Max試驗驗證個體化癥狀限制性心肺運動試驗為最大極限運動臨床研究

張也 ，孫興國 *，郝璐 ，2，劉琴 ，3，鄒昱馨 ，4，王若蘭 ，2，宋雅 ，2，葛萬剛 ，張?zhí)祆o，劉方，邢冉，5，馬蘭玉，6，李浩，慈政，7，翟文軒，劉艷玲

心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）是一種客觀、定量、精準(zhǔn)的人體整體功能學(xué)檢測方法[1]，把人看成一個整體[2-4]，來全面、綜合、精確地評估運動負荷過程中人體心肺代謝一體化聯(lián)合調(diào)控反應(yīng)，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有極其重要的價值和應(yīng)用前景[5-6]。CPET也被稱為癥狀限制性最大極限CPET，但目前對于最大極限運動定義及CPET中呼吸交換率（RER）、血壓及心率達到何值作為停止運動的標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。歐美心血管病學(xué)、呼吸病學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科組織的CPET指南有所不同，各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜以诶斫夂土錾弦啻嬖诓町怺7-10]。有研究指出CPET峰值RER可作為判斷受試者運動努力程度的一個指征[7-8]。美國心臟協(xié)會和美國心臟病醫(yī)師學(xué)院（AHA/ACC）根據(jù)美國胸科學(xué)會（ATS）/美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南的建議，將峰值RER達到1.10列為最大極限運動狀態(tài)的指征，但同時指明，不能將其作為停止運動的指征。在2006年及2016年國際心臟移植學(xué)會心臟移植標(biāo)準(zhǔn)中，對最大極限運動定義為患者在優(yōu)化藥物治療情況下，運動中的峰值RER＞1.05，并且達到無氧閾值[9-10]。在此指南提出后，本研究更認為，臨床醫(yī)學(xué)分科專業(yè)專家們各自制定的各個?？乒沧R及指南，關(guān)于最大極限運動的定義在理解和立場上存在一定誤區(qū)。觀察正常人在不同功率遞增速率下完成CPET，同一個人其低功率遞增速率完成的CPET比高功率遞增速率完成的CPET峰值RER明顯降低[11]。另外，根據(jù)第4版Principles of Exercise Testing and Interpretation一書中收錄的CPET數(shù)據(jù)研究分析發(fā)現(xiàn)，若以某峰值RER或某血壓作為終止試驗標(biāo)準(zhǔn)，一方面會讓部分患者的功能指標(biāo)被低估，另一方面還有部分患者達不到該特定值[12-13]，對于部分心血管疾病患者來說，其本身功能狀態(tài)特殊，既要準(zhǔn)確地評估患者的真實狀態(tài)，又需避免患者處于危險之中。所以在進行CPET時，需要強調(diào)“個體化癥狀限制”的最大極限運動，為了客觀、定量、精準(zhǔn)地驗證患者CPET數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的評估數(shù)據(jù)，對于運動中血壓、心率及RER嚴重不升而被質(zhì)疑非極限運動的CPET，本研究設(shè)計一種個體化的驗證受試者CPET數(shù)據(jù)是否為最大極限運動的方法，首先在受試者完成癥狀限制性CPET恢復(fù)5 min后，再次給予受試者130%自身峰值功率的個體化恒定功率，使受試者再次運動至不能堅持，即Max試驗[12]。比較Max試驗攝氧量最大值、心率最大值與CPET峰值攝氧量、峰值心率的差值，驗證受試者CPET峰值數(shù)據(jù)是否為最大極限運動，以此為基礎(chǔ)，不斷總結(jié)完善操作方法，對臨床CPET最大極限運動數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性給予進一步驗證，同時探討CPET終止標(biāo)準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年6月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院完成癥狀限制性CPET后再次施加130%自身峰值功率完成Max試驗的60例受試者為研究對象。前20例體檢健康者（正常組）先嘗試完成Max試驗，后40例心臟疾病患者（病例組）進行Max試驗。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者CPET峰值RER＜1.10或整個運動過程中心率上升、血壓嚴重不升。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，受試者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 記錄受試者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量及疾病情況。

1.3 CPET

1.3.1 CPET方案實施 使用具有測定12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及氣體交換等功能的意大利科時邁（COSMED S.R.L）公司生產(chǎn)的PFT Ergo Omnia 1.6.2心肺運動測試系統(tǒng)。每天在實施CPET前通過多流速氣流定標(biāo)；氧氣和二氧化碳高、低濃度兩點式系統(tǒng)自身定標(biāo)，代謝模擬器多種流速嚴格定標(biāo)[7，14-15]通過后才可用于臨床檢測。所有受試者簽署知情同意書后，首先完成坐位靜態(tài)肺功能檢查，然后在功率自行車上進行癥狀限制性踏車運動，同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、各項肺通氣指標(biāo)。按照美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心（Harbor-UCLA）標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)遞增功率方案[6]完成癥狀限制性CPET：靜息3 min，然后以60 r/min蹬車速率無負荷熱身3 min，根據(jù)患者性別、年齡、疾病情況和估計的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)功率自行車功率遞增速率為10～30 W/min，使患者在6～10 min內(nèi)力竭達到癥狀限制性CPET，獲得運動中最大運動（峰值）相關(guān)數(shù)據(jù)。休息至少5 min后，再次施加130%自身峰值功率，鼓勵受試者盡自己最大可能運動至不能堅持狀態(tài)，完成CPET和Max試驗。

本研究背景：

心肺運動試驗（CPET）是目前唯一能夠?qū)θ梭w整體功能狀態(tài)進行客觀、定量評估的一種診療手段，強調(diào)癥狀限制性最大極限運動，歐美心血管病學(xué)、呼吸病學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科組織的相關(guān)指南有所不同，各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覀冊诶斫夂土錾弦啻嬖诓町悾瑢τ谧畲髽O限運動定義及CPET中峰值呼吸交換率（RER）、血壓及心率達到何值作為停止運動的標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一，本研究設(shè)計Max試驗以證實CPET客觀、定量評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，該方法安全可行，值得進一步深入研究和臨床推廣應(yīng)用。

1.3.2 CPET數(shù)據(jù)分析和無氧閾測定方法 按照Harbor-UCLA經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床試驗CPET數(shù)據(jù)分析解讀標(biāo)準(zhǔn)化解讀原則，從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導(dǎo)出所有測定指標(biāo)的breath-by-breath數(shù)據(jù)，先經(jīng)每秒分切，再用10 s平均數(shù)據(jù)進行制圖和數(shù)據(jù)分析[14-15]（靜息狀態(tài)值平均其最后120 s，熱身狀態(tài)值平均其最后30 s，最大極限運動狀態(tài)值平均其最后30 s，無氧閾時的氧耗量選擇無氧閾狀態(tài)時10 s平均值，恢復(fù)期選用恢復(fù)后2 min時10 s平均值），用10 s平均的二氧化碳排出量（VCO2）-攝氧量（VO2）數(shù)據(jù)作圖，采用V-slope法測得無氧閾。所有圖形使用Origin 9.0或Sigma Plot 8.0專業(yè)制圖軟件分析和制作完成。CPET核心數(shù)據(jù)包括：峰值攝氧量、無氧閾、峰值氧脈搏、峰值RER、峰值收縮壓、峰值運動負荷、峰值心率、二氧化碳通氣有效性平均90 s最低值（VE/VCO2-lowest）、二氧化碳通氣效率斜率（VE/ VCO2slope）、攝氧有效性峰值平臺（OUEP）。

1.3.3 Max試驗相關(guān)指標(biāo)分析 采用Max試驗驗證受試者癥狀限制性CPET峰值數(shù)據(jù)是否達到最大極限運動狀態(tài)。平均Max試驗恒定功率運動過程30 s數(shù)據(jù)最大值。攝氧量差值=Max試驗攝氧量最大值-CPET峰值攝氧量，心率差值=Max試驗心率最大值-CPET峰值心率，差值百分比=（最大值-峰值）/最大值×100%。相關(guān)研究表明，人體的自身功能狀態(tài)在一定時期是相對恒定的，范圍在10%以內(nèi)[16]，本研究首先判斷Max試驗是否成功，若攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＜-10.0%（表明Max試驗最大值低于CPET峰值數(shù)據(jù)）定義為Max試驗失敗，否則為成功。若攝氧量、心率差值百分比均在-10.0%～10.0%，證明CPET為最大極限運動，CPET峰值數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確地評估受試者狀態(tài)；若攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＞10.0%，認為CPET為非極限運動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 正常組20例，其中男14例，女6例；年齡23～64歲，平均年齡（37±11）歲；身高159～188 cm，平均（172±8）cm；體質(zhì)量53～104 kg，平均（70±14）kg。病例組40例，其中男24例，女16例；年齡16～75歲，平均年齡（48±16）歲；身高150～182 cm，平均（167±8）cm；體質(zhì)量43～87 kg，平均（66±12）kg；僅診斷1種疾病3例，2種疾病8例，3種疾病4例，4種疾病8例，5種疾病5例，6種疾病2例，7種疾病1例，8種疾病3例，9種疾病2例，10種疾病4例；診斷肺動脈高壓21例，瓣膜病19例，心律失常16例，心肌病11例（擴張型心肌病9例，肥厚型心肌病1例，缺血性心肌病1例），高血壓10例，先天性心臟病9例，冠心病4例，高血脂4例，高尿酸4例；23例患者合并心力衰竭，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：心功能Ⅱ級3例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級9例。

2.2 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較 病例組峰值攝氧量（L/min、ml·min-1·kg-1、%pred）、無氧閾（L/min、ml·min-1·kg-1、%pred）、峰值氧脈搏（ml/次、%pred）、峰值RER比值、峰值收縮壓、峰值運動負荷、峰值心率、OUEP（比值、%pred）低于正常組，VE/ VCO2-lowest（比值、%pred）、VE/ VCO2slope（比值、%pred）高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

正 常 組 1例（5.0%） 峰 值 RER＜1.05，19例（95.0%）峰值RER≥1.15；病例組31例（77.5%）峰值RER＜1.05，38例（95.0%）峰值RER＜1.15，2例（5.0%）峰值RER≥1.15，分別為1.26和1.39。

2.3 Max試驗結(jié)果分析 正常組與病例組均安全無任何事件完成CPET和Max試驗。正常組Max試驗成功16例（80.0%），其中證明CPET為最大極限運動12例，為非極限運動4例；失敗4例（20.0%）。病例組Max試驗成功37例（92.5%），其中證明CPET為最大極限運動34例，為非極限運動3例；失敗3例（7.5%）?？偸茉囌?0例Max試驗總成功率為88.3%（53/60），失敗率為11.6%（7/60）。所有成功受試者Max試驗恒定負荷功率運動持續(xù)時間為22～77 s，平均（48±13）s，失敗受試者Max試驗恒定負荷功率運動持續(xù)時間為8～35 s，平均（27±12）s；成功受試者Max試驗恒定負荷功率運動持續(xù)時間高于失敗受試者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.326，P＜0.05）。

2.4 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析見表2。

3 討論

3.1 整體理論指導(dǎo)下解讀CPET客觀定量評估整體功能狀態(tài) 不同于針對單一系統(tǒng)器官的檢查，CPET是一種無創(chuàng)傷、客觀、定量、精準(zhǔn)、連續(xù)、可重復(fù)多次的人體整體功能一體化檢測方法。在保證安全的前提下，患者盡最大努力完成測試，以此保證檢測結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。CPET核心指標(biāo)峰值攝氧量作為衡量心力衰竭患者心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是死亡等嚴重心血管事件的獨立預(yù)測因子，其預(yù)后評估作用早在30年前已在臨床中得到驗證，且受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認同[17]。本研究結(jié)果顯示，以心血管疾病為主的病例組患者峰值攝氧量、無氧閾、峰值氧脈搏、峰值RER、峰值收縮壓、峰值運動負荷、峰值心率、OUEP均低于正常組，峰值攝氧量、峰值氧脈搏、峰值心率是可以反映循環(huán)、呼吸配合的代謝指標(biāo)，無氧閾是指在遞增負荷運動過程中，反映人體內(nèi)的代謝供能方式由有氧代謝為主開始向無氧代謝過渡的拐點，是反映機體運氧能力的指標(biāo)。病例組由于疾病影響，無論是呼吸、循環(huán)及骨骼肌任一器官系統(tǒng)受限，均影響了其呼吸-循環(huán)-代謝一體的整體功能狀態(tài)，所以在臨床診斷評估患者時需注意樹立整體的觀念，以人為本全面評估。

表1 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較（±s）Table1 CPET core indicators for patients and normal people

表1 正常組與病例組CPET核心數(shù)據(jù)比較（±s）Table1 CPET core indicators for patients and normal people

注：RER=呼吸交換率，VE/V CO2-lowest=二氧化碳通氣有效性平均90 s最低值，VE/VCO2slope=二氧化碳通氣效率斜率，OUEP=攝氧有效性峰值平臺；%pred為百分預(yù)計值=測定值/預(yù)計值×100%

L/min ml·min-1·kg-1%pred L/min ml·min-1·kg-1%pred ml/次 %pred正常組 201.98±0.5828.2±6.279±121.21±0.2917.4±3.789±1812.1±2.991±151.30±0.12病例組 400.78±0.2112.0±3.041±150.64±0.1510.0±2.458±176.5±1.958±201.02±0.09 t值 -8.959 -10.929 -9.834 -7.718 -9.248 -6.507 -9.128 -6.372 -9.372 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 峰值攝氧量 無氧閾 峰值氧脈搏 峰值RER比值images/BZ_59_1091_2565_1113_2594.pngimages/BZ_59_1717_2565_1739_2594.png組別 峰值收縮壓（mm Hg）峰值運動負荷（W/min）VE /V峰值心率（次/min）O2-lowest VE /Vimages/BZ_59_1445_2843_1466_2873.pngimages/BZ_59_1865_2843_1887_2873.pngCO2slope OUEP比值 %pred 比值 %pred 比值 %pred正常組 169±21194±54162±2125±397±1323±392±1345±7111±17病例組 137±2867±23124±2439±8144±3040±13154±5430±780±18 t值 -4.125 -10.108 -6.0517.8038.5316.1106.653 -4.261 -4.371 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 攝氧量、心率差值百分比＞10.0%和/或＜-10.0%原因分析Table2 Cause analysis of difference between CPET peak data and Max test maximum value absolute value ＞10.0%

3.2 最大極限運動定義的相關(guān)探討 哪個指標(biāo)可以作為最大極限運動狀態(tài)的指征和CPET停止運動的依據(jù)，國內(nèi)此方面的相關(guān)研究較少。臨床亞極量平板運動試驗，主要是以患者年齡極量心率的85%為目標(biāo)心率，患者停止運動的指征之一即為達到目標(biāo)心率。但患者因為心血管疾病及心血管藥物影響心率，所以用目標(biāo)心率為指征停止運動也并不一定準(zhǔn)確。不同學(xué)科CPET指南中對峰值RER定義為1.05、1.10、1.20等不同數(shù)值作為最大極限運動或盡力程度的指征[9-10]，但尚無統(tǒng)一結(jié)論，CHASE等[18]研究心力衰竭患者的峰值攝氧量預(yù)后評估中也提到峰值RER達到1.10表明最大努力的提法。

本研究中病例組多為心力衰竭或肺循環(huán)等有嚴重疾病活動受限的患者，大部分其峰值RER相對偏低，40例病例組患者中31例（77.5%）峰值RER＜1.05，38例（95.0%）峰值RER＜1.15，其余2例（5.0%）峰值RER≥1.15，分別為1.26和1.39，雖然其峰值RER相對較高，但CPET功率遞增至最大狀態(tài)的整個過程中血壓、心率嚴重不升，心血管反應(yīng)嚴重受限，無法準(zhǔn)確判斷患者是否達到最大極限運動，不能確定CPET核心指標(biāo)的準(zhǔn)確性。以患者自身狀態(tài)為參考，運用個體化受試者130%自身峰值功率的恒定功率運動測得的攝氧量最大值和心率最大值與CPET峰值攝氧量和峰值心率數(shù)據(jù)進行對比，分析其差值及差值百分比，來驗證患者是否達到最大極限狀態(tài)，結(jié)合有無腿酸、無力、呼吸困難、心悸、氣促、胸悶等癥狀，Brog主觀疲勞程度量表評分，患者勞累程度等，保證了在醫(yī)生嚴密監(jiān)測下，以患者自身癥狀為依據(jù)，安全有效地驗證和得到為臨床服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研客觀定量精準(zhǔn)的結(jié)果。

3.3 使用Max試驗驗證CPET結(jié)果的操作經(jīng)驗及建議本研究首先在健康者中摸索其操作方法，積累一定操作經(jīng)驗后用于病例組的測試。比較正常組和病例組測試的結(jié)果可看出，先行的20例健康者探索Max試驗成功16例（80.0%），40例患者臨床使用Max試驗成功37例（92.5%）。可見隨著Max操作經(jīng)驗的積累，成功率提高。

3.3.1 攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＜-10.0%定義為Max試驗失敗，Max試驗不能起到證明CPET的作用 Max試驗失敗的主要原因分析：（1）施加130%自身峰值功率的時間過早，Max試驗鼓勵程度不夠。先進行Max試驗的正常組受試者（編號NS1、2、3）在CPET恢復(fù)5 min后，Max試驗時先施加130%自身峰值功率后才讓受試者開始蹬車，由于Max試驗一開始的功率相對較高，受試者很難瞬間在高功率狀態(tài)下從靜止?fàn)顟B(tài)蹬車至轉(zhuǎn)速60 r/min以上，基本起步就蹬不動，導(dǎo)致Max試驗失敗。這3例受試者攝氧量、心率差值百分比分別為-30.2%與-14.8%、-37.8%與-18.0%、-34.5%與-13.1%，Max試驗攝氧量、心率最大值明顯低于CPET峰值攝氧量和峰值心率，Max試驗不能起到證明CPET是否為最大極限運動的作用。為避免這種情況導(dǎo)致Max試驗失敗，操作者應(yīng)讓受試者蹬車轉(zhuǎn)速至60 r/min以后，然后再施加130%自身峰值功率進行運動。（2）Max試驗操作鼓勵程度不夠，不能起到驗證CPET是否為最大極限運動的作用。正常組受試者（編號NS11）和病例組受試者（編號P8、35）Max試驗攝氧量、心率最大值明顯低于CPET峰值攝氧量和峰值心率，攝氧量差值百分比或心率差值百分比＜-10.0%，Max試驗失敗，Max試驗不能證明CPET是否為最大極限運動。Max試驗鼓勵不夠，受試者Max試驗堅持時間少于35 s。由于Max試驗功率相對較高，如果不給予受試者足夠的鼓勵，非常容易產(chǎn)生疲勞感，以至轉(zhuǎn)速減慢很難維持。提示對于操作者而言要提高音量，做好導(dǎo)演和鼓勵者的角色，跟著受試者蹬著的節(jié)奏用力打出節(jié)拍，同時口喊“加油”或“堅持”等話語盡可能鼓勵受試者，保證Max試驗堅持50 s以上，才能保證Max試驗操作成功進一步來證明CPET是否達到最大極限運動。（3）患者疾病導(dǎo)致的失敗。病例組受試者（編號P34）攝氧量、心率差值百分比分別為-23.8%、-10.1%，Max試驗失敗，Max試驗不能證明CPET是否為最大極限運動。分析患者出現(xiàn)此結(jié)果的原因為：該患者診斷為擴張型心肌病、心功能Ⅲ級，其心肺運動試驗9圖[8]的多個指標(biāo)（分鐘通氣量、攝氧量、二氧化碳排出量、呼吸頻率和潮氣量等指標(biāo)）呈現(xiàn)典型的波浪式呼吸，符合嚴重左心衰竭的病理生理表現(xiàn)。波浪式呼吸是部分心力衰竭患者呈現(xiàn)的異常呼吸形式[18]，心力衰竭患者波浪式呼吸最早由 CHEYNE[19]和 STOKES[20]分別在一百多年前報道。這種波浪式呼吸病理生理狀態(tài)，一般不易逆轉(zhuǎn)，如果選擇的時間不恰當(dāng)，容易造成患者峰值狀態(tài)時，攝氧量處于波浪式呼吸的下降階段，使得患者的攝氧量不容易上升或者不上升，從而得到的Max試驗攝氧量相對較低，測試無法起到證明最大極限運動的作用。如何避免心力衰竭患者波浪式呼吸的影響，施加Max試驗功率的時間是否不用卡定5 min，選在波浪的上升階段還是波浪的下降階段，或者是如何根據(jù)一個波浪的時間寬度選定，這些問題需要進一步擴大此類患者進一步研究，來找到其中的規(guī)律。

3.3.2 Max試驗證明CPET為非極限運動，CPET測試時患者并未盡力 正常組受試者（編號NS4、8、13、15）和病例組受試者（編號P18、19、29）攝氧量、心率差值百分比任一指標(biāo)＞10.0%，驗證CPET為非極限運動，在CPET過程還有空間可以繼續(xù)堅持。說明受試者Max試驗前的CPET測試并未盡力，CPET峰值數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。臨床指導(dǎo)如果受試者條件允許可以重新做一次CPET，如果受試者條件不允許，即計算Max試驗攝氧量最大值代表CPET峰值攝氧量，使得臨床評估報告的結(jié)果更為準(zhǔn)確，對于部分整體功能狀態(tài)很差的患者來說，準(zhǔn)確的數(shù)值評估對于其病情診斷、預(yù)后預(yù)測等具有極為重要的意義?？偨Y(jié)該條經(jīng)驗：對于操作者來說首先在Max試驗開始前應(yīng)交代CPET是最大極限運動，其心率、血壓等指標(biāo)均在醫(yī)生嚴密的監(jiān)護下，運動過程中除腿酸、乏力外無其他不適時應(yīng)盡自己最大努力蹬車至不能堅持的極限狀態(tài)。CPET至無氧閾狀態(tài)后，操作者應(yīng)打節(jié)拍，提高音量鼓勵受試者盡可能堅持至最大極限運動狀態(tài)。本研究選取的60例受試者，鼓勵不足在Max試驗失敗的原因中占比最大，對于當(dāng)前國內(nèi)其他試驗室來說如果想實行Max試驗安全有效地驗證CPET評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，那么規(guī)范化的質(zhì)量控制[6]和嚴格的操作標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。對于操作者來說，首先Max試驗開始前充分交待CPET是最大極限運動，運動過程中一定要盡可能加強鼓勵，當(dāng)發(fā)現(xiàn)CPET峰值RER＜1.10或者整個運動過程中心率、血壓嚴重不升甚至無反應(yīng)時，在CPET恢復(fù)期5 min后，準(zhǔn)備進行Max試驗，首先讓患者空蹬至轉(zhuǎn)速60 r/min以上，然后施加130%自身峰值功率，打節(jié)拍、口喊加油鼓勵患者，關(guān)注其血壓和心電圖情況，在保證安全的情況下盡最大可能鼓勵受試者，直到蹬不動，或轉(zhuǎn)速不能維持40 r/min，此過程盡量鼓勵患者保證Max試驗持續(xù)時間在50 s以上，以保證Max試驗的成功。停止運動后評價Brog主觀疲勞程度量表評分及停止運動的原因。結(jié)合攝氧量、心率差值百分比綜合分析CPET是否為最大極限運動，并給予不同的臨床評估結(jié)論。Max試驗不以特定的血壓、心率和RER等指標(biāo)為終止運動的標(biāo)準(zhǔn)或者作為其最大極限運動的證明，是以受試者自身功能狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)實行的個體化客觀定量的評估方法來驗證CPET是否為最大極限運動。

綜上所述，CPET應(yīng)該是個體化癥狀限制性最大極限運動，而不是定義峰值RER、心率或血壓達到某值作為判斷是否為最大極限運動的指標(biāo)。Max試驗操作方法在保證安全的前提下，從個體化客觀、定量、精準(zhǔn)的角度得出明確的證據(jù)，保證得到的CPET峰值數(shù)據(jù)可用來準(zhǔn)確評估患者整體功能狀態(tài)，對疾病診斷和預(yù)后預(yù)測，尋找可靠的危險分層指標(biāo)等具有重要的意義。

本研究具有以下局限性：

（1）Max試驗是在CPET整個過程結(jié)束后再次施加的恒定功率運動，受試者會有一定的疲勞感；（2）本研究納入樣本量較小，接下來有待進一步擴充樣本量進行研究，不斷完善Max試驗的操作及分析方法。

作者貢獻：張也、孫興國、郝璐、劉琴進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；鄒昱馨、王若蘭、宋雅、葛萬剛、張?zhí)祆o、劉方、邢冉、馬蘭玉、李浩、慈政、翟文軒、劉艷玲進行試驗實施、評估、資料收集；孫興國進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。