脹而充血、發(fā)冷、發(fā)紺，小腿及足部見(jiàn)水皰，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，即形成股白腫。32 例DVT 患者門診下肢血管彩色多普勒超聲檢查診斷為混合型DVT，并經(jīng)術(shù)中下肢深靜脈造影確診，入院后32例患者均進(jìn)行雙髂靜脈及下腔靜脈CTV 檢查，其中28 例診斷Cockett 綜合征（圖1、2），結(jié)合術(shù)中造影明確。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～80 歲；（2）起病在7 d 以內(nèi)；（3）確診為中央型或混合型下肢DVT，并且為全閉塞病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并抗凝禁忌的疾病者；（2）出院后不能遵醫(yī)囑抗凝者；（3）失訪的患者；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）雙下腔靜脈等特殊病例。

2.介入方法

32 例患者入院后，完成常規(guī)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)關(guān)注腎功能、凝血功能，術(shù)前進(jìn)行有效的抗凝治療，必要時(shí)經(jīng)患側(cè)下肢足背靜脈給予溶栓治療?；颊呔邮堋耙徽臼健苯槿胫委煟卜秩齻€(gè)步驟：（1）經(jīng)健側(cè)股總靜脈入路行下腔靜脈濾器置入術(shù)[選擇先健Aegisy 腔靜脈濾器，置入后不釋放手柄（圖3），術(shù)后經(jīng)輸送鞘回收濾器]；（2）經(jīng)患肢膝下深靜脈 （脛前后或腓靜脈） 或腘靜脈入路，以Angiojet 對(duì)患肢深靜脈血栓進(jìn)行機(jī)械噴灑尿激酶溶栓術(shù)、血栓清除術(shù)（圖4、5），對(duì)合并Cockett 綜合征（28 例），行髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)（圖6~8），并再次用Angiojet 清除患肢深靜脈殘留，明確髂靜脈、股靜脈、腘靜脈血流通暢，置入溶栓導(dǎo)管；（3）經(jīng)濾器輸送鞘回收濾器。

下腔靜脈濾器置入術(shù)：32 例患者以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，行下腔靜脈造影，測(cè)量其寬度，再行左右腎靜脈造影確認(rèn)腎靜脈開(kāi)口位置，確定腎靜脈通暢；根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇先健Aesigy 腔靜脈濾器和釋放系統(tǒng)，置入濾器輸送鞘，于右腎靜脈開(kāi)口以下5～10 mm 釋放下腔靜脈濾器，正側(cè)位觀察濾器釋放效果及位置，經(jīng)輸送鞘行下腔靜脈造影，固定輸送鞘，但不解脫濾器輸送器。

Angiojet 藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)[7]：全部病例選擇患側(cè)腘靜脈（或者脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈）順血流方向穿刺，患者常規(guī)取仰臥位，在踝關(guān)節(jié)上10 cm、膝關(guān)節(jié)以上、下10 cm 處用止血帶扎緊淺靜脈，經(jīng)足背靜脈行下肢深靜脈造影，確定穿刺靶血管。局麻后穿刺成功，置入6F 血管鞘，以黑泥鰍導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管配合通過(guò)血栓段深靜脈，進(jìn)入無(wú)血栓下腔靜脈，交換0.035 英寸的加硬導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲，經(jīng)血管鞘行靜脈肝素化，再送入120 cm 的Solent Omni 導(dǎo)管，先噴灑溶栓藥物，經(jīng)遠(yuǎn)心端向近心端逐漸噴灑溶栓藥物，噴灑范圍覆蓋血栓全程。藥物選擇尿激酶（用量為25～50 萬(wàn)單位）溶于50～100 ml 生理鹽水，在噴灑結(jié)束后，等待時(shí)間15～30 min。配置肝素鹽水：500 ml 生理鹽水加入2500 U 肝素，以Angiojet 順血流方向進(jìn)行抽吸，速度1～2 mm/s，全閉塞的血栓病變中抽吸時(shí)間不超過(guò)480 s；在有血流的血栓病變中抽吸時(shí)間不超過(guò)240 s。

導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)：經(jīng)溶栓及血栓抽吸后，對(duì)殘余的血栓，經(jīng)同側(cè)入路置入溶栓導(dǎo)管，固定血管鞘及溶栓導(dǎo)管，返病房后繼續(xù)溶栓治療。

PTA 及支架置入術(shù)： 合并Cockett 綜合征28例，經(jīng)Angiojet 導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓清除術(shù)后，造影提示髂股靜脈殘留重度狹窄或閉塞，可先行球囊血管成形術(shù)，再次造影仍有殘留管腔重度狹窄或閉塞，行支架置入術(shù)。

藥物治療：（1）溶栓治療：經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶，60～100 萬(wàn)單位/d，共3～5 d；（2）抗凝治療: 所有患者入院后抗凝治療，皮下注射低分子肝素0.1 ml/10 kg/次，1 天兩次，同時(shí)加用華法林3～9 mg/d（或圍手術(shù)期結(jié)束后予利伐沙班20 mg維持治療），用華法林抗凝治療2年。

3.溶栓療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]

（1）血栓完全消失（痊愈）：無(wú)癥狀，下肢造影深靜脈壁光滑無(wú)血栓；（2）部分消失（顯效）：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影部分通暢，仍有血栓停留；（3）無(wú)效：癥狀及下肢造影均無(wú)改善。

4.Villalta's 評(píng)分

術(shù)后3、6、12 個(gè)月患者門診隨訪完成Villalta's評(píng)分[4]，以評(píng)估患肢PTS 發(fā)生率及嚴(yán)重度。Villalta's評(píng)分法包括5 項(xiàng)癥狀（疼痛、肌肉痙攣、沉重感、感覺(jué)異常和皮膚瘙癢）和6 項(xiàng)體征（脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮膚發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張和腓腸肌壓痛），上述各單項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)計(jì)為0 分、輕度計(jì)為1 分、中度計(jì)為2 分、重度計(jì)為3 分。將以上11項(xiàng)的評(píng)分相加總和為總評(píng)分。PTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：病程≥3 個(gè)月，總評(píng)分≥5 分或出現(xiàn)潰瘍者，診斷為PTS。PTS 的嚴(yán)重程度：總評(píng)分5～9 分（輕度）、10～14 分（中度）、≥15 分（重度），若合并潰瘍者，無(wú)論總評(píng)分是否≥15 分，均為重度PTS。

5.隨訪

患者出院后，每個(gè)月均復(fù)查凝血功能指標(biāo)及D-二聚體，3、6、12 及24 個(gè)月復(fù)查雙下肢及腹部大血管彩色超聲檢查。

結(jié) 果

1.下腔靜脈濾器的置入及取出

置入濾器：32 例患者均置入臨時(shí)下腔靜脈濾器，全部置入到位后不解脫輸送桿，透視示濾器無(wú)傾斜及擴(kuò)張不良，釋放后造影示下腔靜脈血流通暢，管腔正常。

取出濾器：32 例急性深靜脈血栓形成患者取栓后下肢深靜脈血流通暢，腘靜脈至下腔靜脈未見(jiàn)大塊血栓殘留，濾器內(nèi)未見(jiàn)血栓殘留，故術(shù)中經(jīng)濾器輸送鞘直接回收濾器。

術(shù)后濾器內(nèi)血栓殘留：32 例患者取栓后造影濾器內(nèi)均未見(jiàn)充盈缺損，其中12 個(gè)濾器發(fā)現(xiàn)少量血栓。

2.取栓、溶栓的療效及并發(fā)癥

在取栓及溶栓3 d 后腫脹基本消失，術(shù)后3 d復(fù)查下肢靜脈造影，32 例患者患肢深靜脈血流通暢，29 例患肢深靜脈血栓完全消失，3 例患肢深靜脈見(jiàn)少量附壁血栓，術(shù)后療效：痊愈29 例，顯效3例，無(wú)效0 例，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞癥狀（圖9）及嚴(yán)重出血現(xiàn)象。

3.隨訪情況

32 例患者均在隨訪中，隨訪時(shí)間3～23 個(gè)月，其中隨訪3~6 個(gè)月者9 例，6~12 個(gè)月者20 例，超過(guò)12 個(gè)月者3 例，均無(wú)PTS 發(fā)生。隨訪結(jié)果：（1）晨起時(shí)32 例均無(wú)患肢腫脹、 乏力等癥狀；（2）32 例彩超復(fù)查，患肢深靜脈結(jié)果與出院時(shí)彩超表現(xiàn)類似，髂股靜脈或支架段靜脈通暢，未見(jiàn)新血栓形成。

討 論

DVT 是臨床上常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)DVT 的發(fā)病率逐年上升，其中約40%并發(fā)PE，致死性PE 是住院病人非正常死亡的主要病因。傳統(tǒng)的DVT 治療如抗凝治療、 局部溶栓等雖然短期有一定治療效果，能使患肢消腫，但中遠(yuǎn)期療效令人沮喪，即使患者規(guī)范接受抗凝治療，仍有40%～60% DVT患者出現(xiàn)PTS。

近10 余年來(lái)，血管腔內(nèi)治療技術(shù)在DVT 的應(yīng)用發(fā)展迅速，DVT 腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、耐受性佳等優(yōu)勢(shì)逐漸突顯。

1.關(guān)于下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證的問(wèn)題

下腔靜脈濾器置入術(shù)應(yīng)用于臨床已有30 余年，但一直爭(zhēng)議不斷，各個(gè)學(xué)科的指南及專家共識(shí)關(guān)于下腔靜脈濾器置入術(shù)的適應(yīng)證均有不同[5-7]。學(xué)科之間的爭(zhēng)議點(diǎn)主要有兩個(gè)：（1）介入治療過(guò)程中該不該置入下腔靜脈濾器；（2）下腔靜脈濾器置入的危害。

急性DVT 進(jìn)行機(jī)械取栓是否應(yīng)該置入保護(hù)性濾器，介入放射學(xué)的專家共識(shí)[5]主張取栓時(shí)先行下腔靜脈濾器置入術(shù)，以避免介入治療過(guò)程中出現(xiàn)致死型PE；而血管外科的專家共識(shí)的意見(jiàn)明顯不同，只是在下腔靜脈、髂股靜脈漂浮性血栓的情況下取栓手術(shù)前可考慮術(shù)前放置臨時(shí)或可回收型下腔靜脈濾器。Konstantinides 等[8]研究顯示，機(jī)械取栓術(shù)治療DVT 發(fā)生PE 的概率為17%，行下腔靜脈濾器植入術(shù)可使肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率明顯下降，能更好保障病人安全。本組32 急性DVT 的病例中，全部病人均在取栓前置入下腔靜脈濾器，患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的相關(guān)癥狀，在取出所有32 個(gè)濾器中，12 個(gè)可見(jiàn)少量血栓殘留，按照濾器截留的血栓量可能不足以引起癥狀性PE，這是否提示下腔靜脈濾器置入的證據(jù)不足？ 本研究術(shù)中予Angiojet 系統(tǒng)噴灑尿激酶溶栓治療，也可能使濾器內(nèi)的血栓溶解，從而減少取出濾器內(nèi)的血栓量，但筆者在臨床中取栓后也常發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)大量血栓截留，而病人均未在術(shù)中術(shù)后發(fā)生癥狀性PE，可見(jiàn)取栓過(guò)程中濾器的保護(hù)非常重要。

圖1 術(shù)前軸位CT 增強(qiáng)示左髂靜脈受壓變窄 圖2 冠狀位示左髂靜脈受壓段變寬（Cockett 綜合征Ⅰ型） 圖3 示行下腔靜脈濾器置入術(shù)，不釋放手柄 圖5、6 術(shù)中行左下肢深靜脈造影示左腘靜脈至左髂總靜脈內(nèi)被血栓充盈 圖7 示行左髂總靜脈狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)，其后行支架植入 圖8、9 示術(shù)后左下肢深靜脈復(fù)通，靜脈壁光滑，左髂外靜脈受壓變窄（Cockett 綜合征Ⅳ型），未見(jiàn)血栓 圖10 取出濾器后行肺動(dòng)脈造影示未見(jiàn)異常

另一爭(zhēng)議點(diǎn)濾器置入可能對(duì)患者產(chǎn)生的危害，濾器置入對(duì)患者的保護(hù)是顯而易見(jiàn)的，但濾器置入均存在倒鉤等，均可能對(duì)下腔靜脈存在損傷，尤其是長(zhǎng)時(shí)間置入后濾器內(nèi)膜化，回收時(shí)內(nèi)膜損裂，嚴(yán)重可引起下腔靜脈破裂；部分患者因?yàn)V器置入不當(dāng)或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致無(wú)法取出濾器；這些是部分臨床醫(yī)生極力反對(duì)下腔靜脈濾器置入的原因，本研究所使用先健濾器，濾器釋放后不解脫手柄，可經(jīng)輸送鞘輕松回收濾器，不存在濾器回收困難或不能回收問(wèn)題，故不易對(duì)血管損傷，因?yàn)V器同期回收，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響?！耙徽臼健狈桨笇V器置入對(duì)患者的影響降至極低，同時(shí)減少濾器取出所產(chǎn)生的費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而在術(shù)中、 術(shù)后均無(wú)患者發(fā)生癥狀性PE，故該方案在DVT 治療過(guò)程中的應(yīng)用是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的。

2.機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)治療DVT 的有效手段

本研究采用Angiojet 系統(tǒng)取栓及溶栓，通過(guò)高速噴灑溶栓藥物、粉碎及軟化血栓的作用，提高取栓效率，再經(jīng)導(dǎo)管高速噴射肝素鹽水，粉碎血栓同時(shí)于導(dǎo)管頭端內(nèi)部產(chǎn)生負(fù)壓，經(jīng)導(dǎo)管的流入孔將血栓吸入，在導(dǎo)管內(nèi)部將血栓擊碎，而達(dá)到清除血栓目的。本組資料32 例下肢急性深靜脈血栓患者術(shù)中完全取出新鮮血栓，患肢深靜脈血流恢復(fù)通暢，并同期取出濾器，術(shù)中患者主觀癥狀（下肢脹痛）明顯緩解，術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)患肢腫脹明顯消退，提示Angiojet 藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)對(duì)急性深靜脈血栓形成療效顯著。與CDT 相比，機(jī)械血栓清除術(shù)減少血栓負(fù)荷量，能明顯降低溶栓藥物的使用量，降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，32 例患者術(shù)后隨訪3～23 個(gè)月后，均未發(fā)生PTS，提示機(jī)械血栓清除術(shù)治療DVT 的遠(yuǎn)期療效顯著；Gagne 等[9]多中心研究也取得相同的結(jié)果，機(jī)械血栓清除術(shù)治療效果優(yōu)于CDT，深靜脈通暢率更高、PTS 發(fā)生率更低，出血等并發(fā)癥也更低。

3.機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

本研究使用AngioJet 血栓清除系統(tǒng)，32 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，術(shù)后1～2 d尿液恢復(fù)正常。因此，術(shù)前腎功能評(píng)估，及術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能非常重要，本組所有患者均在術(shù)前水化，術(shù)中稀釋對(duì)比劑并減少對(duì)比劑的用量，術(shù)后堿化尿液，術(shù)前后腎功能對(duì)比，并未發(fā)現(xiàn)明顯改變。因此，做好術(shù)前評(píng)估及預(yù)防措施，Angiojet 藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)后對(duì)腎功能損害較少。此外，本組資料32 例患者均為髂股靜脈全閉塞病變，Angiojet 噴灑尿激酶后等待15～30 min，可采取其它方式碎栓，如球囊擴(kuò)張、豬尾巴導(dǎo)管碎栓，提高取栓效率，減少取Angiojet 取栓時(shí)間，減少血紅蛋白的產(chǎn)生，減輕對(duì)腎功能的損害。深靜脈血流復(fù)通后以Angiojet 取栓術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，本組資料有25 例患者術(shù)中現(xiàn)胸悶、 心悸等癥狀，心率減慢，血壓急劇升高，部分患者血壓由正常范圍升高超過(guò)200 mmHg，胸悶癥狀明顯，而往往在患者髂股靜脈血流復(fù)通時(shí)再使用采取Angiojet 取栓術(shù)時(shí)容易誘發(fā)上述癥狀及體征，因而工作流程也較為重要，對(duì)合并Cockett 綜合征患者，髂靜脈狹窄或閉塞段的球囊擴(kuò)張和支架植入可選擇在Angiojet 取栓結(jié)束后進(jìn)行，能明顯減少取栓術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，同時(shí)也減少血紅蛋白進(jìn)入體循環(huán)，減少血紅蛋白尿的產(chǎn)生。

4.“一站式”方案存在的爭(zhēng)議

一站式方案治療DVT 是一種新的嘗試，仍存在有爭(zhēng)議的地方：（1）一期進(jìn)行髂靜脈支架置入是否合適？ 是否存在過(guò)度支架使用？ 文獻(xiàn)報(bào)道，混合型下肢靜脈血栓形成往往合并Cockett 綜合征，而治療Cockett 綜合征也是DVT 治療的關(guān)鍵，Angiojet 藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)能有效清除髂股靜脈血栓，顯示髂靜脈狹窄病變，同時(shí)支架植入前常規(guī)進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，能清晰顯示髂靜脈受壓部位，有效指導(dǎo)一期支架置入。（2）能否術(shù)后取出下腔靜脈濾器？ 筆者認(rèn)為，Angiojet 藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)結(jié)合髂股靜脈支架置入，能有效恢復(fù)患側(cè)深靜脈血流，本組病例29 例完全清除髂股腘靜脈的新鮮血栓，3 例見(jiàn)少量附壁血栓形成，患者在充分抗凝治療的情況下，血栓復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較小，而膝下深靜脈血栓形成引起嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞可能性已非常低，濾器的保護(hù)功能基本結(jié)束，故一期取出濾器是可行的，同時(shí)因?yàn)V器未解脫，經(jīng)輸送鞘回收濾器簡(jiǎn)單，明顯降低回收難度及二期回收所產(chǎn)生的費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，“一站式”方案高效地使用Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)，對(duì)急性DVT 療效顯著，能減少血栓負(fù)荷量，結(jié)合其他腔內(nèi)技術(shù)，治療深靜脈血栓形成療效顯著。