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    放療聯(lián)合替莫唑胺治療老年高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者臨床觀察

    2019-07-26 06:06:18楊增強(qiáng)孟丹丹徐志巧
    腫瘤基礎(chǔ)與臨床 2019年2期
    關(guān)鍵詞:莫唑胺高級(jí)別膠質(zhì)瘤

    高 嶺,楊增強(qiáng),孟丹丹,徐志巧

    (開封市中心醫(yī)院腫瘤科,河南 開封 475000)

    惡性腦膠質(zhì)瘤是臨床常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,占40%~50%[1]。本病好發(fā)于老年人,年增長率約為1.2%,且發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢。惡性腦膠質(zhì)瘤的惡性程度高,生存時(shí)間短。尤其是腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,經(jīng)治療后中位生存時(shí)間約14個(gè)月,5 a生存率僅為5.5%[2]。手術(shù)配合術(shù)后放療為主要治療手段,但復(fù)發(fā)率高,患者生活質(zhì)量差。近年來術(shù)后放療聯(lián)合化療治療的研究較多,取得一定的臨床療效。本研究回顧性分析了開封市中心醫(yī)院2011年3月至2014年3月間收治的56例老年高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者,比較放療聯(lián)合替莫唑胺和單純術(shù)后放療的遠(yuǎn)期療效及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集開封市中心醫(yī)院2011年3月至2014年3月間收治的老年高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者56例。所有患者均行手術(shù)切除,其中7例全切除術(shù),49例次全切除術(shù);術(shù)后病理確診均為惡性腦膠質(zhì)瘤,其中WHO病理分級(jí)Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)44例;男38例,女18例;年齡60~75歲,中位年齡68歲;PS評(píng)分0分11例,1分28例,2分17例。56例患者分為2組,其中觀察組29例、對(duì)照組27例。見表1。

    表1 2組患者的基本資料比較 n

    1.2 治療方法觀察組29例采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺治療:放療于術(shù)后2~4周開始,采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。患者取仰臥位,下頜抬高雙手置身體兩側(cè),頭部熱熔膜固定,經(jīng)CT及MRI定位增強(qiáng)掃描,掃描層厚為3 mm,掃描范圍自頭皮頂部至舌骨水平,包括全部腦組織、眼眶及內(nèi)容物、頸部椎體等。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)光纖傳輸至TPS工作站,放療科醫(yī)師根據(jù)患者手術(shù)前后增強(qiáng)CT、MRI等影像資料勾畫靶區(qū),物理師根據(jù)放療處方要求設(shè)計(jì)制定治療計(jì)劃。腫瘤靶區(qū)(GTV):包括增強(qiáng)CT、MRI下可見的手術(shù)殘余病灶(或手術(shù)殘腔)。臨床靶區(qū)(CTV):包括周邊亞臨床病灶及考慮可能出現(xiàn)的擴(kuò)散區(qū)域,于GTV外擴(kuò)2.0~2.5 cm并包括水腫區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(PTV):在CTV邊界外放0.5~1.0 cm。通過劑量體積直方圖對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化評(píng)價(jià)。95%等劑量曲線覆蓋PTV。腦干V20≤27%,脊髓受量≤40 Gy,垂體<50 Gy,視交叉<54 Gy。治療計(jì)劃經(jīng)放療科主任醫(yī)師審核及驗(yàn)證后開始。采用瓦里安23EX高能直線加速器6 MV-X線照射。常規(guī)分割每次2 Gy,每天1次,每周5次,放療劑量50 Gy/25次時(shí),修改CTV至GTV外1.0~1.5 cm,繼續(xù)放療至總劑量60 Gy/30次。同步開始應(yīng)用替莫唑胺75 mg·m-2,每天1次,于放療前1 h口服,連續(xù)42 d至放療結(jié)束,休息4周后繼續(xù)服用替莫唑胺150 mg·m-2,每天1次,每周5次,28 d為1周期。共6周期。對(duì)照組27例單純采用調(diào)強(qiáng)放療:放療方案同觀察組。

    治療過程中定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖等檢查,觀察病情變化,及時(shí)對(duì)癥處理不良反應(yīng)。全部患者均順利完成治療。

    1.3 結(jié)果判定依據(jù)實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1判定近期療效,分為完全緩解(CR):病灶完全消失并維持時(shí)間>1個(gè)月,部分緩解(PR):病灶體積縮小>50%并維持時(shí)間>1個(gè)月,穩(wěn)定(SD):病灶縮小在25%~50%,進(jìn)展(PD):病灶增大>25%或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率。疾病無進(jìn)展生存時(shí)間:開始治療至首次記錄PD的時(shí)間或死亡時(shí)間。總生存時(shí)間:開始治療至死亡的時(shí)間。放療不良反應(yīng)采用1992年美國腫瘤放射治療協(xié)作組RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為0~Ⅳ級(jí)。

    1.4 隨訪門診或電話隨訪起止時(shí)間為2011年3月至2014年3月,共隨訪6~36個(gè)月。分別于治療結(jié)束時(shí)以及治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、1 a和3 a進(jìn)行頭顱增強(qiáng)MRI、CT或PET-CT等檢查,并進(jìn)行療效及生存評(píng)價(jià)。

    2 結(jié)果

    2.1 2組疾病無進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間比較觀察組疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為(18.48±5.12)個(gè)月,高于對(duì)照組的(12.93±3.93)個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.53,P<0.01)。觀察組總生存時(shí)間為(20.69±4.62)個(gè)月,對(duì)照組為(18.63±3.70)個(gè)月,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83,P=0.07)。見表2。

    表2 2組疾病無進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間比較 月

    2.2 2組不良反應(yīng)比較2組惡心嘔吐、骨髓抑制、放射性腦損傷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.18、1.82、0.60,P均>0.05)。見表3。

    表3 2組不良反應(yīng)比較 n(%)

    3 討論

    手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤首要治療方法[3],主要失敗原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)。因其常浸潤性生長,與周圍正常腦組織分界不清,且級(jí)別越高越容易侵犯深部腦組織,造成手術(shù)難以完整切除,術(shù)后短期內(nèi)局部復(fù)發(fā),預(yù)后差[4-5]。近年來,術(shù)后治療成為延長患者生存時(shí)間的關(guān)鍵因素。放療作為惡性腫瘤的主要治療手段,廣泛應(yīng)用于各中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。尤其是采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)后,相比較常規(guī)放療技術(shù),可減少約50%的正常腦組織受到不必要的照射[6],從而減輕了患者的不良反應(yīng)。放療應(yīng)于術(shù)后2~4周開始,最好采用增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI定位,將兩者圖像融合,以便能更加清晰準(zhǔn)確勾畫術(shù)后殘余病灶GTV,目前認(rèn)為針對(duì)高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤,術(shù)后放療劑量應(yīng)達(dá)到或接近60 Gy。雖然術(shù)后患者多少都存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙,尤其是老年患者術(shù)后恢復(fù)緩慢,但術(shù)后單純放療5 a生存率仍未超過9.5%[7]。為提高臨床治療療效,術(shù)后放療聯(lián)合化療逐漸成為研究方向。因腦循環(huán)存在血腦屏障功能,所以大部分化療藥物不能順利進(jìn)入腦病灶區(qū)域,無法發(fā)揮作用。替莫唑胺是新一代口服烷化劑,具有優(yōu)異的生物利用度和廣泛的抗瘤活性??赏ㄟ^血腦屏障并達(dá)有效血藥濃度,在直接殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí),其衍生物還能阻斷腫瘤細(xì)胞的分裂,提高放療療效,具有放療增敏作用。大量研究[8]證實(shí),替莫唑胺可有效縮小腫瘤體積,延長生存時(shí)間,提高生活質(zhì)量。陳偉等[9]報(bào)道,因?yàn)閮烧呔哂袇f(xié)同增效治療作用,術(shù)后替莫唑胺聯(lián)合放療總有效率及1、2、3 a總生存率均高于單純放療。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為(18.48±5.12)個(gè)月,高于對(duì)照組的(12.93±3.93)個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.53,P<0.05)。觀察組總生存時(shí)間為(20.69±4.62)個(gè)月,對(duì)照組為(18.63±3.70)個(gè)月,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83,P>0.05)。這與Brzozowska等[10]報(bào)道一致。

    高齡是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤預(yù)后的不良因素[11]。50歲以上患者預(yù)后明顯轉(zhuǎn)差,考慮主要原因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚,病灶侵犯范圍大,手術(shù)切除范圍廣,麻醉難度大,術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)慢,放化療對(duì)機(jī)體功能的損傷,術(shù)后治療不規(guī)范等。本組均為60歲以上老年患者,術(shù)后PS評(píng)分≤2分,顯示手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利。觀察組惡心嘔吐、骨髓抑制、放射性腦損傷發(fā)生率稍高于對(duì)照組,但比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.18、1.82、0.60,P均>0.05),且對(duì)癥處理后均能緩解,未影響治療的順利完成。這提示老年腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺化療治療具備安全性。與羅偉明等[12]報(bào)道一致。

    綜上所述,老年高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者,局部復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差。放療聯(lián)合替莫唑胺治療用于老年高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者相較于單純放療具有生存優(yōu)勢,不良反應(yīng)雖有加重,但并未影響治療的順利進(jìn)行,值得臨床進(jìn)一步推廣。

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