腎動態(tài)顯像

楊國仁，盧婷婷

（山東大學附屬山東省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，山東 濟南 250117）

腎動態(tài)顯像是核醫(yī)學科常見的檢查項目，靜脈注射99Tcm-DTPA后行SPECT，通過觀察腎血流灌注相和腎功能動態(tài)相可明確腎的位置、形態(tài)、結構及功能等，通過分析高峰時間、半排時間及腎小球濾過率（GFR）等參數，可準確定量、定性分析腎功能，同時根據腎臟影像勾畫ROI，得出腎臟的時間-放射性曲線，即腎圖，對腎功能的判斷有很大幫助，可為臨床診斷及治療提供早期、確切的診斷數據。

1 原理

腎動態(tài)顯像原理：靜脈注射能被腎小球濾過或腎小管分泌但不被腎小管重吸收的顯像劑后，利用SPECT快速連續(xù)動態(tài)采集包括雙腎和膀胱區(qū)域的放射性影像，可依序觀察到顯像劑灌注腹主動脈、腎動脈后迅速集聚在腎實質內，隨后由腎實質逐漸流向腎盞、腎盂，經輸尿管到達膀胱的全過程；可用于評價腎臟的濾過及排泄功能［1］。

2 適應證

腎動態(tài)顯像的適應證：①雙腎位置、大小、形態(tài)、血供和功能的判斷；②腎血管性高血壓的篩選；③診斷和鑒別診斷尿路梗阻；④腎移植供體的腎功能評價，受體移植腎的監(jiān)測；⑤腎內占位性病變良惡性的鑒別診斷；⑥判斷腹部腫瘤和腎臟的關系。

3 顯像劑

3.199mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）是腎動態(tài)最常見的顯像劑，屬腎小球濾過型顯像劑，一般劑量為185～370 MBq（5～10 mCi）。

3.299mTc-巰基乙?；拾彼幔?9mTc-MAC3）和99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）均屬腎小管分泌型顯像劑，一般劑量為 296～370 MBq（8～10 mCi）。

3.3131I-鄰碘馬尿酸鈉 （131I-OIH），20%由腎小球濾過，80%由腎小管分泌。因131I圖像質量差，現已較少用于腎動態(tài)顯像，主要用于腎圖檢查。

4 圖像分析

4.1 腎血流灌注顯像

4.1.1 正常影像 “彈丸”靜脈注射顯像劑后以腹主動脈顯影開始計時，2～4 s后雙側腎動脈同時顯影，隨后腎影出現，輪廓清晰。雙腎影像大小正常，形態(tài)完整、顯像劑分布均勻對稱；雙腎血流灌注曲線：峰時差小于1～2 s、峰值差小于25%（圖1）。

4.1.2 異常影像 雙腎影像延遲出現、顯像劑分布稀疏或缺損、灌注曲線幅度減低，通常由雙腎血流灌注減低或“彈丸”注射質量差導致［2］。

4.2 腎功能動態(tài)顯像

4.2.1 正常影像 腎血流灌注顯像后，腎影逐漸增濃，2～4 min后腎影最濃，雙腎大小正常，呈蠶豆形，此時多為腎實質影像，顯像劑分布均勻；后腎實質內顯像劑逐漸減退，腎盂、腎盞處顯像劑逐漸增濃，輸尿管可顯影或隱約顯影，膀胱顯影逐漸明顯。顯像結束時，腎影基本消退，大部分顯像劑分布于膀胱（圖2）。

4.2.2 異常影像 表現為腎皮質攝取減少，攝取高峰減低、延后或消失等，顯像劑分布稀疏、缺損或不均勻，排泄延緩或呈梗阻性表現。

4.3 腎圖分析

4.3.1 正常腎圖 ①血管段（a段，示蹤劑出現段）：主要為腎周血管床（60%）、腎內血管床（10%）、早期到達腎實質（30%）的放射性總和。②分泌段（b段，示蹤劑聚集段）：斜率（高度）反映腎小管上皮細胞從血液中攝取示蹤劑的速度（數量）；主要提示腎的有效血漿流量及腎小管功能。③排泄段（c段）：斜率反映示蹤劑隨尿液排出的速度與數量，提示尿流量及尿路的通暢情況，所以在無梗阻的情況下，c段也反映腎功能（圖 3）。

4.3.2 異常腎圖 ①持續(xù)上升型：a段正常，b段持續(xù)上升，無下降c段；提示急性上尿路梗阻，腎功能衰竭（梗阻性腎衰竭或急性腎小管壞死）或繼發(fā)于下尿路梗阻所致的上尿路引流障礙。②高水平延長線型：a段正常，b、c段融合并呈水平延伸；提示腎功能中重度受損。③拋物線型：a段正?；蛏缘?，b段上升緩慢，b段延長、c段下降緩慢；提示腎功能中度受損或急性上尿路不全梗阻。④低水平延長線型：a段降低，b、c段融合并呈水平延伸；提示腎功能嚴重受損。⑤低水平遞降型：a段降低，b段不出現，代之以放射性遞降線；提示腎臟無功能或功能極差。⑥階梯狀下降型：a、b段基本正常，c段呈不規(guī)則或規(guī)則的階梯狀下降；提示尿返流或上尿路痙攣。⑦單側小腎圖：幅度明顯低于對側，但形狀正常；多見于一側腎動脈狹窄或先天性一側腎發(fā)育不全。

5 臨床應用

5.1 評價腎實質功能 腎動態(tài)顯像評價腎實質功能非常靈敏、簡便且無創(chuàng)，明顯優(yōu)于靜脈腎盂造影（IVP），尤其對嚴重腎盂積水或其他原因所致的殘余腎功能的評價［2-3］。腎臟功能受損程度不同，腎血流灌注和功能動態(tài)影像的變化也不同，輕度功能受損可僅表現為腎功能指標的異常，而較嚴重的功能受損則顯示血流灌注降低，腎實質聚集顯像劑減少，高峰降低、延后或消失，甚至整個腎臟不顯影。特別是腎功能指標GFR，不僅可評價腎功能損害程度、指導臨床分期治療，還可提示慢性腎衰竭患者的透析治療時機及判斷透析患者的殘余腎臟功能。

5.2 診斷與鑒別診斷上尿路梗阻 根據梗阻部位、程度、時間及患側腎功能狀態(tài)的不同，腎動態(tài)顯像表現也不同。腎外上尿路梗阻的典型影像：腎盞和（或）腎盂及梗阻部位上段輸尿管影像明顯擴張，放射性滯留且消退延緩；時間-放射性曲線呈持續(xù)性上升型。腎外上尿路機械性梗阻與非梗阻性尿路擴張引起的腎盂、輸尿管積液的常規(guī)核素腎動態(tài)顯像、IVP或超聲表現均有重疊，通常較難鑒別。通過利尿介入試驗能有效鑒別機械性梗阻與非梗阻性尿路擴張，尿流量足夠大時診斷準確率可達90%［4］。

5.3 腎血管性高血壓的篩選 腎血管性高血壓是指繼發(fā)于腎動脈主干或其主要分支狹窄，腎動脈低灌注而引起的高血壓，占全部高血壓的0.5%～3.0%。X線腎動脈造影、超聲檢查及常規(guī)腎動態(tài)顯像均可診斷腎動脈狹窄，但對于合并腎動脈狹窄的高血壓患者，上述3種檢查均無法顯示腎動脈狹窄與高血壓之間的關系，故采用腎動態(tài)顯像可進行篩選［5］。

5.4 腎移植術后監(jiān)測［6］腎動態(tài)顯像可檢測移植腎供者的總腎及分腎功能狀況，在活體供腎術前評估中占重要地位。此外，對移植腎術后腎功能的評估也有獨特優(yōu)勢。腎動脈血栓形成時移植腎既無血流灌注像也無功能像。急性腎小管壞死可見灌注影像明顯濃于功能影像，放射性滯留于腎內而不進入膀胱。移植腎排異反應發(fā)生時血流灌注差，功能差，膀胱顯影淡。尿路梗阻可見梗阻部位以上放射性濃聚。尿漏可在移植腎周圍的盆腔內出現放射性濃聚。

5.5 腎內占位性病變的鑒別診斷 腎動態(tài)功能顯像顯示腎內局限性顯像劑分布缺損或稀疏，血流灌注也出現缺損或稀疏，通常表現為良性；若血流灌注出現顯像劑分布正?；蛟龈?，多提示為腎內惡性病變。

圖1 99mTc-DTPA腎血流灌注影像及灌注曲線 圖1a “彈丸”靜脈注射顯像劑后腹主動脈顯影，2～4 s后雙側腎動脈同時顯影，隨后腎影出現，輪廓清晰。雙腎影像大小正常，形態(tài)完整、顯像劑分布均勻對稱 圖1b 為腹主動脈及雙腎血流灌注曲線

圖2 正常功能影像：腎影2～4 min達高峰，此后腎影逐漸減弱，15～20 min腎影基本消退，膀胱影逐漸增強 圖3 正常腎圖：血管段（a段，示蹤劑出現段），分泌段（b段，示蹤劑聚集段），排泄段（c段）