支氣管動脈栓塞聯(lián)合肺葉切除治療咯血分析

游佩濤 劉建雄 薛宗錫 盧小紅 邵琤 陳曉輝 陳卓宏 劉文

咯血是胸部疾病常見的癥狀，其主要原因為呼吸道器質性病變，臨床上常見原因包括肺結核空洞、支氣管擴張、肺部腫瘤和肺曲霉菌病等[1]。在患病部位大多有嚴重的結構性破壞，大咯血24 h內咯血量可達300～600 ml，嚴重威脅患者生命安全[2]。本文對我院2013年至2018年因反復 血行支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization BAE）術加肺葉切除術聯(lián)合治療的37 例患者進行分析，對比同期單獨行肺葉切除術的48 例患者，比較手術安全性和并發(fā)癥情況。

資料與方法

1.一般資料

收集我院2013年1月～2018年12月因咯血行肺葉切除的患者共85 例，分為兩組： （1）聯(lián)合治療組（BAE+肺葉切除）：37 例患者，全部采用支氣管動脈栓塞術聯(lián)合肺葉切除術治療。男：29 例，女：8 例。年齡48.27±12.10 歲（20～65 歲）。BMI 21.98±3.46 kg/m2。其中單一肺葉切除術22 例，復合肺葉切除術15 例（包括一側全肺切除術4 例）。本組患者介入后根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、 肺部感染和合并癥控制情況，在2 周～4 個月內擇期行肺葉切除術。肺葉切除前行一次BAE 術23 例，兩次BAE術2 例，三次BAE 術2 例。結核空洞5 例，支氣管擴張癥6 例，肺曲霉菌病5，結核空洞及支氣管擴張4 例，結核空洞及曲霉菌8 例，結核空洞、支氣管擴張及曲霉菌9 例。（2）對照組（常規(guī)肺葉切除）：48 例患者，入院后未行BAE，僅行胸腔鏡加小切口肺葉切除術。其中男37 例，女11 例。年齡48.54±13.36 歲（22～69 歲）。BMI 21.94±3.17 kg/m2。單一肺葉切除術34 例，復合肺葉切除術14 例。結核空洞3 例，支氣管擴張癥13 例，肺曲霉菌病11 例，結核空洞及支氣管擴張3 例，結核空洞及曲霉菌11 例，結核空洞、支氣管擴張及曲霉菌7 例。

2.手術方式

BAE：平臥，局麻后改良Seldingger 技術穿刺右股動脈。放入5F 動脈鞘。豬尾巴導管顯示支氣管動脈開口。選用MIK 導管對支氣管動脈顯影，找出病變血管，微導管超選擇至病變近心端。確認責任血管后，選擇PVA 顆粒完全堵塞毛細血管床，用明膠海綿顆粒充分填塞小動脈。對于較粗的病變血管，選用彈簧圈進行封堵[3]。

肺葉切除：雙腔管氣管插管全麻，健側臥位，胸腔鏡加小切口下行手術。術中用電刀、超聲刀和電凝鉤分離黏連。術后放置胸腔引流管引流。咯血相關病損范圍局限在單一肺葉，則行單一肺葉切除術?？┭嚓P病損范圍跨肺葉，在評估健側肺功能可承受后，最大限度切除病變肺葉，行復合肺葉切除術。

3.統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用精確性檢驗。計量資料用t 檢驗，有統(tǒng)計學差異。

結 果

單一肺葉切除的兩組對比中，在手術時間、術后3 d 胸腔滲液（術后3 d 胸腔引流管引流量總和）方面，聯(lián)合治療組均優(yōu)于常規(guī)肺葉切除組（表1）。而在術中出血和術后住院天數(shù)方面，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。復合肺葉切除的兩組對比中，聯(lián)合組具有明顯優(yōu)勢，無論在手術時間、術中出血、 術后滲血及術后住院時間，均優(yōu)于常規(guī)組，并具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。

并發(fā)癥： 常規(guī)手術組有1 例因為術中出血量大，術后胸腔滲液多發(fā)生嚴重心功能不全和休克，術后3 d 死亡（圖1）。另外4 例術后胸腔出血需要再次開胸止血。而聯(lián)合治療組2 例傷口感染，未發(fā)生手術出血相關的嚴重并發(fā)癥。

聯(lián)合治療組和常規(guī)手術組介入前后、 手術前后的影像學變化（圖2、3）。

討 論

BAE 術和肺葉切除術都是目前治療咯血的有效手段。BAE 創(chuàng)傷小，手術快捷，在對比劑幫助下，可以顯示病變部位異常血管，對出血血管進行有效封堵，達到快速止血的目的[4]，但因為病變部位沒有去除，咯血易復發(fā)，遠期療效不佳[5]。肺葉切除術是針對病變肺組織進行切除，去除了咯血的病變肺組織，達到止血的目的。但是肺葉切除手術創(chuàng)傷大，對患者一般狀況要求高，需在全麻下進行，咯血期間一般是急診手術或者限期手術，術前準備時間不充分，并發(fā)癥較多[6]。

表1 介入+手術組（聯(lián)合組）和常規(guī)肺葉切除組在單一肺葉切除中的對比

表2 介入+手術組（聯(lián)合組）和常規(guī)肺葉切除組在復合肺葉切除中的對比

圖1 對照組病例：男，63 歲，反復咯血8年，復合肺葉切除（未行術前支氣管動脈栓塞術）。a)術前CT 示右上、下葉多發(fā)結核空洞；b)行右上葉+下葉背段切除術（術中出血380 ml），術后第1 天床邊胸片示右肺大量滲出；c)術后第2 天床邊胸片示右肺大量滲出，合并心功能不全、呼吸衰竭，轉ICU 后死亡 圖2 聯(lián)合治療組：男，49 歲，反復咯血。a)術前CT 示右上肺空洞合并真菌感染；b)支氣管動脈栓塞術示除右支氣管動脈外，責任血管還包括右第五肋間動脈、胸廓外動脈、胸廓內動脈，逐條行栓塞治療；c) 介入后1 個月復查DSA 病灶較前吸收，貧血改善；d)行右上葉切除術，術后第4 天胸片；e）術后3 個月和f）術后半年CT 復查，示病灶清除,滲出處出血漸吸收 圖3 對照組：男，65 歲，反復咯血。a)入院后（2018.3.25）診斷：右上肺空洞合并真菌感染；b)未行支氣管動脈栓塞術，入院后一周（2018.4.2）行右上葉切除術，術中出血1600 ml，術后3 天胸腔引流液共1500 ml，術后第4 天胸片；c)術后3 個半月（2018.7.25）復查，右上殘腔真菌感染

對于BAE 聯(lián)合肺葉切除術的治療，國內外尚缺乏大樣本的研究。目前國內外大致有兩種觀點。Otani 等[7]認為，大咯血的患者先行BAE術，兩周內行肺葉切除術是一種安全有效的治療模式。因為BAE 術短期止血效果良好，但是兩周后有可能咯血復發(fā)，應在栓塞術后兩周內行肺葉切除，條件允許的話最好是一周內進行。另一種觀點則認為凡是適合手術切除的局限性肺部病變引起的咯血，手術前不必要進行支氣管動脈栓塞術。2014年，Alexander[8]對在沒有 進行BAE術的大咯血患者進行急診肺葉切除術，取得了良好的治療效果。他們認為，手術切除引起咯血的肺葉才是對咯血最有效和徹底的治療。對于不適合行肺葉切除的和拒絕手術治療的患者，BAE 術才是最好的選擇[9]。

肺葉切除術前行BAE 術對于患者手術安全性和預后是否有作用？ 這是臨床工作的一個實際問題，本文針對我院因咯血行肺葉切除術的88 例患者進行對比分析，著重研究支氣管動脈栓塞術對肺葉切除術手術安全性和預后的作用。

肺葉切除術中手術時間和術中出血量是反映手術安全性的重要指標[10]。本文復合肺葉切除術的對比中，聯(lián)合治療組在手術時間、術中出血量、術后滲血及術后住院時間方面明顯優(yōu)于常規(guī)手術組，顯示術前BAE 對于復雜的肺葉切除術有著更加重要的作用，越復雜的肺葉切除術，術前BAE作用越明顯，和近期國內研究的結論相符合[11]。其原因筆者認為主要有兩點作用：（1）術前BAE 有效的堵塞病灶附近異常血液供應，尤其對于非支氣管性體動脈參與的咯血。其中最多見的是肋間動脈、胸廓內動脈、鎖骨下動脈、胸廓外動脈、膈下動脈和肩胛下動脈。這些交通支是復合肺葉切除術中出血量大的重要原因[12]。術前BAE 可有效減少這些血管對手術的影響。本文聯(lián)合治療組在術中出血方面較常規(guī)手術組優(yōu)勢明顯，術中不可控的大出血明顯減少。常規(guī)治療組出現(xiàn)1 例術中大出血相關的死亡病例就是術中鎖骨下動脈和上葉病灶交通支引起術中大出血，常規(guī)治療組中還有4 例因胸腔術后活動性出血需要再次剖胸止血。在聯(lián)合治療組都有效避免了這些情況。近期國內外的研究也表明：術前行BAE 術減少病灶附近非支氣管性體動脈通向病灶的血液供應，可減少外科手術中的出血[13]，這個觀點和本組病例結果相符。（2）肺葉切除前行BAE 術進一步明確了病變部位，為肺葉切除術提供了精確的手術導航?；颊叻尾靠赡艽嬖诓煌≡詈彤惓Ｔ錾难?，術前明確這些情況，對手術精細化術式的設計有著重要的作用[14]。BAE 術有效止血，患者避免了咯血狀態(tài)下急診手術的危急狀況，術前準備更充分，臨床上可以有時間對患者糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥等合并癥進行有效控制。這些都提高了手術的安全性。本次研究88 例患者BMI 指數(shù)普遍偏低，這和患者長期反復咯血，許多患有結核病等感染性疾病消耗有關。術前優(yōu)化患者一般狀況顯得尤為重要。近年來，對于復雜外科手術的患者，如何優(yōu)化病人手術條件也有相關研究。胸外科手術前BAE 治療可以優(yōu)化病人手術條件，對肺葉切除術后并發(fā)癥的控制，有著一定的作用[15]。本研究中聯(lián)合治療組38 例患者中無論在單一肺葉切除還是在復合肺葉切除的對比中，手術時間均比常規(guī)組明顯縮短，術后滲血明顯減少，術后均未發(fā)生嚴重心肺功能不全等并發(fā)癥，和術前準備充分有密切關系。本組聯(lián)合治療組1 例患者（圖2），反復咯血，入院后診斷：右上肺空洞合并真菌感染，重度貧血（血色素60 g/L），糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖波動8~21 mmol/L），行BAE 術治療，發(fā)現(xiàn)除支氣管動脈外，責任血管還包括右鎖骨下動脈、右胸廓內動脈和右胸廓外動脈。逐條行栓塞治療后1 個月，復查CT 右上肺病灶有吸收。貧血改善（血色素98 g/L），血糖穩(wěn)定（空腹血糖6~9 mmol/L），再行右上肺葉切除術，術中見病灶與胸壁粘連處出血明顯減少，術野清晰，術中出血560 ml，術后胸腔滲液減少（術后3 d 胸腔引流量1100 ml），手術安全性明顯提高，術后3 個月復查，恢復良好。另一例對照組患者（圖3），反復咯血入院后，診斷右上肺空洞合并真菌感染，未行BAE 術，行右上肺葉切除術，術中病灶與胸壁粘連處，肋間動脈附近出血洶涌，分離困難（術中出血1600 ml）。術后胸腔引流量偏多（術后3 天胸腔引流量1500 ml），患者3 個半月后復查CT 和血清學檢驗，發(fā)現(xiàn)右上肺葉切除術后殘腔真菌感染，考慮和手術出血多、術后胸腔滲血較多有關。這組病例提示肺葉切除術前行BAE 術不止對手術中出血和術后胸腔滲血有幫助，可能還有助于治療的中長期療效。當然，典型病例的對比不能得出確切的結論，在今后的工作中，會繼續(xù)開展大樣本的臨床研究，對這一問題進行更深入的探討。

由于本次研究為回顧性分析，樣本量不足，加上單一肺葉切除本身創(chuàng)傷不大，出血不多、住院時間不長，差異顯著性需大樣本分析，本文數(shù)據(jù)在單一肺葉切除組術中出血和術后住院天數(shù)上無差異性，期待以后大樣本進一步數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

綜上，對于咯血需要行肺葉切除的患者，行BAE 聯(lián)合肺葉切除術是一個更加安全有效的治療方案。BAE 為行肺葉切除術提供了較充分的術前準備時間，全面的術前評估，更安全的手術操作過程和良好的預后。