非哺乳期乳腺炎（腫塊型）的MRI 影像特征

馬風(fēng)榮 周廣金 袁慧書

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一種非細(xì)菌性慢性炎性病變，包括漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、淋巴細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管周圍乳腺炎等[1]。其好發(fā)于非哺乳期非妊娠期青中年女性。該病發(fā)病機(jī)制不明，病人就診時(shí)多處于慢性期,通常無紅、腫、熱、痛等急性炎癥改變，臨床癥狀不典型，極易誤診為乳腺癌[2]。目前手術(shù)為治療非哺乳期乳腺炎的最佳手段[3]，手術(shù)切除范圍過小，病變易復(fù)發(fā)，切除范圍過大，會影響乳腺的外形美觀，給病人帶來心理負(fù)擔(dān)。該病早期的正確診斷可明顯改善預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。本研究通過分析病變的形態(tài)特點(diǎn)、病變范圍、信號特點(diǎn)、DWI-ADC 值及動態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，進(jìn)一步提高其影像診斷符合率。

資料與方法

1.患者一般資料

收集本院2015年6月～2018年6月年間經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)證實(shí)的38 例非哺乳期乳腺炎患者。均為女性，年齡19～62 歲，中位年齡38 歲。均為單側(cè)乳腺發(fā)病，其中漿細(xì)胞性乳腺炎26 例，肉芽腫性乳腺炎4 例，導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管周圍炎2 例，乳腺膿腫5 例，淋巴細(xì)胞性乳腺炎1 例。所有患者均以乳腺腫塊就診，有完整的MRI 平掃及增強(qiáng)檢查資料。在影像學(xué)檢查之前患者未經(jīng)手術(shù)、激素治療、放射治療等。

2.儀器與檢查方法

使用Siemens 3.0 T Magetom Skyra 超導(dǎo)型MRI，使用4 通道乳腺專用表面線圈，患者采用俯臥位，足先進(jìn)，雙乳自然懸垂于線圈中，手臂放在身體兩側(cè)，從腋窩掃描至雙乳房下緣。檢查時(shí)間為月經(jīng)周期第2 或第3 周。常規(guī)三平面定位后，行橫軸位T1WI、壓脂T2WI 平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描。（1）常規(guī)平掃：SE-T1WI （TR 6 ms,TE 2.46 ms,層厚1.6 mm）、橫軸位脂肪抑制FSE-T2WI（TR 4000 ms，TE 54 ms，矩陣340×340）。（2）動態(tài)增強(qiáng)：橫軸位脂肪抑制T1WI（TR 4.66 ms，TE 1.65 ms，矩陣400×400，層厚1.6 mm）。動態(tài)增強(qiáng)不間斷重復(fù)掃描6 次，第1 次為預(yù)掃描，每次掃描時(shí)間120 s，第1 次掃描結(jié)束同時(shí)經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA（0.2 ml/kg），注射流率為2 ml/s。（3）擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：和T2WI 序列均是橫軸位且定位一致，TR 5600 ms，TE 70 ms，并行采集因子2，b 值取0、800 s/mm2，視野340 mm×340 mm，層厚4 mm，間隔1 mm。

3.圖像處理及分析

采用雙盲法，磁共振圖像由一名副主任醫(yī)師及一名主治醫(yī)師對每一個(gè)患者資料進(jìn)行分析并診斷。如有分歧，由上級醫(yī)生判定，以會診意見為準(zhǔn)。依據(jù)2013年第五版美國放射學(xué)會乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)MRI 標(biāo)準(zhǔn)[4],分別對病變進(jìn)行分析及測量，評價(jià)病變的形態(tài)、范圍、信號強(qiáng)度、動態(tài)增強(qiáng)時(shí)間信號曲線（TIC）、DWI-ADC 值的測量、病變強(qiáng)化特點(diǎn)、病變累及乳暈、毛刺征等。

所有測量在后處理工作站完成。（1）選擇第一時(shí)相強(qiáng)化最顯著區(qū)域，避開肉眼可見的出血、壞死區(qū)，繪制TIC 曲線（3 型）。（2）選取DWI 高信號且對應(yīng)顯著強(qiáng)化的部分畫ROI，為避免部分容積效應(yīng)，多點(diǎn)測量后取最小ADC 值。

結(jié) 果

1.病變形態(tài)、毛刺征、范圍及分布特點(diǎn)（表1）

38 例NPM 臨床均以觸診到腫塊就診，MRI 表現(xiàn)為規(guī)則形7 例（18.4%），不規(guī)則形31 例（81.6%）。MRI 上顯示毛刺征11 例（28.9%）。累及范圍小于等于1 個(gè)象限5 例（13.2%）、大于1 個(gè)象限且小于等于2 個(gè)象限24 例（63.2%）、大于2 個(gè)象限9 例（23.7%）。

2.信號強(qiáng)度、累及乳暈及強(qiáng)化特點(diǎn)

與周圍正常腺體信號相比較，T1WI 上呈等或低信號35 例（92.1%）、病變內(nèi)夾雜高信號3 例（7.9%）； 壓 脂T2WI 上 呈 等 或 稍 高 信 號26 例（68.4%）、呈高信號12 例（31.6%）。累及乳暈17 例（44.7%）、病變呈均勻強(qiáng)化者2 例（5.3%）、不均勻強(qiáng)化26 例（68.4%）、環(huán)形強(qiáng)化5 例（13.2%）、不均勻及蜂窩狀強(qiáng)化5 例（13.2%）。

3.ADC值及TIC曲線

6 例病變在DWI 上不能清晰顯示，無法準(zhǔn)確測量ADC 值，本研究測量32 例病變的ADC 值，范圍為（0.49～2.21）×10-3mm2/s，平均ADC 值為（1.17±0.35）×10-3mm2/s。10 例伴有膿腫形成的病變再次測量病變囊性部分ADC 值，范圍為（1.01～1.49）×10-3mm2/s，平均ADC 值為（1.24±0.21）×10-3mm2/s。TIC 曲線中Ⅰ型5 例（5/38，13.2%）、Ⅱ型26 例（26/38，68.4%）、Ⅲ型7 例（7/38，18.4%）。

表1 38 例病變的MRI 表現(xiàn)

4.BI-RADS MRI分類

所選38 例非哺乳期乳腺炎（腫塊型）患者，MRI 評估BI-RADS 分類為3、4、5 類分 別 為3 例（3/38，7.9%）、27 例（27/38，71.1%）、8 例（8/38，21.1%）。

病例示例見圖1、2。

討 論

非哺乳期乳腺炎（NPM）是一種好發(fā)于非哺乳期年輕女性的非特異性炎癥，起病隱匿。雖然該病是良性病變，但內(nèi)科藥物治療效果不佳，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，給患者帶來沉重的身心負(fù)擔(dān)。NPM 中腫塊型所占比例最高，程靜等[5]報(bào)道，NPM 病例中實(shí)性腫塊型達(dá)75%，與乳腺癌等很難鑒別。從本研究搜集的病例可看出該病以漿細(xì)胞性乳腺炎為主，亦有少見的肉芽腫性乳腺炎、導(dǎo)管周圍炎等。

1.NPM 的臨床特征

NPM 好發(fā)于非哺乳期或非妊娠期女性，近年來本病出現(xiàn)年輕化趨勢，未婚未育患者有所增多。本組病例中位年齡為38 歲，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道中乳腺癌的發(fā)病年齡[6]。臨床表現(xiàn)不典型，大部分患者以乳腺腫塊就診，腫塊多位于乳暈周圍，邊界欠清，活動度差，極易與乳腺癌相混淆。NPM 早期唯一癥狀可表現(xiàn)為乳頭溢液，溢液可為奶油樣、漿液性等，少數(shù)可出現(xiàn)淡血性。全身炎癥反應(yīng)輕，很少出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。大部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫均正常。部分患者可伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，乳頭內(nèi)陷，局部皮膚橘皮樣改變，瘺管及竇道形成。本研究中累及乳暈的病例占44.7%，分析原因?yàn)楸窘M中漿細(xì)胞性乳腺炎占的比例多，其發(fā)生與乳頭發(fā)育不良及堵塞有相關(guān)性，而乳腺癌累及乳暈，與病變發(fā)生部位有關(guān)，當(dāng)乳腺癌病灶位于乳暈周圍或乳暈下方時(shí)，腫瘤侵犯大導(dǎo)管會累及乳暈，造成乳頭內(nèi)陷等。兩者發(fā)生的機(jī)制不同。

2.NPM（腫塊型）的MRI 表現(xiàn)

圖1 女，62 歲，2 周前無明顯誘因左乳疼痛，左乳頭內(nèi)陷。a）增強(qiáng)見左乳頭后方腺體內(nèi)見不均勻明顯強(qiáng)化灶，中心不強(qiáng)化；b）DWI 呈高信號；c）ADC 值最小為0.748；d）增強(qiáng)曲線為平臺型；e）病理證實(shí)為漿細(xì)胞性乳腺炎 圖2 女，31 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物一周，左乳腺局部皮膚及皮下組織增厚。a）~c）增強(qiáng)后可見大片狀不規(guī)則強(qiáng)化，其內(nèi)可見蜂窩狀無強(qiáng)化區(qū)；d）病理證實(shí)為漿細(xì)胞性乳腺炎

26 例漿細(xì)胞性乳腺炎病例及4 例肉芽腫性乳腺炎病例MR 上不易區(qū)分，病灶均可表現(xiàn)為不規(guī)則形，累及乳暈后區(qū)，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，部分病灶中心呈小環(huán)形蜂窩狀強(qiáng)化。但兩者在病理上不同，肉芽腫性乳腺炎以乳腺小葉為中心，伴隨多種炎性細(xì)胞浸潤。而漿細(xì)胞性乳腺炎是一種以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為基礎(chǔ)的慢性良性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道[7]，漿細(xì)胞性乳腺炎以中央型、單個(gè)腫塊為主，肉芽腫性乳腺炎以周圍型、 兩個(gè)以上腫塊為主。因本研究病例數(shù)量有限，上述征象差異不明顯。5 例乳腺膿腫中，2 例單發(fā)膿腫累及單個(gè)象限，3 例多發(fā)膿腫中，2 例累及2 個(gè)象限，1 例累及3個(gè)象限。2 例病變累及乳后間隙；5 例病變DWI 均呈高信號改變； 增強(qiáng)后均呈環(huán)形強(qiáng)化,且環(huán)壁較薄，內(nèi)壁光整。2 例導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管周圍炎均累及乳暈后區(qū)，T1WI 顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)呈稍高信號改變，增強(qiáng)后導(dǎo)管壁可見強(qiáng)化，內(nèi)容物未見明顯強(qiáng)化，MRI 診斷為BI-RADS 3 類，考慮單純導(dǎo)管擴(kuò)張、積乳囊腫可能。淋巴細(xì)胞性乳腺炎主要發(fā)生于患Ⅰ型糖尿病的女性，病理上以小葉為單位的炎性病變及間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)。本研究中此例患者無糖尿病史，MRI 診斷為BI-RADS 4 類，表現(xiàn)為左乳外上象限類圓形腫塊略分葉，邊緣光滑，內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化，TIC 曲線為平臺型，最小ADC 值為1.03×10-3mm2/s。

本研究中有11 個(gè)病灶出現(xiàn)毛刺征，其與乳腺癌的毛刺征形成機(jī)制不同： 乳腺癌的毛刺為新生血管形成及腫瘤對周邊組織的浸潤，NPM 形成的毛刺為炎性對周圍組織的粘連。因此不能僅憑毛刺征作為兩者的鑒別，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)征象綜合分析。累及范圍上本研究中有33 個(gè)病變大于1個(gè)象限，可能與炎癥波及范圍廣有密切關(guān)系。有17 個(gè)病灶累及乳暈（圖2）。因本研究漿細(xì)胞性乳腺炎占68.4%，漿細(xì)胞性乳腺炎是以乳頭周邊大導(dǎo)管內(nèi)容物積聚、堵塞伴漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤的導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征[8]。病變多位于乳暈周圍或乳暈下方，因此病變易累及乳頭或乳暈，且沿導(dǎo)管走形分布。

王增奎等[9]報(bào)道：部分肉芽腫性乳腺炎膿腫形成時(shí)，以腫塊樣強(qiáng)化為主。本研究中病變大部分以不均勻強(qiáng)化為主，5 例表現(xiàn)為不均勻+蜂窩狀強(qiáng)化，當(dāng)NPM 伴中心多發(fā)微膿腫形成時(shí)，可表現(xiàn)為蜂窩狀強(qiáng)化，延遲期病變中心不強(qiáng)化。而乳腺癌早期環(huán)形強(qiáng)化的壁厚薄不一，隨時(shí)間延長，病變中心可見對比劑緩慢充填或不均勻強(qiáng)化[10]。本研究中有5 例表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，因此，需要與環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)的乳腺癌鑒別，ADC 值可幫助鑒別中心不強(qiáng)化區(qū)為膿腫或壞死等[11]。DWI 反映病變組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況，ADC 值可量化分析病變組織水分子擴(kuò)散狀況，并可推斷病變性質(zhì)。NPM 合并膿腫形成時(shí)，因膿腔內(nèi)炎性成分、壞死組織及蛋白質(zhì)等可增加粘滯性，使水分子擴(kuò)散受限，導(dǎo)致ADC 值下降，DWI 上呈高信號[12]。乳腺癌因細(xì)胞排列緊密，新生血管較多，可導(dǎo)致ADC 值下降。文獻(xiàn)證實(shí)[13]乳腺癌的ADC 值明顯低于良性病變和正常乳腺的ADC 值[良性大于等于（1.5±0.5）×10-3mm2/s；惡性小于等于（1.2±0.3）×10-3mm2/s]。本研究測得的ADC 值介于良惡性之間，不具備鑒別診斷價(jià)值。分析原因可能為本研究測得的ADC 值范圍大，且與炎性病變內(nèi)部成分復(fù)雜有關(guān)。本組數(shù)據(jù)顯示，NPM增強(qiáng)曲線以Ⅱ型為主 （68.4%），有7 例病變表現(xiàn)為流出型，其原因可能與病變處于炎性反應(yīng)期，肉芽組織內(nèi)存在大量毛細(xì)血管，使血管通透性增高有關(guān)。NPM 因處于炎性反應(yīng)不同時(shí)期，所造成TIC曲線有多種表現(xiàn)[14]。

3.NPM（腫塊型）的誤診分析

以 往文獻(xiàn) 研 究 表明[15]：NPM 的MRI 增 強(qiáng) 方 式及增強(qiáng)曲線與惡性病變存在一定重疊，鑒別較困難。本研究中有8 例患者診斷為BI-RADS5 類，3例誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，分析原因可能為NPM與乳腺癌有很多重疊征象（毛刺征、廓清型曲線、乳頭內(nèi)陷、明顯強(qiáng)化、ADC 值降低等），當(dāng)病變累及乳暈伴乳頭凹陷時(shí)，容易誤診，且觀察者未能結(jié)合臨床病史，綜合其他影像學(xué)檢查全面分析判斷。

4.本研究局限性

本組病例樣本量偏少，病理類型選擇會出現(xiàn)偏倚；未納入非腫塊病變及早期臨床癥狀不明顯的患者；NPM 分型較多，因病例數(shù)偏少，影像學(xué)表現(xiàn)有重疊，本文未能分析總結(jié)各類型的影像學(xué)特點(diǎn)。

5.總結(jié)

NPM 多不規(guī)則，累及范圍較大，典型者可伴有中心蜂窩狀小環(huán)形強(qiáng)化，多累及乳暈，DWI 高信號部分呈環(huán)形強(qiáng)化可提示膿腫形成，以上MRI 征象對該疾病的診斷有參考意義，當(dāng)多個(gè)良惡性參數(shù)表現(xiàn)不一致時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及其他影像學(xué)檢查綜合分析。