基于開闔樞理論圖解趙志付教授治療情志病“柔虛證”

張作良，毛慧芳，梁永林

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000)

北京中醫(yī)藥大學(xué)趙志付教授基于剛?cè)岜孀C思想，以臨床癥狀為依據(jù)，按照疾病發(fā)展由淺入深，由輕到重的演變規(guī)律，對臨床情志病的治療，具體細(xì)化為“兩綱四型十六證”。筆者[1-2]基于開闔樞理論，對其中的“剛實證”“柔實證”做了分別論述，本文進(jìn)一步對其中的“柔虛證”進(jìn)行研究探討，希冀能夠指導(dǎo)臨床治療情志病的辨證論治及遣方用藥。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 基于“江河湖?！彼枷雽﹂_闔樞理論的認(rèn)識

開闔樞理論和剛?cè)岜孀C思想均來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，前者借“門戶系統(tǒng)”來比喻六經(jīng)系統(tǒng)之間的關(guān)系，借以概括人體三陰三陽六經(jīng)系統(tǒng)的生理功能、病理特點及其相互關(guān)系[3-5]，但隨著開闔樞理論研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為，以“門戶系統(tǒng)”比喻不足以充分的說明“開、闔、樞”，而以“江河湖泊”比喻則更能貼切表達(dá)“開闔樞”之“開闔”“樞轉(zhuǎn)”。

注：中實線為“開”到“闔”的主要傳輸路徑，虛線為“樞”的支路傳輸路徑，單線為陽經(jīng)，雙線為陰經(jīng)圖1 開闔樞“江河湖泊”思想示意圖

如圖1所示，《素問·陰陽離合論》言明：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！幹x合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！闭Ｉ項l件下，則太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞。三陰三陽開闔樞雖陰陽有別，流注有序，但是將經(jīng)脈流注比喻為“江河湖?！彼枷胝撌銎溟_闔，陰陽開闔之力則大致相同：“開”則有“啟承、發(fā)泄”之義，“闔”則含“承接、閉藏”之理，而其中“樞”最為重要，有“樞機(jī)、樞轉(zhuǎn)”之理，即“旁開別路”之意。以“江河湖?！弊鲇?，我們理解為,從水的源頭開始，河流流經(jīng)河道后匯入大海，若河道有淤沙或其他原因?qū)е略撨^程受到阻力，一部分水流便“旁開別路”從河流分支繞道而行，最終同樣匯入大海，這是大自然的道理。然而，這個過程與經(jīng)脈運行流注的過程同出一轍，具體而言，三陰三陽開闔樞相當(dāng)于人體的“能量流”(陽或氣)和“物質(zhì)流”(陰或水谷精微)，這兩個系統(tǒng)維持著人體這個開放性系統(tǒng)陰陽的有序穩(wěn)定態(tài)。若將太陽、太陰比作河流的源頭，陰陽二氣由此釋放，即為“(太)陽開”“(太)陰開”，將陽明、厥陰比作河流的盡頭“大?！?，陽氣匯聚此處，即為“陽(明)闔”“(厥)陰闔”，少陽、少陰則可比作河流的分支，當(dāng)陰陽二氣從“開”傳入到“闔”的過程中受阻時，其中的一部分陽氣便可通過少陽、少陰這條分支，分別依據(jù)陰陽二經(jīng)經(jīng)氣循行路線“旁開別路”，經(jīng)過其他臟腑經(jīng)脈后再回歸“陽闔”“陰闔”。如圖2，正常情況下，三陽開闔樞中，“太陽開”向外向上輸布陽氣，其中的兩部分陽氣直接闔入陽明經(jīng),剩下的一部分陽氣轉(zhuǎn)入少陽經(jīng)，隨即完成“足少陽膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)→足陽明胃經(jīng)”的“能量”傳輸?shù)倪^程；三陰開闔樞也是同樣的道理，“太陰開”布散精微津液，化生氣血，闔至“足厥陰肝經(jīng)”，如《素問·經(jīng)脈別論篇》：“食氣入胃，散精于肝……”，即食物進(jìn)入胃中，以太陰脾為中轉(zhuǎn)，最后布散精氣于厥陰肝。這種從太陰脾到厥陰肝的過程就是“開到闔”的過程。然而，陰主靜陽主動，三陰要發(fā)揮其正常功能必須依賴于三陽的能量來推動，因此三陰的開闔樞和三陽的開闔樞密切相關(guān)。當(dāng)“陽明闔”之不及時，就會通過“少陽樞”的途徑樞轉(zhuǎn)陽氣，致少陽木陽氣相對增多，就會加強(qiáng)對太陰脾土的樞轉(zhuǎn)力量，致使太陰脾轉(zhuǎn)運陰液失常，會將陰液較多地闔至厥陰肝，實現(xiàn)“厥陰闔”。如此，三陰經(jīng)開闔樞需要少陽“樞”的陽氣才能正常運轉(zhuǎn)，三陽經(jīng)開闔樞則需要少陰“樞”轉(zhuǎn)的陽氣才能源源不斷輸布陽氣，二者相輔相成。

圖2 三陰三陽“開闔樞”圖解

1.2 基于開闔樞理論對情志病的認(rèn)識

基于開闔樞理論和剛?cè)岜孀C思想，筆者認(rèn)為：情志病首先犯肝，從而引起厥陰肝木闔機(jī)失司，使厥陰氣血陰陽的升降出入運動失調(diào)而激發(fā)六經(jīng)其它系統(tǒng)乃至于全身的病理改變。厥陰肝木對情志刺激所產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)答，主要有兩個方面的病理改變：一是屬陽(能引起臟腑氣機(jī)偏上偏亢偏表)的情志刺激作用于人體，同氣相求，使厥陰風(fēng)木“闔之不及”，“用陽”之性亢勝則成“剛實證”“柔實證” ，治則“亢以斂之”、 也就是“開者闔之”；二是屬陰(能使氣機(jī)澀滯、下陷、郁結(jié))的情志刺激作用于厥陰風(fēng)木，同性相召，使厥陰風(fēng)木“闔之太過”，“體陰”之性不足則成“剛虛證”“柔虛證”，治則“虛則補(bǔ)之、行之”，也就是“闔者開之”?？傊ㄟ^開闔疏導(dǎo)，以期使其重達(dá)平衡，樞機(jī)轉(zhuǎn)利，氣血陰陽的升降出入能夠循其常而行，自然五臟安寧，六腑調(diào)泰。茲對趙志付教授治療情志病“柔虛證”的臨床用藥經(jīng)驗和習(xí)慣總結(jié)(如表1所示)。

2 基于開闔樞理論對“柔虛證”的病機(jī)認(rèn)識

如圖1所示，在正常的生理條件下，三陽經(jīng)中太陽為開，將膀胱及小腸中的兩份陽氣直接輸送于陽明胃，闔入陽明；另一份陽氣，則經(jīng)少陽膽轉(zhuǎn)樞，歸之于肝，在經(jīng)過太陰肺的開宣作用，天氣下降，使之承降大腸，闔之于胃。如此則陰陽相濟(jì)，交接有序。若情志為病，侵犯人體藩籬，太陽受邪，則其中的兩份陽氣不能直接闔于陽明，即“太陽不開”。太陽不開，則使無法闔入陽明的兩份陽氣“別開旁路”，歸之于少陽膽，則使少陽膽木過于亢盛，少陽樞機(jī)不利。少陽膽木陽氣過旺，勢必下克脾土，脾居中焦而屬太陰，其性敦厚，甲木來犯，承接少陽過剩的陽氣而迫使其中陰液，盡歸藏于厥陰肝。生理條件下，“厥陰為闔”的機(jī)能主要體現(xiàn)于肝藏血以及肝中陰血斂藏肝氣，反之，厥陰肝木氣機(jī)的條達(dá)，又有利于厥陰“藏血”功能的正常運轉(zhuǎn)，二者共成“厥陰為闔”。如今厥陰肝木陰氣太過，收斂陽氣而使肝陽疏布不利，從而形成太陰“開的太過”而引起厥陰“闔得太過”，陽氣不能升發(fā)的病理格局。太陰脾土為少陽膽木所傷，厥陰闔陰氣太盛而使陽氣不升的病理格局，形成所謂“肝郁血虛脾弱”的逍遙散證，臨床往往證見：胸肋脹痛，善太息，少氣懶言，手足不溫，形體消瘦，食少納呆，腹脹便溏，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。

“太陰為開”含義有二：一者為太陰脾土升清之性，散精于肺，水谷精氣在肺中與吸入的自然界清氣合成宗氣，貫心脈而行氣血；二是太陰肺宣發(fā)肅降，使天氣下降，水精四布。無論是“脾的升清”還是“肺的宣發(fā)”(太陰為開)都必須借助厥陰肝木的升提作用，即“闔厥陰”以助“開太陰”。逍遙散證，系厥陰不開，肝(陰)郁而(肝)氣虛，加之太陰脾土為甲木所克，一是“脾氣升清”的功能自身不足，二是厥陰肝木升發(fā)不利，不能帶動脾氣散精。太陰脾不能“散精”，則上疏于肺的水谷精微減少，勢必使宗氣的生成減少而“貫心脈，行氣血”的功能減弱，日久則必然引起心氣不足。太陰開機(jī)不利，則輸送于少陰、厥陰的陰血減少，少陰陰分不足，若陰不能斂陽，而致使本來虛弱的陽氣虛浮于上，甚至化火傷陰，從而形成心肝氣虛的安神定志丸證。證見：情緒低落較甚，悲觀厭世，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，心悸易驚，周身疲乏無力，思維行動遲緩，腰膝酸軟，舌淡紅，苔白，脈弦沉細(xì)。方用安神定志丸。

宗氣者，下丹田，以滋先天，為元氣生成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。元氣元本藏于命門，由腎中陰陽及腎精所化。若宗氣生成不足，致腎氣不及，久而窮極，使命門火氣不足。命門火氣不足，日久必然耗傷腎陽。脾陽根源于腎陽，也會累及脾陽，如此則脾陽愈虛，腎陽愈耗，腎陽愈耗，脾陽愈傷，惡性循環(huán)，最終形成脾腎兩虛的附子理中湯證，證見出現(xiàn)情緒低落，神疲，頭暈，畏寒肢冷，消瘦，腹脹，便溏，腹痛腸鳴，腰膝冷痛，陽痿，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

少陰腎中之陰陽，本為一身之根本，互根互用，陰使陽守，陰闔陽開，陰平陽秘，開闔諧和，樞轉(zhuǎn)司職而精神治致。腎陽即傷，久則傷陰，勢必使陰陽互傷，陰損及陽，終陰樞失司而致它經(jīng)開闔失衡：出現(xiàn)情緒低落較甚(厥陰闔得太過)，畏寒肢冷(太陽不開)，脘腹冷痛(太陰不開)，喜熱飲，心煩易怒，心悸，口干咽干，舌淡苔白，脈沉細(xì)的陽損及陰之證，方用右歸丸。

3 基于開闔樞理論對“柔虛證”用藥規(guī)律的認(rèn)識

3.1 肝郁脾虛證

如圖3所示，逍遙散證以柴胡為君，疏瀉少陽，合酸甘之白芍，使少陽氣機(jī)不至過亢，則不來過度克制太陰脾土，從而幫助少陽樞機(jī)轉(zhuǎn)利，而來抑“太陰開”機(jī)；另一方面，柴胡功能疏瀉厥陰，合辛涼疏肝之薄荷，條達(dá)木氣，幫助厥陰肝木的陽氣從“過實”的陰血中升發(fā)出來，有升發(fā)陽氣之功，如此一味，有治本之功。木壅則土衰，厥陰“闔得太過”則使“太陰開”失常，當(dāng)歸一味，甘辛苦溫，一方面可疏松脾土，另一方面尚可直補(bǔ)脾土陰血，從而使“太陰開”復(fù)歸正常，再加之白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，炮姜溫補(bǔ)脾陽，使太陰的陰血有序有節(jié)的輸送于厥陰，共助厥陰闔機(jī)。諸藥自給，所以有逍遙之名。

圖3 逍遙散圖解

3.2 心肝氣虛證

如圖4所示，安神定志丸中，太陰開過，致使少陰陰虛，弱陰不足以斂陽，及于少陰心則頭暈?zāi)垦?，心悸易驚，疲乏無力，思維遲緩；及于少陰腎則腰膝酸軟，舌淡紅。故以朱砂鎮(zhèn)心、龍齒安魂，前者入于心而使心陽斂入心陰；后者入腎，引龍火潛入腎水(樞少陰)。茯神甘平，入心經(jīng)而補(bǔ)心氣之不足，從而增加宗氣“貫心脈”之功。太陰開過，則失運生痰濁，故以菖蒲入心開竅、除痰定驚(開心樞)，茯苓、黨參健脾益氣，濕去則太陰自運。遠(yuǎn)志一味，最為關(guān)鍵，苦辛性溫，宣泄通達(dá)，能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強(qiáng)志不忘，交通心腎，使心腎相濟(jì)，龍虎回環(huán)，疏利少陰而成治本之法。如此一來，太陰開解，少陰樞轉(zhuǎn)有度，樞機(jī)轉(zhuǎn)利則諸癥自除。

圖4 安神定志丸方解

3.3 脾腎陽虛證

如圖5所示，在附子理中湯證中，命門既衰，腎火既虛，誠當(dāng)以附子之辛甘溫煦，峻補(bǔ)元陽，以“回陽救逆之第一品藥”[6]溫助少陰元氣，為少陰的樞轉(zhuǎn)提供動力，溫腎陽以利“陰樞”，腎陽得溫，脾土自救，太陰自開；再加之干姜大辛大熱，溫脾暖胃，助陽驅(qū)寒；陽虛則氣弱，補(bǔ)氣亦可溫陽，故合以甘溫之人參，益氣健脾，補(bǔ)氣助陽，三藥合用，共助“太陰開”機(jī)。“太陰開”過，津液運行不及，漸聚而成濕，濕濁既生，復(fù)來困脾，反至壅滯太陰，故以白術(shù)甘溫苦燥，既健脾補(bǔ)虛以助陽，又燥濕健脾以助運化，濕邪得去，太陰開利，太陰自安。甘草與諸藥合用，溫中陽，健脾氣，助運化，而共成“太陰開”機(jī)，故曰“理中”。

圖5 附子理中湯方解

3.4 陽損及陰證

如圖6所示，右歸丸中，陽損及陰，而以陽損為甚，以致陰陽兩虛，厥陰闔機(jī)失職。故以附子溫補(bǔ)元陽、肉桂峻補(bǔ)元陽，二者合用，為少陰為樞提供動力，少陰得益輸轉(zhuǎn)，陽動陰隨而陰陽相生，再加之鹿角膠以純陽之性，具升發(fā)之氣，溫腎陽而益精血；“陽者，動之”，三者合用溫腎陽而使少陰(陰樞)轉(zhuǎn)利。熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰益腎，添精補(bǔ)髓；“陰者，濡之”，而陰中求陽，使陽得陰生而生機(jī)無窮，少陰陰平陽秘，樞機(jī)轉(zhuǎn)利。再加之菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，與補(bǔ)腎之品相合，共補(bǔ)精血。諸藥合用，溫腎壯陽，滋補(bǔ)精血，共助“少陰為樞”。

圖6 右歸丸方解

4 結(jié)論

由此可見，柔虛證總體上是由情志刺激引起的“厥陰闔”太過為特征，其治療由淺入深，由輕到重可以分為四個層次：一者少陽膽木陽氣過旺，氣機(jī)過亢，下克脾土，使太陰開過，陰血盡歸于厥陰而厥陰闔得太過，陽氣不得升發(fā)而成肝郁脾虛證，治則辛開、酸收，樞少陽過，抑厥陰闔，疏脾土而使樞機(jī)轉(zhuǎn)利；二者則病情進(jìn)一步發(fā)展，太陰開過，天氣不降而宗氣不足，累及心肝氣虛而成安神定志丸證，治則以重鎮(zhèn)咸寒之品，斂降虛浮之陽氣，甘淡補(bǔ)氣，淡滲利濕，樞少陰而闔太陰；三則傷陽過耗，損及真陽，成脾腎陽虛的附子理中丸證，在“太陰開”過的基礎(chǔ)上，日久耗傷陽氣，最終累及腎陽，致使“少陰為樞”(陰樞)功能失常，治則以溫腎陽，健脾陽，暢氣機(jī)為主；若病情進(jìn)一步發(fā)展，陽損及陰，最終會導(dǎo)致陰陽兩虛的右歸丸證，治則陰中求陽，陽動陰濡，疏利少陰氣機(jī)，最終使陰平陽秘，精神乃治。