基于結(jié)構(gòu)方程模型的全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感的形成機(jī)制研究

陳欣，王潔，錢寧，李黎，沈群

職業(yè)認(rèn)同感是指個(gè)體內(nèi)心認(rèn)為自身從事的職業(yè)有價(jià)值、有意義并能從中找到樂趣，從內(nèi)心接受該職業(yè)并對其進(jìn)行積極的感知和正面的評價(jià)。職業(yè)認(rèn)同感會影響職業(yè)者的歸屬感、忠誠度、事業(yè)心、積極性和成就感。對于全科醫(yī)生而言，一旦形成職業(yè)認(rèn)同感，將更容易激發(fā)自身積極性和主動性，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為工作的動力，更好地為居民提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。已有研究表明，全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感會受到現(xiàn)居地的醫(yī)療狀況、現(xiàn)階段人才培養(yǎng)方式、工作福利薪酬水平、社會認(rèn)可度等客觀環(huán)境因素的影響[1-2]，但目前全科醫(yī)生主觀角度的研究較少，即使涉及主觀因素的文獻(xiàn)也僅為描述性統(tǒng)計(jì)分析，缺乏對于變量之間中介關(guān)系和協(xié)調(diào)關(guān)系的深入分析。

目前，已有研究者對全科醫(yī)生的科研能力和學(xué)科水平等主觀科教因素與職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性進(jìn)行了研究[3]，科研活動作為重要的學(xué)科活動，對學(xué)科知識穩(wěn)固、傳播起到了最重要的作用，提高學(xué)科水平和科研能力，可以增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)自信力，從而增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感，穩(wěn)定全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的健康、快速發(fā)展。但以職業(yè)期望作為科教驅(qū)動因素與職業(yè)認(rèn)同感的中介變量的相關(guān)性研究尚缺乏。職業(yè)期望，又稱職業(yè)意向，是個(gè)體對某種職業(yè)的渴望和向往，以及對待職業(yè)的態(tài)度和信念，屬于個(gè)性傾向的范疇，是職業(yè)價(jià)值觀的外化，也是個(gè)體人生觀和世界觀的反映[4]。因此，本研究將運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型探討科教驅(qū)動感知—職業(yè)期望滿足—職業(yè)認(rèn)同感形成的內(nèi)在機(jī)制，為增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感提供依據(jù)，為進(jìn)一步提升機(jī)構(gòu)競爭力、加快打造“學(xué)術(shù)型”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供理論保障，同時(shí)，為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感提供有效的科教激勵(lì)策略。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究創(chuàng)新性地提出了科教驅(qū)動感知—職業(yè)期望滿足—職業(yè)認(rèn)同感形成的內(nèi)在聯(lián)系機(jī)制，并運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證。研究結(jié)果全面揭示了社區(qū)的科教研驅(qū)動工作對于全科醫(yī)生的職業(yè)期望及職業(yè)認(rèn)同感的影響過程，對于社區(qū)開展科教驅(qū)動工作，提升全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感及打造“學(xué)術(shù)型”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有重要的指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生；（2）工作崗位為臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、公共衛(wèi)生人員或行政、后勤管理人員之一；（3）自愿接受調(diào)查。抽樣比例為樣本總體的10%，考慮到問卷回應(yīng)率和調(diào)查有效率問題，抽樣比例上浮至15%，約400例。采用分層抽樣法，于2017年9—11月選取上海市區(qū)、城郊結(jié)合部、郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生397例。

1.2 研究工具 研究工具為調(diào)查問卷，是基于文獻(xiàn)回顧和本研究前期調(diào)查結(jié)果而編制。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：（1）全科醫(yī)生個(gè)人基本信息調(diào)查表，包括性別、出生日期、工作年限、學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域、單位所在地、職稱、工作崗位、曾主持課題的最高級別、所獲獎(jiǎng)項(xiàng)最高級別、曾發(fā)表論文的最高水平等。（2）全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知量表，由本研究組進(jìn)行編制，編制過程包括理論準(zhǔn)備（包括文獻(xiàn)回顧、對上海市長寧區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理層開展關(guān)于“社區(qū)科教驅(qū)動工作開展情況”的訪談）、編制初稿、預(yù)調(diào)查（對象為長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生）、修訂形成終稿等階段。量表共包括11個(gè)條目，包括資源保障、組織管理、績效激勵(lì)和創(chuàng)新支持4個(gè)維度，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，總分越高表示科教驅(qū)動越強(qiáng)烈。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.899，信度水平較好[5]；各個(gè)條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)（r值）為0.752～0.846，各維度得分與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)（r值）為0.810～0.880，均大于維度與維度之間的相關(guān)系數(shù)，說明量表的聚集效度與區(qū)分效度較好[6]；KMO=0.899，Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.001，表明該量表內(nèi)部一致性良好，結(jié)構(gòu)效度符合要求[7]。（3）職業(yè)期望量表，本研究將STEPHENS等[8]編制的職業(yè)期望量表翻譯成中文，并改寫為適合于全科醫(yī)生使用的形式。量表共包括13個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，其中條目2～6為反向計(jì)分，計(jì)分方式為6-原始計(jì)分，量表評分越高表示職業(yè)期望越高。經(jīng)探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，刪除修正指數(shù)＞5的條目后，剩余條目數(shù)為7個(gè)，包含職業(yè)發(fā)展、職業(yè)成就和工作生活平衡3個(gè)維度。修正后的量表Cronbach's α系數(shù)為0.742，KMO=0.730，Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001，信效度可以接受。（4）職業(yè)認(rèn)同感量表，主要參考馮婉等[9]編制的社區(qū)醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感量表和張麗莉[10]開發(fā)的醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感量表的部分條目構(gòu)建。初始量表共包含13個(gè)條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值1～5分，量表評分越高表示職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)烈。經(jīng)探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析，刪除修正指數(shù)＞5的條目后，剩余條目數(shù)為7個(gè)，包含職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為和職業(yè)價(jià)值觀3個(gè)維度。修正后的量表Cronbach's α=0.914，KMO=0.828，Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001，信效度可以接受。全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知量表、職業(yè)期望量表和職業(yè)認(rèn)同感量表的具體條目見表1。

1.3 質(zhì)量控制 采用調(diào)查對象自填匿名電子問卷的方式實(shí)施問卷調(diào)查。電子問卷是在問卷星平臺上設(shè)計(jì)和測試，可實(shí)現(xiàn)“調(diào)查對象完整填寫問卷后才可提交數(shù)據(jù)”的功能，以保證調(diào)查數(shù)據(jù)的完整性。問卷調(diào)查員由上海市虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)通過微信、QQ等社交軟件向調(diào)查對象發(fā)送電子問卷鏈接、并講解電子問卷填寫注意事項(xiàng)，包括：（1）本次調(diào)查的目的；（2）本次調(diào)查對調(diào)查對象隱私的保護(hù)方法；（3）電子問卷中單選題、多選題、填空題的填寫方法。所有調(diào)查對象完成電子問卷填寫后，從問卷星平臺下載Excel格式的調(diào)查數(shù)據(jù)并作為原始數(shù)據(jù)資料保存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和清洗，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用描述性分析方法；科教驅(qū)動感知、職業(yè)期望和職業(yè)認(rèn)同感各維度的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用AMOS 24.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的建立、修正與評價(jià)。采用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)測量模型；采用一般化最小平方（GLS）法估計(jì)參數(shù)；采用Bootstrap方法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，首先，采用重復(fù)隨機(jī)抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)中抽取5000個(gè)Bootstrap樣本，擬合結(jié)構(gòu)方程模型，生成并保存5000個(gè)中介效應(yīng)的估計(jì)值，形成一個(gè)近似抽樣分布，同時(shí)計(jì)算出中介效應(yīng)的平均路徑值，并將這些效應(yīng)值按數(shù)值大小排序，用第2.5百分位數(shù)和第97.5百分位數(shù)估計(jì)中介效應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）[11]。若路徑系數(shù)95%CI不包括0，表明中介效應(yīng)顯著。結(jié)構(gòu)方程模型的相關(guān)擬合指數(shù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]見表2，當(dāng)所有條件滿足時(shí)，表示結(jié)構(gòu)方程模型整體適配度較佳，即模型較好地被觀察數(shù)據(jù)所支持。

表1 全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知量表、職業(yè)期望量表和職業(yè)認(rèn)同感量表的條目情況Table1 Items of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale，Career Expectation Scale and Professional Identity Scale

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 共發(fā)放問卷397份，回收有效問卷（調(diào)查對象滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，問卷填寫完整且無邏輯錯(cuò)誤）383份，有效回收率為96.5%。383例全科醫(yī)生中，男100例（26.1%），女283例（73.9%）；中位年齡為36（9，65）歲；中位工作年限為13（12，41）年；學(xué)歷：高中、中專及以下6例（1.6%），大專33例（8.6%），本科286例（74.7%），碩士及以上58例（15.1%）；專業(yè)領(lǐng)域：全科265例（69.2%），中醫(yī)70例（18.3%），護(hù)理35例（9.1%），公衛(wèi)48例（12.5%），其他19例（4.9%）；單位所在地：市區(qū)260例（67.9%），郊區(qū)82例（21.4%），城郊結(jié)合部41例（10.7%）；職稱：無職稱7例（1.8%），初級82例（21.4%），中級258例（67.4%），副高35例（9.1%），正高1例（0.3%）；工作崗位：臨床醫(yī)生302例（78.9%），護(hù)理人員37例（9.7%），公共衛(wèi)生人員34例（8.9%），行政管理人員35例（9.1%）；曾主持課題的最高級別：市級及以上39例（10.2%），區(qū)級92例（24.0%），院級30例（7.8%），無222例（58.0%）；所獲獎(jiǎng)項(xiàng)最高級別：市級及以上12例（3.1%），區(qū)級29例（7.6%），院級23例（6.0%），無319例（83.3%）；曾發(fā)表論文的最高水平：科學(xué)引文索引（SCI）3例（0.8%），核心期刊121例（31.6%），非核心期刊84例（21.9%），無175例（45.7%）；全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知量表：資源保障得分為（10.3±3.0）分，組織管理得分為（11.4±2.9）分，績效激勵(lì)得分為（6.1±2.2）分，創(chuàng)新支持得分為（11.3±2.7）分；職業(yè)期望量表：職業(yè)發(fā)展得分為（9.5±3.1）分，職業(yè)成就得分為（6.7±1.9）分，工作生活平衡得分為（6.8±1.8）分；職業(yè)認(rèn)同感量表：職業(yè)認(rèn)知得分為（10.5±3.0）分，職業(yè)行為得分為（8.6±1.6）分，職業(yè)價(jià)值觀得分為（8.4±1.7）分。

2.2 科教驅(qū)動感知量表、職業(yè)期望量表和職業(yè)認(rèn)同感量表得分的相關(guān)性 職業(yè)發(fā)展得分與績效激勵(lì)得分、工作生活平衡得分均無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；資源保障得分與組織管理得分、績效激勵(lì)得分、創(chuàng)新支持得分、職業(yè)發(fā)展得分、職業(yè)成就得分、工作生活平衡得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；組織管理得分與績效激勵(lì)得分、創(chuàng)新支持得分、職業(yè)發(fā)展得分、職業(yè)成就得分、工作生活平衡得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；績效激勵(lì)得分與創(chuàng)新支持得分、職業(yè)成就得分、工作生活平衡得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；創(chuàng)新支持得分與職業(yè)發(fā)展得分、職業(yè)成就得分、工作生活平衡得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)發(fā)展得分與職業(yè)成就得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)成就得分與工作生活平衡得分、職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；工作生活平衡得分與職業(yè)認(rèn)知得分、職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)認(rèn)知得分與職業(yè)行為得分、職業(yè)價(jià)值觀得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)行為得分與職業(yè)價(jià)值觀得分呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。因此，可對全科醫(yī)生的科教驅(qū)動感知量表、職業(yè)期望量表和職業(yè)認(rèn)同感量表各維度的關(guān)系進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析。

表2 結(jié)構(gòu)方程模型的相關(guān)擬合指數(shù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)Table2 SEM fit indices and their reference values

2.3 全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知—職業(yè)期望滿足—職業(yè)認(rèn)同感的結(jié)構(gòu)方程分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 在本研究所假設(shè)的模型中，科教驅(qū)動感知所包含的資源保障、組織管理、績效激勵(lì)、創(chuàng)新支持4個(gè)維度為外生變量，職業(yè)期望所包含的職業(yè)發(fā)展、職業(yè)成就、工作生活平衡3個(gè)維度與職業(yè)認(rèn)同感所包含的職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀3個(gè)維度為內(nèi)生變量。全科醫(yī)生科教驅(qū)動通過中介變量——職業(yè)期望對其職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生影響，也可以直接對其職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生影響。因此，本研究提出以下假設(shè)：H1：科教驅(qū)動感知對職業(yè)期望有正向影響；H2：科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感有正向影響；H3：職業(yè)期望對職業(yè)認(rèn)同感有正向影響；H4：職業(yè)期望在科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感的影響過程中起部分中介作用。

因此，形成了全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知—職業(yè)期望滿足—職業(yè)認(rèn)同感的理論模型（見圖1），再結(jié)合理論模型，初步構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型Model Ⅰ（見圖2）。理論模型的變量設(shè)置為科教驅(qū)動感知所包含的資源保障、組織管理、績效激勵(lì)、創(chuàng)新支持4個(gè)維度變量均為觀察變量；職業(yè)期望所包含的職業(yè)發(fā)展、職業(yè)成就和工作生活平衡3個(gè)維度均為潛變量；職業(yè)認(rèn)同感所包含的職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為和職業(yè)價(jià)值觀3個(gè)維度均為潛變量（見表4）。

2.3.2 結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證 Model Ⅰ的模型擬合結(jié)果顯示，χ2=288.268，P=0.005，卡方自由度比（CMIN/DF）=1.253，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）=0.932，比較適配指數(shù)（CFI）=0.948，中心性測量值（Mc）=0.957，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）=0.026，檢驗(yàn)指標(biāo)均達(dá)到模型擬合要求，表明Model Ⅰ的整體擬合效果較好。

圖1 科教驅(qū)動感知—職業(yè)期望滿足—職業(yè)認(rèn)同感的理論模型Figure1 Theoretical model of the relationship between the perception of research and teaching driving forces，career expectation and professional identity

Model Ⅰ的路徑估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果顯示，資源保障→職業(yè)發(fā)展、組織管理→職業(yè)發(fā)展、績效激勵(lì)→職業(yè)發(fā)展、創(chuàng)新支持→職業(yè)發(fā)展、資源保障→職業(yè)成就、組織管理→職業(yè)成就、職業(yè)發(fā)展→職業(yè)成就、資源保障→工作生活平衡、創(chuàng)新支持→工作生活平衡、資源保障→職業(yè)認(rèn)知、組織管理→職業(yè)認(rèn)知、績效激勵(lì)→職業(yè)認(rèn)知、資源保障→職業(yè)價(jià)值觀、組織管理→職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)發(fā)展→職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)成就→職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)成就→職業(yè)行為、資源保障→職業(yè)行為、組織管理→職業(yè)行為、績效激勵(lì)→職業(yè)行為、創(chuàng)新支持→職業(yè)行為、職業(yè)發(fā)展→職業(yè)行為、職業(yè)認(rèn)知→職業(yè)行為的路徑系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）?；贛odel Ⅰ的擬合結(jié)果，并結(jié)合路徑估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑后，形成Model Ⅱ（見圖3）。Model Ⅱ的路徑估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果顯示，工作生活平衡→職業(yè)價(jià)值觀、工作生活平衡→職業(yè)行為的路徑系數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=0.129，P=0.097；β=0.071，P=0.137），故刪除該路徑，形成Model Ⅲ（見圖4）。

圖2 結(jié)構(gòu)方程模型Model ⅠFigure2 The structural equation Model Ⅰ

表3 科教驅(qū)動感知量表、職業(yè)期望量表和職業(yè)認(rèn)同感量表各維度得分的相關(guān)性（rs值，n=383）Table3 Inter-dimension correlations of the dimensions of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale，Career Expectation Scale and Professional Identity Scale

表4 理論模型的變量情況Table4 Variables of the theoretical model

表5 Model Ⅰ的路徑估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果Table5 Path estimation and test results of Model Ⅰ

Model Ⅲ的模型擬合結(jié)果顯示，χ2=326.285，P=0.002，CMIN/DF=1.280，TLI=0.925，CFI=0.936，Mc=0.911，RMSEA=0.027。檢驗(yàn)指標(biāo)均達(dá)到模型擬合要求。綜上所述，表明Model Ⅲ的整體擬合效果較好。

圖3 結(jié)構(gòu)方程模型Model ⅡFigure3 The structural equation Model Ⅱ

圖4 結(jié)構(gòu)方程模型Model ⅢFigure4 The structural equation Model Ⅲ

Model Ⅲ的路徑系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果顯示，績效激勵(lì)→職業(yè)成就、創(chuàng)新支持→職業(yè)成就、職業(yè)成就→工作生活平衡、職業(yè)發(fā)展→工作生活平衡、組織管理→工作生活平衡、績效激勵(lì)→工作生活平衡、職業(yè)發(fā)展→職業(yè)認(rèn)知、工作生活平衡→職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)成就→職業(yè)認(rèn)知、創(chuàng)新支持→職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)認(rèn)知→職業(yè)價(jià)值觀、績效激勵(lì)→職業(yè)價(jià)值觀、創(chuàng)新支持→職業(yè)價(jià)值觀、職業(yè)價(jià)值觀→職業(yè)行為的路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，職業(yè)發(fā)展→工作生活平衡與績效激勵(lì)→職業(yè)價(jià)值觀的路徑系數(shù)為負(fù)值，其余路徑系數(shù)均為正值（見表6）。資源保障、組織管理、績效分配、創(chuàng)新支持與職業(yè)發(fā)展均無直接與間接效果；資源保障與職業(yè)發(fā)展、職業(yè)成就、工作生活平衡、職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀均無直接與間接效果。

基于上述分析結(jié)果可知，假設(shè)H1：科教驅(qū)動感知對職業(yè)期望有正向影響，部分成立；假設(shè)H2，科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感有正向影響，部分成立；假設(shè)H3，職業(yè)期望對職業(yè)認(rèn)同感有正向影響，部分成立。

2.3.3 結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)的顯著性檢驗(yàn) Model Ⅲ中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析結(jié)果顯示，以職業(yè)成就、工作生活平衡為中介變量，組織管理、績效激勵(lì)和創(chuàng)新支持對職業(yè)認(rèn)知路徑的95%CI均未包括0，中介效應(yīng)顯著（見表7）。因此，職業(yè)期望在組織管理對職業(yè)認(rèn)同感的影響過程中起完全中介作用，在績效激勵(lì)、創(chuàng)新支持對職業(yè)認(rèn)同感的影響過程中起部分中介作用。假設(shè)H4：職業(yè)期望在科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感的影響過程中起部分中介作用成立。

表6 Model Ⅲ的路徑估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果Table6 Path estimation and test results of Model Ⅲ

表7 Model Ⅲ中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)的Bootstrap分析結(jié)果Table7 Bootstrap analysis results of the mediation effect of Model Ⅲ

2.3.4 結(jié)構(gòu)方程模型中科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感的總效應(yīng)Model Ⅲ中科教驅(qū)動感知各維度對職業(yè)認(rèn)同感各維度的總效應(yīng)見表8。全科醫(yī)生科教驅(qū)動感知因素中，組織管理因素對職業(yè)認(rèn)同感有較弱的正向影響；績效激勵(lì)因素對職業(yè)認(rèn)同感同時(shí)存在正向和負(fù)向影響；創(chuàng)新支持因素對職業(yè)認(rèn)同感的各維度有較強(qiáng)的正向影響。

表8 Model Ⅲ科教驅(qū)動感知各維度對職業(yè)認(rèn)同感各維度的總效應(yīng)Table8 The total effect between the dimensions of the GPs' Self-perceived Driving Forces of Research and Teaching Scale and Professional Identity Scale in Model Ⅲ

3 討論

3.1 科教驅(qū)動感知、職業(yè)期望和職業(yè)認(rèn)同感的內(nèi)在聯(lián)系 本研究結(jié)果表明，全科醫(yī)生的科教驅(qū)動感知會通過職業(yè)期望的部分中介作用，而對職業(yè)認(rèn)同感的形成產(chǎn)生影響。具體存在著以下作用路徑：首先，全科醫(yī)生感知的組織管理因素，可以通過工作生活平衡的完全中介作用，對職業(yè)認(rèn)知產(chǎn)生影響；其次，全科醫(yī)生感知的績效激勵(lì)因素，既可以直接作用于職業(yè)價(jià)值觀，也可以通過職業(yè)成就與工作生活平衡的中介作用，對職業(yè)認(rèn)知產(chǎn)生影響；再次，全科醫(yī)生感知的創(chuàng)新支持因素，既可以直接作用于職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)價(jià)值觀，也可以通過職業(yè)成就的中介作用，對職業(yè)認(rèn)知產(chǎn)生影響；此外，科教驅(qū)動因素雖然不能直接作用于職業(yè)行為，但可以通過影響職業(yè)認(rèn)知與職業(yè)價(jià)值觀，最終對職業(yè)行為產(chǎn)生影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)、科教培養(yǎng)、合理的福利保障、薪酬水平、改善居住地醫(yī)療環(huán)境等因素能夠促進(jìn)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感的提升[3，14-15]。此外，有研究提出全科醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)會對職業(yè)期望有正向影響[8]。上述結(jié)果均印證了科教驅(qū)動感知和職業(yè)期望對職業(yè)認(rèn)同感的正向驅(qū)動作用。因此，本研究在證實(shí)科教驅(qū)動感知和職業(yè)期望對職業(yè)認(rèn)同感有正向作用的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了其具體的作用路徑，研究結(jié)果為社區(qū)干預(yù)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感提供了多角度的介入方式。

3.2 社區(qū)科教驅(qū)動工作應(yīng)著重鼓勵(lì)科教研創(chuàng)新和保障制度公平 本研究結(jié)果表明，首先，全科醫(yī)生的科教驅(qū)動感知因素中，創(chuàng)新支持因素對職業(yè)認(rèn)同感影響的總效應(yīng)最大，是職業(yè)認(rèn)同感形成過程中最重要的影響因素；其次，資源保障因素與全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感之間沒有作用路徑，組織管理因素對職業(yè)認(rèn)同感中各維度影響的總效應(yīng)值較低；再次，績效激勵(lì)因素對職業(yè)價(jià)值觀的直接作用屬于負(fù)向影響，但通過職業(yè)成就、工作生活平衡的中介作用，對職業(yè)認(rèn)知的間接作用屬于正向影響。以上研究結(jié)果提示，不同的科教驅(qū)動感知對職業(yè)認(rèn)同感的影響方式存在著較大的差異。

因此，面對以上問題，再結(jié)合各類科教驅(qū)動因素自身的特點(diǎn)，可提出以下社區(qū)科教驅(qū)動工作開展策略。

首先，對于社區(qū)全科醫(yī)生的創(chuàng)新工作，應(yīng)給予全力支持。根據(jù)赫茨伯格雙因素理論，對創(chuàng)新的支持可以充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[16]。張冬瑩等[3]研究表明，借鑒國外成熟的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提高全科醫(yī)生的學(xué)科水平和科研能力，是提高全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感的有效方法。因此，社區(qū)應(yīng)將創(chuàng)新支持放在科教驅(qū)動工作的首要地位。

其次，社區(qū)在資源保障與組織管理工作上應(yīng)注重制度公平。本研究結(jié)果表明，資源保障和組織管理因素對職業(yè)認(rèn)同感的影響程度較低。根據(jù)赫茨伯格雙因素理論，資源保障與組織管理均屬于保健因素。保健因素雖然可消除不滿，但不能直接產(chǎn)生激勵(lì)效果[16]。俞甬麗等[15]對浙江省城市社區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，改善基層衛(wèi)生的工作條件及環(huán)境可激發(fā)醫(yī)生的工作熱情。而謝建平等[17]對西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究顯示，級別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生對基層醫(yī)療職業(yè)認(rèn)同感越低，選擇繼續(xù)教育和深造的醫(yī)生越多。可見資源保障與組織管理制度水平的提高不一定總會對社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感產(chǎn)生正向影響。因此對于社區(qū)來說，相對于資源分配和組織管理制度的創(chuàng)新，保證相關(guān)制度的公正、公平更為重要。

再次，績效激勵(lì)工作應(yīng)注重激勵(lì)的方式。本研究發(fā)現(xiàn)績效激勵(lì)對職業(yè)認(rèn)同感有正向影響，但對職業(yè)行為、職業(yè)價(jià)值觀有負(fù)向影響。這可能是由于當(dāng)前社區(qū)的績效考核機(jī)制不盡合理造成。對上海市浦東新區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果表明，有1/4的家庭醫(yī)生認(rèn)為績效考核機(jī)制不能調(diào)動其工作積極性，反而讓自己感覺到很大的工作壓力[14]。因此，社區(qū)亟須完善績效考核機(jī)制，在保障公平的同時(shí)鼓勵(lì)科教創(chuàng)新成果，以實(shí)現(xiàn)對全科醫(yī)生職業(yè)行為和職業(yè)價(jià)值觀的正向激勵(lì)作用。

3.3 本研究的價(jià)值及下一步工作 本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型，全面揭示了社區(qū)的科教驅(qū)動感知對于全科醫(yī)生的職業(yè)期望及職業(yè)認(rèn)同感的內(nèi)在聯(lián)系及影響過程，從而為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立有效的職業(yè)認(rèn)同感激勵(lì)措施提供有效的科教激勵(lì)策略。然而，本研究將科教驅(qū)動因素中的績效激勵(lì)納入模型時(shí)，未對績效激勵(lì)模型實(shí)施進(jìn)一步區(qū)分，因此目前還無法明確績效激勵(lì)方式對全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感影響的內(nèi)在機(jī)制。因此本研究的下一步工作計(jì)劃是探索社區(qū)績效激勵(lì)方式對全科醫(yī)生科教研工作的影響。

作者貢獻(xiàn)：陳欣、王潔進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；沈群進(jìn)行資料收集；錢寧、李黎進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳欣進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王潔負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。