中性粒細胞與淋巴細胞比值和降鈣素原與重度急性一氧化碳中毒合并醫(yī)院獲得性肺炎患者預后的相關性研究

馬國營，韓永燕*，楊俊禮，孫偉，王維展

急性一氧化碳中毒（ACOP）系一氧化碳吸收入血后與血紅蛋白（Hb）結合，降低Hb攜氧能力，阻礙氧釋放，從而導致組織缺氧[1]。目前，ACOP已成為急診科最常見的一種急癥，若不給予及時有效救治，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，近期可能合并肺部感染，遠期可能出現(xiàn)遲發(fā)型腦病，影響患者預后。ACOP后血液中多種生物學指標在早期即有不同程度的升高[2]，但是目前臨床仍然沒有可靠的指標能夠用于早期評估重度急性一氧化碳中毒（ASCOP）合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者的病情及預后。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是外周血中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，已經成為公認的可以更好地反映機體全身炎性反應的有效指標之一。降鈣素原（PCT）作為降鈣素的前體蛋白，在細菌感染時明顯升高，已被指南推薦用于鑒別細菌與病毒、真菌等感染的炎性指標[3-4]。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）是重癥加強治療病房（ICU）患者常用的評分系統(tǒng)，研究證實其與膿毒癥患者病死率呈正相關[5]。有不少關于NLR、PCT與膿毒癥關系的研究，但尚未見關于NLR及PCT與ASCOP合并HAP關系的研究。本研究的目的在于通過回顧性分析ASCOP合并HAP患者臨床資料，觀察NLR、PCT與其之間的關系，比較NLR、PCT對ASCOP合并HAP患者預后的評估價值，為臨床救治提供簡單可靠的生物學參考指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015—2017年河北醫(yī)科大學哈勵遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學部住院治療的ASCOP合并HAP患者68例為研究對象，其中男30例，女38例；年齡18～85歲，平均年齡（67.2±14.0）歲。

1.1.1 納入標準 （1）符合《一氧化碳中毒臨床治療指南（一）》[6]中關于ASCOP的診斷標準；（2）出現(xiàn)并符合HAP的診斷標準，參照2014英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）臨床指南中提出的《成年人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和管理》[7]；（3）病例資料完整者。

1.1.2 排除標準 符合以下任意一項即給予排除：社區(qū)獲得性肺炎、急性心血管病變、既往明確合并嚴重慢性疾?。ǜ斡不⒙孕牧λソ?、慢性肝腎疾病晚期、呼吸衰竭、肺源性心臟?。┌槠鞴俟δ懿蝗?chuàng)傷早期。

1.2 檢測指標 所有符合ASCOP患者出現(xiàn)院內感染時，即結合癥狀、體征及影像學資料，符合HAP診斷標準[7]的患者，及時用EDTA-K2抗凝真空管采集靜脈血2 ml混勻后，應用XFA6100全自動血液細胞分析儀檢測血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，并按下列公式計算：NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)；應用德國全自動免疫分析儀檢測PCT；根據(jù)入院24 h內臨床指標最差值計算APACHEⅡ。APACHEⅡ用于評估患者疾病嚴重程度，分值越高，說明病情越重，預后越差[8]。

1.3 治療方法 患者入院后均按照指南[6-7]要求接受ASCOP及HAP規(guī)范化治療，給予常規(guī)治療措施，如吸氧、高壓氧治療，給予靜脈滴注甘露醇、靜脈推注呋塞米等減輕患者腦水腫，同時靜脈給予營養(yǎng)腦細胞、改善循環(huán)等綜合治療；根據(jù)感染癥狀、PCT等炎性指標結果、血及痰液病原菌結果采用合適的抗生素抗感染治療。

1.4 隨訪 隨訪28 d觀察病情變化及預后，根據(jù)預后情況分為存活組45例和死亡組23例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 存活組與死亡組患者性別、年齡及WBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡組患者NLR、PCT、APACHEⅡ評分高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NLR、PCT水平與APACHEⅡ評分的相關性NLR、PCT與APACHEⅡ評分均呈正相關（rs=0.611，0.415，P＜0.01）。

2.3 NLR、PCT水平對ASCOP合并HAP預后的評估價值 PCT評估ASCOP合并HAP患者預后的AUC〔0.804，95%CI（0.645，0.930）〕大于NLR評估ASCOP合并HAP患者預后的AUC〔0.776，95%CI（0.621，0.930）〕（Z=2.12，P＜0.01）；當PCT截斷值為0.155 μg/L時，靈敏度為92.3%，特異度為70.8%；當NLR截斷值為8.00時，靈敏度為90.3%，特異度為54.2%（見圖1）。

ASCOP是機體吸入過量一氧化碳氣體后引起的全身性中毒疾病，若不給予及早診治，患者易出現(xiàn)病情惡化甚至發(fā)生猝死[9]。NLR作為新近提出的炎性標志物，是中性粒細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)的比值，通過檢測患者外周血白細胞即可以獲得，能夠較好地反映機體不同的炎性狀態(tài)[10]，目前廣泛用于腫瘤[11]及多種心血管疾病的病情及預后評估[12-13]。關于NLR與ACOP病情及預后的關系，有研究進行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)NLR是ASCOP的獨立危險因素，且對ACOP不良預后具有一定的預測作用[14]。HAP是ASCOP患者常見的醫(yī)院感染類型，病情進展較快，甚至導致多臟器功能衰竭，是患者死亡的主要原因之一[15]。許冬等[16]對老年住院死亡時間進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)，肺部感染占老年住院患者的主要死亡原因之首，這可能與老年患者免疫力低下且多同時合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、部分老年患者住院時間較長、長期臥床等因素有關[17]。本研究納入ASCOP患者多為老年患者，且多有昏迷臥床，故增大院內感染的概率。本研究結果發(fā)現(xiàn)，作為炎性標志物的NLR，在ASCOP合并HAP患者中存活組較死亡組明顯降低。

PCT在健康成年人中含量很低，一般＜0.05 μg/L，當＜0.25 μg/L可以基本排除血流及腹腔感染的可能性，＜0.10 μg/L時則不考慮細菌感染[18]；在合并重癥感染尤其是合并革蘭陰性桿菌感染時其水平顯著升高，甚至可以高至數(shù)千倍[19-20]。新近提出的PCT臨床指南中指出，PCT在細菌感染性肺炎患者中的水平高于病毒、結核及不典型病原體感染；且明確提出PCT水平和肺炎的嚴重程度呈正相關，臨床可用來評估病情及用于指導抗生素的使用[3]；對于HAP，PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率呈正相關，如果PCT水平在治療初始越高或在治療過程中持續(xù)升高或不降，則提示預后不良[21]。本研究比較了存活組和死亡組ASCOP合并HAP患者PCT水平的差異，結果發(fā)現(xiàn)存活組明顯低于死亡組。

圖1 NLR及PCT評估ASCOP合并HAP患者預后的ROC曲線Figure1 ROC curves of NLR and PCT in predicting the prognosis of patients with acute severe carbon monoxide poisoning combined with hospital-acquired pneumonia

表1 存活組與死亡組ASCOP合并HAP患者臨床資料比較Table1 Comparison of general data between the survived and deceased patients with acute severe carbon monoxide poisoning combined with hospitalacquired pneumonia

3 討論

既往有不少研究探討NLR、PCT與感染的關系，但尚未見同時探究二者與ASCOP合并HAP的研究。國內外多項研究表明，APACHEⅡ評分能夠評估ICU重癥患者的病情及預后[22-25]，由于其評分方法簡單，目前被推薦用于ICU患者病情及預后的評估，患者病情越重，預后越差，其評分越高；黃山等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與非嚴重感染相比，嚴重感染患者的APACHEⅡ評分明顯升高，且存活組APACHEⅡ評分明顯低于死亡組。本研究比較了存活組和死亡組ASCOP合并HAP患者的WBC、NLR、PCT、APACHEⅡ評分差異，結果顯示存活組NLR、PCT、APACHEⅡ評分均明顯低于死亡組。本研究進一步探討了NLR、PCT對ASCOP合并HAP患者預后的評估價值，結果提示NLR與APACHEⅡ評分具有更好的相關性（r=0.611），但PCT評價預后的AUC大于NLR。

綜上所述，對于ASCOP合并HAP患者而言，由于病情重，病情變化大，需要快速、簡便且能實時反映患者病情的檢測指標，NLR只需要監(jiān)測患者的血常規(guī)就可以獲得，方便、簡單且成本低，在早期可利于臨床醫(yī)生用于病情及預后評估。PCT是目前判斷血流細菌感染最為敏感的指標，判斷ASCOP合并HAP患者預后價值較高，本研究僅比較了二者在ASCOP合并HAP預后判斷的價值，未探究兩項指標聯(lián)合應用的優(yōu)勢，今后需進一步擴大樣本量，采用多中心隨機對照研究以彌補該項不足。此外，由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，缺乏動態(tài)性，適用人群有限。今后可擴大樣本量、采用多中心、前瞻性研究進一步分析NLR、PCT與ASCOP合并HAP的關系。

作者貢獻：馬國營進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；王維展進行研究的實施與可行性分析；馬國營、韓永燕、楊俊禮進行數(shù)據(jù)收集；韓永燕、孫偉進行數(shù)據(jù)整理；韓永燕進行統(tǒng)計學處理；韓永燕、王維展進行論文的修訂；馬國營、王維展對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。