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    中西醫(yī)結(jié)合治療局灶性腫塊型肺炎1例

    2019-07-29 06:47:06張魏鑫陳憲海
    關(guān)鍵詞:右肺胸膜胸部

    張魏鑫 ,王 軍 ,陳憲海

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 a放射科,b肺病科,山東 濟(jì)南 250011)

    男,65歲,于2018年10月2日因“咳嗽伴咳痰1個(gè)月余,發(fā)熱1周”入院。入院前1個(gè)月受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳黃痰,偶爾痰中帶少量鮮血,鼻塞,流黃涕,涕中帶血,頭痛劇烈。入院前1周,開始發(fā)熱,體溫<37.6℃,聽診右肺呼吸音低,遂行胸部X線片示:右肺中野團(tuán)塊狀高密度影。以“肺占位性病變,性質(zhì)待查”收入院。入院后完善相關(guān)檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查:?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值1.07×109/L,單核細(xì)胞百分比12.1%,C反應(yīng)蛋白104 mg/L,血沉40 mm/h。胸部增強(qiáng)CT掃描示:右肺上葉軟組織密度影,建議抗感染治療后復(fù)查;雙肺多發(fā)纖維灶(圖1a,1b)。顱腦MRI示:腦內(nèi)多發(fā)缺血變性、梗死灶,部分軟化;輕度腦萎縮。其余檢查未見明顯異常。依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診療方案給予抗感染治療,予鹽酸左氧氟沙星注射液(左克)、美洛西林舒巴坦鈉抗(開林)注射液抗感染,炎琥寧注射液清熱解毒;同時(shí)配合中藥治療,以清熱化痰、活血化瘀為原則,中藥處方:金銀花18 g,黃芩12 g,太子參 15 g,炒白術(shù) 15 g,桔梗 15 g,炒苦杏仁9 g,魚腥草 18 g,丹參 18 g,薏苡仁 30 g,浙貝母12 g,陳皮 12 g,清半夏 6 g,厚樸 6 g,前胡 12 g,蜜枇杷葉12 g,生甘草6 g,水煎服,日一劑。此后以本方為基礎(chǔ)加減用藥。10月16日復(fù)查,實(shí)驗(yàn)室檢查:?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值0.62×109/L,單核細(xì)胞百分比9.3%,C反應(yīng)蛋白4.66 mg/L,血沉54 mm/h;胸部CT平掃示:右肺上葉高密度影,考慮炎癥的可能性大,與入院時(shí)胸部增強(qiáng)掃描比較明顯吸收好轉(zhuǎn);雙肺多發(fā)高密度灶(圖1c)。綜合分析患者病情,停用美洛西林舒巴坦鈉抗(開林),加用血塞通注射液(凍干)(欣瑙泰)活血化瘀治療后,患者未再發(fā)熱,咳嗽、咳痰明顯減少,未再有咳痰中帶血,聽診右肺呼吸音明顯好轉(zhuǎn)。證實(shí)該患者屬肺炎,基本排除肺癌和肺結(jié)核可能。暫無需行支氣管鏡檢查,但仍需動(dòng)態(tài)觀察病灶變化。

    圖1 男,65歲 圖1a,1b 入院時(shí)胸部CT增強(qiáng)掃描圖像,顯示右肺上葉葉間胸膜旁團(tuán)片狀高密度影,最大截面約為3.7 cm×3.1 cm,其外緣平直模糊,內(nèi)緣與縱隔關(guān)系密切,呈不均勻強(qiáng)化(箭頭) 圖1c 抗感染治療后復(fù)查胸部CT平掃圖像,顯示右肺上葉病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)(箭頭)

    討論:患者入院時(shí)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,使其與肺癌及結(jié)核球難以鑒別?!?010年歐洲肺結(jié)核治療指南》[1]指出結(jié)核球易發(fā)生在肺上葉尖后段或下葉背段,密度均勻,可有鈣化,病灶周圍有衛(wèi)星灶。《2015年肺癌診療指南》[2]指出周圍型肺癌病灶多位于肺上葉,形態(tài)多樣,邊緣清晰,并呈深分葉、長(zhǎng)細(xì)毛刺征,病灶密度不均勻,部分可見鈣化、空洞、液化、壞死,周圍型肺癌幾乎均可見瘤體,少見支氣管充氣征、局部胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大。對(duì)比入院時(shí)胸部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果,病灶集中在右肺葉葉間胸膜處,且病灶孤立,無衛(wèi)星灶,痰液檢查未找到抗酸桿菌,結(jié)核桿菌抗體均為陰性,可排除肺結(jié)核。病灶周圍有磨玻璃影,提示有炎性滲出;病灶顯著不均勻強(qiáng)化,提示有血供;但病灶未出現(xiàn)分葉毛刺,無胸膜牽拉,與肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有不同之處,且腫瘤標(biāo)記物陰性,故本例優(yōu)先考慮肺炎。但此屬個(gè)案,可能存在偶然性。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后,有多個(gè)臨床研究[3-4]統(tǒng)計(jì)局灶性腫塊型肺炎影像學(xué)表現(xiàn):①發(fā)病年齡>40歲,以50~70歲最常見;②位置鄰近胸膜,以雙肺下葉后外基底段及背段常見;③病灶形態(tài)多樣,多數(shù)規(guī)則,多以方形常見;④密度均勻或不均勻,不均勻病灶中央密度高于外周,且周圍可見帶狀低密度的暈圈征,部分病灶內(nèi)可見空泡征或支氣管充氣征;⑤病灶邊緣與胸膜垂直,呈刀切樣改變,邊緣不規(guī)則,存在鋸齒狀改變,相對(duì)模糊;⑥肺門及縱隔無腫大淋巴結(jié);⑦抗感染治療可見病灶疏散或明顯縮小[3]。

    從中醫(yī)方面分析,患者舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦滑,病屬咳嗽病,證屬痰熱蘊(yùn)肺證。該患者為男性,65歲,《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》指出“丈夫八八天葵竭,精少,腎臟衰,形體皆極”,患者正處“八八”,正氣開始衰弱。又“邪之所湊,其氣必虛”,邪氣趁虛侵襲機(jī)體,故患者先出現(xiàn)外感癥狀。然正氣不足,無力祛邪外出,病情遷延不愈,邪滯于肺,導(dǎo)致肺臟功能失調(diào),肺氣阻郁,宣降失司,發(fā)為咳嗽,氣機(jī)不利,運(yùn)行受阻,津液失于輸布,津聚為痰。加之患者既往有吸煙史、飲酒史40余年,而煙酒辛溫燥烈,可熏灼肺胃,脾胃相表里,胃氣受損,則脾失運(yùn)化,釀濕成痰。痰又可郁而化熱。另痰易阻氣機(jī),氣機(jī)不暢,則血液凝滯而為瘀,故證屬痰熱蘊(yùn)肺證,在治療時(shí)清熱化痰,佐以扶助正氣,活血化瘀。以金銀花、魚腥草為君藥,可清熱解毒消腫散結(jié);佐黃芩清肺熱;浙貝母清肺化痰、消腫散結(jié),蜜枇杷葉潤(rùn)肺化痰,一清一潤(rùn),共揍祛痰之功;桔梗宣肺祛痰排膿,前胡降肺,炒苦杏仁宣發(fā)肅降肺氣,三者配伍,一宣一降,調(diào)理肺臟氣機(jī);丹參活血化瘀消用;“脾胃生痰之源”故用薏苡仁、陳皮、清半夏、厚樸健脾燥濕,為使藥,生薏苡仁又可消癰排膿,厚樸調(diào)理全身氣機(jī);太子參氣陰雙補(bǔ),炒白術(shù)健脾補(bǔ)氣,兩者相配,取扶正祛邪之功。生甘草為佐助藥,可調(diào)和諸藥,又可清熱解毒。

    綜合分析本例患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn),考慮肺炎可能性大,先給予抗感染同時(shí)配合中藥治療,一開始并未行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮穿刺肺活檢,而治療后根據(jù)復(fù)查結(jié)果及病灶吸收情況,考慮是否進(jìn)一步檢查。纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮穿刺活檢雖可直接確定病灶性質(zhì),明確病情,但均屬有創(chuàng)操作,故諸多呼吸系統(tǒng)相關(guān)指南中并未把兩者作為首選。此類患者是否有必要行氣管鏡檢查和經(jīng)皮穿刺活檢及如何選擇施術(shù)時(shí)機(jī),臨床尚無明確規(guī)定,也無關(guān)于局灶性腫塊型肺炎的相關(guān)指南。筆者認(rèn)為,若臨床考慮腫塊型肺炎,可先行抗感染治療,動(dòng)態(tài)觀察腫塊的大小變化。若腫塊吸收,則腫塊型肺炎的診斷成立,否則,可行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺肺活檢等,以求病理診斷。但此種診療方案存在弊端,治療時(shí)間過長(zhǎng),病情可能會(huì)改變,延誤治療。故有學(xué)者[5]指出,為避免延誤診治,抗感染治療時(shí)間最好控制在2~4周內(nèi)。本例治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),短時(shí)間內(nèi)病灶吸收可達(dá)70%,說明中西醫(yī)結(jié)合治療局灶性腫塊型肺炎效果顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)特有的優(yōu)勢(shì),二者可取長(zhǎng)補(bǔ)短。中醫(yī)由于文化特點(diǎn)及科學(xué)技術(shù)手段的限制,難以對(duì)疾病更深入的認(rèn)識(shí),故應(yīng)開放視野,充分借助現(xiàn)代影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

    綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎,能夠有效控制病情進(jìn)展,改善預(yù)后。同時(shí)中醫(yī)四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段的結(jié)合也是值得重視的臨床思路。

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