我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策研究

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)針對(duì)患者所產(chǎn)生的高額費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。由于其保障能力有限，使得老百姓對(duì)大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映強(qiáng)烈。分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)大病保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題，提出相關(guān)措施建議。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)公司；政府部門(mén)

一、引言

近年來(lái)，隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深化，物質(zhì)條件得到長(zhǎng)足的改善。國(guó)民在個(gè)人健康方面卻顯現(xiàn)出了不良的趨勢(shì)，一是因?yàn)橄嚓P(guān)監(jiān)管體系存在一定的不足；二是因?yàn)槿藗兩罟?jié)奏加快、工作壓力增大以及缺少必要的體育鍛煉。

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)對(duì)基本醫(yī)療保障體系補(bǔ)充的制度性安排，在國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委的牽頭下，在2012年8月發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該文件是全面實(shí)施大病保險(xiǎn)的標(biāo)志。2018年兩會(huì)召開(kāi)期間，李克強(qiáng)總理明確提出擴(kuò)大大病病種保障范圍，享受大病保險(xiǎn)保障的人群不低于2000萬(wàn)。本文的研究希望對(duì)我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策的研究具有重要的意義。一是有利于將大病保險(xiǎn)制度惠及更多的老百姓。二是有利于弄清大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀，提出有針對(duì)性的建議，能夠?yàn)檎叩膶?shí)施提供參考。

二、我國(guó)大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

當(dāng)前我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制更多地發(fā)揮了市場(chǎng)的作用，投保人向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在一定的范圍內(nèi)提供服務(wù)，承擔(dān)盈利和虧損。

在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，我國(guó)政府多采取招投標(biāo)的方式，并且要結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況。

監(jiān)管方式中為了進(jìn)一步管控風(fēng)險(xiǎn)，保障民眾的切身利益，發(fā)揮大病保險(xiǎn)的正面效應(yīng)，需要進(jìn)行有力的監(jiān)管。大病保險(xiǎn)的監(jiān)管同樣發(fā)揮了市場(chǎng)和政府的作用，由政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)管組成。其中，主要監(jiān)管責(zé)任由政府負(fù)責(zé)，社會(huì)監(jiān)管主要通過(guò)發(fā)動(dòng)公眾、媒體以及法律的力量進(jìn)行監(jiān)督，建立健全大病保險(xiǎn)信息公開(kāi)制度，發(fā)揮社會(huì)輿論的作用，達(dá)到發(fā)揮維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障參保人員的合法利益的功能。

三、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題

（1）承保機(jī)構(gòu)存在虧損比例

在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，大部分承保機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)部分存在一定的虧損，只有實(shí)現(xiàn)微利，才會(huì)調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活力，提升公司承保服務(wù)質(zhì)量。從根源上講，是因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法向政府一樣在履行合同過(guò)程中，對(duì)參保人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的管控。同時(shí)這種虧損情況也是商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法通過(guò)發(fā)揮經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)所能彌補(bǔ)的。因此，應(yīng)高度重視商業(yè)保險(xiǎn)公司的虧損情況，否則會(huì)影響承保機(jī)構(gòu)的積極性，阻礙大病保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

（2）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低

按照國(guó)家精神，大病保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于基本醫(yī)?；?。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的條件下，大病保險(xiǎn)基金可以從中取得一部分；當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩囝~不足時(shí)，為了保證大病保險(xiǎn)基金的持續(xù)性以及正常履行大病保險(xiǎn)的責(zé)任義務(wù)，需要從下一年的大病保險(xiǎn)基金中預(yù)先劃撥。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，我國(guó)一些省份并沒(méi)有嚴(yán)格完成國(guó)家醫(yī)改辦的目標(biāo)：每人每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛?0元，即可保障大病保險(xiǎn)。而且一些省份對(duì)于保險(xiǎn)資金的流動(dòng)性規(guī)定也有所不同，山東省、青海省以及吉林省的大病保險(xiǎn)基金可以在省內(nèi)流動(dòng)，其他省份的大病保險(xiǎn)基金只能在各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。所以，在全國(guó)范圍內(nèi)，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，影響了大病保險(xiǎn)基金的使用效率。

（3）保險(xiǎn)責(zé)任歸屬不明確

在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，雖然政府部門(mén)會(huì)與承保機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，簽訂相關(guān)合同，但是商業(yè)保險(xiǎn)公司在承保大病保險(xiǎn)時(shí)，存在承保范圍過(guò)于寬泛，對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，存在一些疾病不需投保，但是無(wú)法進(jìn)行選擇剔除的問(wèn)題。由于當(dāng)前我國(guó)對(duì)于重大疾病的解釋缺乏標(biāo)準(zhǔn)，這樣導(dǎo)致各家保險(xiǎn)公司對(duì)于承保的重大疾病有所不同。增加的可保疾病在擴(kuò)大投保人保費(fèi)的同時(shí)，也造成保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)的增加。從微觀層面看，大病保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定模糊，使得在實(shí)際投保過(guò)程中涉及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療、保險(xiǎn)知識(shí)，需要有專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行解釋?zhuān)@對(duì)于投保人來(lái)講增加了理解難度，造成投保困惑。

四、我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)證分析

（1）近年來(lái)我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)分析

根據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部2016年統(tǒng)計(jì)年報(bào)，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入13084億元，支出10767億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余1993億元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到9765億元，相比上年均有明顯上升。這些數(shù)據(jù)充分地說(shuō)明了我國(guó)居民收入水平、生活水平逐步提升，同時(shí)意味著我國(guó)在居民保障體系方面有持續(xù)的保障能力，有助于進(jìn)一步鞏固提高我國(guó)大病保險(xiǎn)的保障情況。同時(shí)，我們要認(rèn)識(shí)到不足，在保障居民的前提下，也要考慮商業(yè)保險(xiǎn)的權(quán)益，充分發(fā)揮保本微利原則，這對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是一個(gè)長(zhǎng)久的挑戰(zhàn)與任務(wù)。

（2）我國(guó)大病保險(xiǎn)基金與人口年齡結(jié)構(gòu)的相關(guān)性分析

人口年齡結(jié)構(gòu)是指在某一個(gè)確定的時(shí)點(diǎn)中，一國(guó)（或地區(qū)）各個(gè)年齡階段的人口數(shù)量占該國(guó)（或地區(qū)）總?cè)丝跀?shù)量的比重。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，通常將人口年齡結(jié)構(gòu)劃分為少年組、成年組和老年組，對(duì)應(yīng)年齡為0～14歲、15～64歲及65歲以上。在此選取較發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，以山東省和甘肅省為分析對(duì)象：

通過(guò)比較可以發(fā)現(xiàn)，山東省老年組比例明顯高于甘肅省，經(jīng)過(guò)分析山東省在大病保險(xiǎn)基金的收支情況均超過(guò)甘肅省。根據(jù)相關(guān)性系數(shù)公式（公式中此處X為大病保險(xiǎn)基金支出，Y為65歲及以上的比例）計(jì)算，2014—2015年山東省大病保險(xiǎn)基金與老年組占比的相關(guān)系數(shù)為0.9779，甘肅省大病保險(xiǎn)基金與老年組占比的相關(guān)系數(shù)為0.8513，我們可以得出大病保險(xiǎn)基金與人口年齡結(jié)構(gòu)存在一定的正相關(guān)性：即老年組比例越大，大病保險(xiǎn)基金的收支越高。這種現(xiàn)象一是因?yàn)橐罁?jù)科學(xué)調(diào)查，處于老年組的人口患大病的幾率明顯增加，進(jìn)而增加了這一人群主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的需求；二是因?yàn)槲覈?guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，為了保障老年人的安定生活，國(guó)家層面加大了對(duì)老年人的福利保障，大病保險(xiǎn)是主要保障手段之一。

五、我國(guó)大病保險(xiǎn)制度發(fā)展的措施建議

（1）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)大病保險(xiǎn)的支持力度

商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)，在于其能夠發(fā)揮專(zhuān)業(yè)服務(wù)特長(zhǎng)，合理管控風(fēng)險(xiǎn)，保障風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)自身數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用大數(shù)定理，發(fā)揮精算優(yōu)勢(shì)，對(duì)大病保險(xiǎn)的相關(guān)情況進(jìn)行總結(jié)分享，來(lái)進(jìn)一步提升自身的管控能力和保障能力。

當(dāng)前，雖然我國(guó)商業(yè)大病保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展，但整體水平較低，承保機(jī)構(gòu)供給能力有限。由于存在虧損情況，商業(yè)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)少、研發(fā)能力不足，不能保障人們豐富的健康需要。所以，政府需要進(jìn)一步加大對(duì)商業(yè)大病保險(xiǎn)的支持力度，尤其是承保機(jī)構(gòu)。比如建立保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整機(jī)制，解決大病保險(xiǎn)籌資與保障水平不相適應(yīng)的問(wèn)題；為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供更多稅收優(yōu)惠、信息共享，緩解保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)而虧損的情況；還可以增加居民醫(yī)保補(bǔ)助，增加大病保險(xiǎn)基金。

（2）完善籌資機(jī)制，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前我國(guó)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的問(wèn)題，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展會(huì)進(jìn)一步突出。因此，為了最大限度保證基本醫(yī)療，減少群眾醫(yī)療成本，國(guó)家層面應(yīng)盡快推動(dòng)全國(guó)統(tǒng)籌機(jī)制的一致協(xié)調(diào)，改善籌資方式、拓寬籌資渠道。一是盡快實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的大病保險(xiǎn)資金聯(lián)動(dòng)；二是結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨揭约按蟛』颊哚t(yī)療成本的情況，適當(dāng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；三是通過(guò)國(guó)家的力量，對(duì)財(cái)政相對(duì)落后的地區(qū)進(jìn)行政策傾斜，予以一定的財(cái)政補(bǔ)貼，減少各地區(qū)資金分布不平衡的差距。

（3）以費(fèi)用確定大病保險(xiǎn)責(zé)任歸屬

什么病可以屬于大病，側(cè)重的角度不同所對(duì)應(yīng)的范圍有所不同。在當(dāng)前主要運(yùn)用的是以病種和以費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)的判定方式，其中以病種為標(biāo)準(zhǔn)的判定方式，在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，由于醫(yī)療水平和疾病種類(lèi)的變化，漸漸地難以體現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的初衷，難以體現(xiàn)社會(huì)公平正義的目標(biāo)?，F(xiàn)在，在國(guó)家層面，開(kāi)始引導(dǎo)以費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)作為保障范圍，當(dāng)醫(yī)療成本超過(guò)一定范圍時(shí)，就歸入大病保障制度內(nèi)。這一標(biāo)準(zhǔn)能夠更加積極地避免老百姓“因病致貧”、“因病返貧”等問(wèn)題，減輕就醫(yī)費(fèi)用。所以，我國(guó)各地區(qū)應(yīng)盡快落實(shí)這一精神，完善大病保險(xiǎn)制度，提升大病保險(xiǎn)醫(yī)療體系的運(yùn)行效率，同時(shí)也有利于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。

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作者簡(jiǎn)介：李東晟（1997.10），男，漢族，山西省朔州市，研究生，天津財(cái)經(jīng)大學(xué)。