運用調(diào)節(jié)脾胃升降法的臨床思路探討

陳燁文　孫達　孫興利

摘要：介紹運用調(diào)節(jié)脾胃升降法的中醫(yī)臨床思路，從中醫(yī)學(xué)對脾藏和胃腑的生理認(rèn)識入手，結(jié)合歷代著名中醫(yī)論述，探討臨床運用調(diào)節(jié)脾胃升降的用藥思路，并舉例兩則醫(yī)案進行印證。

關(guān)鍵詞：脾胃病;辨證論治;病因病機;治法治則;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R249 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）06-0015-03

臨床運用調(diào)節(jié)脾胃升降法淵源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該理論淵源是發(fā)自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提倡的天人整體觀念。在天為“六氣”，在地為“五行”，在人為“五藏”。天地之間存在升降，如“天地之動靜，神明為之紀(jì)，陰陽之升降，寒暑彰其兆”（《素問·五運行大論》）和“氣之升降，天地之更用也”（《素問·六微旨大論》）天地之間氣交存在升降的客觀現(xiàn)象，自然界的四季更迭也是升降的具體表現(xiàn)之一。由于人類生存于天地之間，不僅僅受到客觀環(huán)境變化的影響，人體也存在氣機的“升、降、出、入”的生理現(xiàn)象。徐珊教授臨床診治脾胃病，經(jīng)驗豐富，見解獨到[1]，他指出“脾胃互為表里，為氣機升降的樞紐，在辨治脾胃病的時候，必須運用調(diào)節(jié)脾胃升降的治法”[2]。

1 中醫(yī)學(xué)對脾臟的認(rèn)識

脾臟居處中焦，為人體的后天之本，其健運和升清功能很好地概括了運化水谷精微、水液代謝和生血統(tǒng)血的功能，脾土以升為健，滋養(yǎng)著其他臟腑，尤其是培育著先天之本腎。若脾臟不能升清或健運，則人體的消化系統(tǒng)失常，表現(xiàn)為納谷不馨，脘腹痞悶，四肢虛冷，面色不華，舌象以淡胖，伴有齒痕為主，脈象則以虛、軟、細(xì)為主;在脾臟升清或健運功能異常的情況下，飲食不能轉(zhuǎn)化為水谷精微，則變化為痰、飲等病理產(chǎn)物?！捌⒉≌?，……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄，食不化”（《素問·臟氣法時論》）就是對脾病患者中醫(yī)臨床的最準(zhǔn)確的寫照。漢代張仲景將太陰病的本質(zhì)歸之為脾陽虛，其太陰病提綱證“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”的病機本質(zhì)也正是太陰病的真實臨床記錄。脾臟在人體體表的反映部位為脘腹部，若脾陽虛弱，則腹部疼痛，喜溫喜按;脾與胃互為表里，若脾不能健運，則不能正常納食，若脾不能升清，則大便溏瀉。金代李東垣發(fā)明升發(fā)脾陽法辨治內(nèi)傷雜病，雖然理論基礎(chǔ)從《黃帝內(nèi)經(jīng)》而來，但是其臨床方治亦可從張仲景中找到根據(jù)，如張仲景理中丸或湯，健脾溫中，恢復(fù)脾陽則脾臟可以承擔(dān)升清和健運的功能，再如麻黃升麻湯，麻黃和升麻配伍反映了升陽發(fā)散的治法。通過梳理歷代主要中醫(yī)對脾臟的認(rèn)識，臨床辨治脾系疾病必須注意運用溫陽、升提的治法治則，也必須從中醫(yī)經(jīng)典著眼，采擷名醫(yī)方論[3]。

2 中醫(yī)學(xué)對胃腑的認(rèn)識

脾與胃互為表里，均同處中焦。與脾臟的升清和健運功能不同的是，胃腑的功能以受納和順降為主。胃腑不僅僅包括了解剖意義上的胃，還包括腸腑。這可以引證張仲景所指出的“胃家實”、“胃中有燥屎”皆是指腸腑，而小腸的受盛和化物功能則可歸之于脾臟的運化水谷精微。由于“藏”的主要特點是“藏而不瀉，實而不能滿”，而腑的主要特點是“瀉而不藏，滿而不能實”（《素問·五臟別論》），所以，對胃腑生理的認(rèn)識必須抓住受納和順降這兩個方面。若胃腑的受納的順降功能異常，其臨床表現(xiàn)為腹部脹痛拒按，或痞悶不舒，大便溏瀉或便秘，舌質(zhì)以色紅為主，舌苔以厚膩為主，脈象以弦、大、實為主。漢代張仲景將陽明病的本質(zhì)歸之于胃腑不通，其陽明病的提綱證為“陽明之為病，胃家實是也”，陽明病由初期的“亡津液”進一步發(fā)展則為燥屎內(nèi)結(jié)，這時只有斟酌病情，通過辨證論治采用承氣湯類方才能取效。相對于李東垣注重益氣升提法治脾，清代葉天士發(fā)明養(yǎng)陰生津法治胃，這是由于脾臟喜燥惡濕，而胃腑則是喜濕惡燥的緣故，“仲景急下存津，其治在胃;東垣大升陽氣，其治在脾”，“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案》）。在總結(jié)歷代著名中醫(yī)對胃腑的認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過升陽健脾法和益陰降胃法的配合，可以更好地調(diào)節(jié)脾胃的升降，從而對脾胃病的臨床治療取得療效[4]。

3 升脾治法的用藥思路

在認(rèn)識脾臟生理的基礎(chǔ)上，升脾治法其內(nèi)涵為益氣升陽，健脾燥濕。益氣升提法是由金代李東垣明確提出的，但是漢代張仲景的理中丸或湯方中人參、白術(shù)、干姜、炙甘草都有溫陽健脾，通過溫補脾陽，恢復(fù)、促進脾臟的升清、健運功能，但嫌其升提的力量不足，則當(dāng)采擷李東垣補中益氣湯或升陽益胃湯，前方以升麻、柴胡配合黃芪、人參、白術(shù)、甘草，益氣升提，后方則不僅僅以升麻、柴胡為升提只用，而更加獨活、羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥，既能升提脾陽，又能燥濕健脾。筆者在浙江中醫(yī)藥大學(xué)攻讀博士研究生期間，體會到有必要結(jié)合浙江地區(qū)水土柔弱的地域特點和當(dāng)?shù)厝嗣駝C賦薄弱的體質(zhì)特點，在方藥小劑量的基礎(chǔ)上，加用薏苡仁、山藥、芡實補益脾氣，加用佛手、砂仁理氣，或加雞內(nèi)金、炒谷芽或炒麥芽促進脾臟運化[5]，確有良好的臨床療效。

4 降胃治法用藥思路

在認(rèn)識胃腑生理的基礎(chǔ)上，降胃治法其內(nèi)涵為養(yǎng)陰潤燥，和胃生津。益胃養(yǎng)陰法是由清代葉天士明確提出的，但是漢代張仲景的橘皮竹茹湯、竹葉石膏湯、竹皮大丸方中竹茹、石膏、白薇、麥冬、粳米都有清陽明虛熱，養(yǎng)陰潤燥的妙用，通過養(yǎng)陰潤燥，恢復(fù)、促進胃腑的受納、順降功能。為了豐富臨床處方用藥思路，還可以采擷清代葉天士益胃湯、沙參麥冬湯方，雖然此兩者出處都是《溫病條辨》，但是卻是吳鞠通根據(jù)總結(jié)葉天士醫(yī)案提出的。根據(jù)“陽明為溫?zé)釡Y藪”的理論依據(jù)，有必要注重清和養(yǎng)二字訣，清法則以黃連、知母、山梔、蒲公英等清瀉胃熱;養(yǎng)法則以沙參、麥冬、石斛、玉竹等滋養(yǎng)胃陰。若陰虛津虧較為嚴(yán)重，則取增液湯之意，常用生地黃、玄參、麥冬、無花果等養(yǎng)陰涼血[6];若伴隨血證，則加用大黃炭、地榆炭、炒槐米涼血止血[7]。

5 對升脾降胃法的繼承和發(fā)揮

在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景、李東垣、葉天士、吳鞠通理論和方藥的基礎(chǔ)上提出升脾降胃法辨治脾胃系統(tǒng)疾病，其深刻之處是不將脾臟和胃腑分離，而是對二者進行辨證統(tǒng)一[8]。在運用升脾法益氣升陽，健脾燥濕的時候，勿忘辛燥傷陰，在運用降胃法養(yǎng)陰潤燥，和胃生津的時候，勿忘甘涼損陽;在運用升脾法的時候，斟酌病情，配合降胃法，以加強健脾升清的臨床效果，就如在溫陽健脾或益氣升提的基礎(chǔ)上加用淡滲之品，如茯苓、澤瀉之類，或加用清熱之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、炒黃連之類;根據(jù)氣能生津的中醫(yī)學(xué)理論，或在運用降胃法的時候，斟酌虛實，配合升脾法，以加強補益虛損的臨床效果，如加用補氣生津的生黃芪、太子參。

總之，臨床辨證必須高屋建瓴，立足于五臟六腑的生、克、乘、侮關(guān)系對脾胃病進行論治[9]。這就不能只是在脾臟和胃腑的關(guān)系上進行思考了，必須考慮到“肝為五臟六腑之賊”，臨床上存在肝氣犯胃、肝胃不和的情況，加用疏肝、柔肝之品，如廣郁金、制香附、炒白芍之類;或火不暖土，腎陽虛導(dǎo)致脾陽虛的情況，這就必須加用溫腎健脾之品，如制附子、補骨脂之類?？傊?，疾病千變?nèi)f化，中醫(yī)臨床離不開辨病論治和辨證論治。

6 醫(yī)案舉隅

6.1 巧用升脾法治胃，妙配疏柔收功痊 某患者，女，54歲。2011年5月16日初診。主訴脘腹墜脹，納食不香，寐差，舌質(zhì)淡略紫，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，胃下垂。中醫(yī)診斷：痞滿，辨證為脾胃虛弱證，治以補中益氣，升清降濁。用黃芪30 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)15 g，枳殼10 g，升麻10 g，柴胡6 g，八月札10 g，木蝴蝶5 g，沉香片5 g，炒黃芩10 g，浙貝母15 g，炒白芍15 g，郁金15 g，大腹皮10 g。7劑后脘腹墜脹癥減，去郁金、大腹皮，加蒲公英20 g，車前草30 g，后14劑，去蒲公英、車前草，加薺菜花10 g，厚樸花10 g。諸癥告痊。

按：根據(jù)患者脘腹脹痛，納食不馨，病在脾胃，病機為脾臟不能升清、健運，胃腑不能受納、順降，“脾以升為健，胃以降為和”，該例慢性胃炎患者臨床諸證，其核心病機為脾胃升降失調(diào)。徐珊教授以補中益氣湯為基本方[10]，加炒枳殼、八月札、沉香片、大腹皮行氣和胃，消導(dǎo)痞滿，木蝴蝶、浙貝母清化痰濁，加用炒黃芩則是在益氣升陽，健脾燥濕的基礎(chǔ)上，注重清解上中二焦郁熱;脾胃系疾病，不僅僅病在中焦，而且會兼見肝木克乘中土的情況，所以，加用炒白芍、郁金疏肝柔肝。徐珊教授臨證處方兼容中醫(yī)學(xué)辨病論治和辨證論治的精髓，服藥7劑后，患者脘腹墜脹證情好轉(zhuǎn)，二診時，在原方的基礎(chǔ)上加減，加蒲公英、車前草清熱解毒，著重清解中焦?jié)駸?。三診，加薺菜花、厚樸花，花類藥物，氣味輕清上浮，既能疏肝理氣，又能有化解濕濁的功效。

6.2 清泄陽明兼養(yǎng)陰，傷寒溫病方兼容 某患者，男，24歲。2014年4月1日初診?；颊呙娌繌V泛出現(xiàn)痤瘡半年余，色紅觸痛，面垢油光，伴有口臭，口渴欲飲，動則汗出，小便色黃，更衣秘結(jié)，素嗜煙酒與肥甘厚膩之品。舌紅、苔黃，脈數(shù)有力。治擬清肺泄胃。疏方：生石膏、蘆根各30 g，甘草6 g，銀花、連翹、玄參、生地各15 g，制大黃、知母、炒枳殼、赤芍各10 g，三葉青9 g。7劑，每日1劑，早晚兩次，飯后溫服。2014年4月8日二診?；颊呙娌坑湍伜宛畀徝黠@減少，口已不渴，更衣干燥，舌仍紅、苔微黃，脈數(shù)。治擬原法出入，去三葉青、生地，加紫草、生山楂各15 g。7劑。藥后面部痤瘡基本消除。

按：患者正值壯年，氣血充盛。陽明經(jīng)上行頭面，頭為氣血上聚的部位，若陽明熱盛，在上則證見面色紅赤，兼見油垢，在下則證見大便秘結(jié)不通。該例患者痤瘡發(fā)于面部，面色紅赤，大便不通，陽明濕熱證候明顯，熱必傷陰，在運用苦寒、甘寒類中藥清泄陽明的時候，必須考慮到苦燥傷陰，加用養(yǎng)陰生津之品。徐珊教授以竹葉石膏湯、增液湯、銀翹散、承氣湯為底方進行化裁[11]，以生石膏和知母，玄參和生地，銀花和連翹，制大黃和炒枳殼這四組藥物為主要藥對，功效以清熱、養(yǎng)陰、解毒、通便為主，加蘆根滲濕，赤芍涼血，大青葉解毒。由于方治精當(dāng)，服藥7劑后，痤瘡消退明顯，二診在原方基礎(chǔ)上加紫草涼血清熱，生山楂化解濕濁，再服中藥7劑，藥后病證痊愈。

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（收稿日期：2019-03-11）