日本和德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較及其借鑒

原新 劉繪如

摘 要：日本和德國是發(fā)展長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的典型代表。基于靜動(dòng)態(tài)比較方法，以制度框架為切入點(diǎn)，對兩國制度中的參保范圍、管理體制、籌資方式、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、服務(wù)內(nèi)容等11個(gè)方面比較分析，并圍繞“有限資金提供有效服務(wù)”的核心問題，以動(dòng)態(tài)視角重點(diǎn)跟蹤和剖析兩國制度發(fā)展過程中的基金收支和服務(wù)質(zhì)量體系改革，從而為中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)提出構(gòu)建“從無到有”、范圍“從小到大”、水平“從低到高”、質(zhì)量“從有到優(yōu)”的建議原則。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險(xiǎn);制度框架;改革;比較研究

中圖分類號：：C913.7 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1004-2458-（2019）03-0064-09

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2019.03.008

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度領(lǐng)域的創(chuàng)新，具有社會(huì)保險(xiǎn)的一般性質(zhì)，遵循“大數(shù)法則”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，通過政府、社會(huì)和個(gè)人多方籌資，有效解決長期護(hù)理服務(wù)資金缺乏的問題。中共十九大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要積極應(yīng)對人口老齡化，加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè);“十三五”規(guī)劃中明確指出要“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”;2016年人力資源社會(huì)保障部在15個(gè)城市①展開試點(diǎn)，力爭在2020年前形成中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架;2019年政府工作報(bào)告明確提出“擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。德國是最早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家，日本是亞洲人口大國且與中國文化接近，兩國分別于1995年、2000年建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并持續(xù)改革調(diào)整、不斷完善，政策實(shí)施成效明顯，模式成熟。在探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵期，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)中國試點(diǎn)實(shí)踐，對頂層設(shè)計(jì)中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架尤為重要。

一、日德兩國長期護(hù)理保險(xiǎn)

制度的靜態(tài)比較 ?靜態(tài)視角從日德兩國規(guī)范性的制度框架體系切入，圍繞“人、財(cái)、事”三個(gè)要素，探究其制度設(shè)計(jì)的機(jī)理。

（一）涉及對象

1. 參保范圍。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保范圍是“針對性”覆蓋，以年齡和風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把參保對象分為兩類：第1類參保人為65歲及以上的全體老年人;第2類參保人為40～64歲已加入醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)老人。2000年參保人數(shù)共計(jì)6 500萬人，約占總?cè)丝诘?4%[1]。德國的基本原則為“廣覆蓋”，保障對象跟從醫(yī)療保險(xiǎn)原則，為所有法定醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人[2] ，規(guī)定收入在法定醫(yī)療保險(xiǎn)投保線以下的，必須參加法定長期護(hù)理保險(xiǎn);超過一定收入水平的高收入者2014 年的界限是年收入53 550歐元或稅前月收入4 463 歐元?？勺杂蛇x擇參加法定或私人長期護(hù)理保險(xiǎn)。1996年，法定長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人數(shù)占總?cè)丝诘?8%[3]。

兩國參保范圍的差異源于社會(huì)制度背景的不同。日本是問題導(dǎo)向，以解決嚴(yán)重的老齡化問題為切入點(diǎn)，突出老年人福利政策;德國奉行“社會(huì)團(tuán)結(jié)”思想，強(qiáng)調(diào)權(quán)利，若限定參保對象的年齡、性別、收入等標(biāo)準(zhǔn)會(huì)被認(rèn)為存在歧視或不公平[4]。

2. 管理體制。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為行政層級管理，勞動(dòng)厚生省作為頂層指導(dǎo)，負(fù)責(zé)制度的框架規(guī)劃和政策制定;都道府縣側(cè)重經(jīng)濟(jì)服務(wù)，保障護(hù)理服務(wù)設(shè)施和人員的供給;市町村是法定的保險(xiǎn)人，是政策的實(shí)踐者，負(fù)責(zé)保費(fèi)的征繳與管理以及護(hù)理服務(wù)的輸送等。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，依附現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制，在公共疾病基金和私營健康保險(xiǎn)公司等法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中對應(yīng)設(shè)立一個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，專項(xiàng)負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、給付及護(hù)理服務(wù)甄選等事宜。

3. 受益對象。參保主體產(chǎn)生護(hù)理需求時(shí)，兩國依據(jù)需求者的身體狀況，滿足至少在衛(wèi)生、飲食、行動(dòng)、家務(wù)等四個(gè)日常生活行為中的兩個(gè)方面需要持續(xù)提供至少6個(gè)月幫助的條件，即可享受護(hù)理服務(wù)給付。日本為了有效控制護(hù)理需求人數(shù)，還對第2類參保人的受益條件限定了產(chǎn)生護(hù)理需求的原因，即由老化特定的15種疾病 （1）肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥（2）后縱韌帶骨化癥（3）伴隨骨折的骨粗松癥（4）夏特勒卡癥候群（5）因初期老化的癡呆（6）脊髓小腦變性癥（7）脊柱管狹窄癥（8）早老癥（9）糖尿病性神經(jīng)障礙、糖尿病性腎炎以及糖尿病性網(wǎng)膜炎（10）腦血管疾病（11）腦神經(jīng)障礙所引起的癱瘓（12）閉塞性動(dòng)脈硬化（13）慢性關(guān)節(jié)炎（14）慢性閉塞性肺疾?。?5）伴隨兩側(cè)膝關(guān)或骨關(guān)節(jié)顯著變性的變形關(guān)節(jié)炎等，后在2006年增加“晚期癌癥”一項(xiàng)，變?yōu)?6種。所導(dǎo)致的身體或精神方面的護(hù)理需求，才能享受護(hù)理服務(wù)給付。

（二）資金組成

1. 籌資方式。日本的籌資是由財(cái)政稅收與參保人的保險(xiǎn)費(fèi)兩部分組成，各占一半。稅收由各級財(cái)政分擔(dān)，中央政府承擔(dān)25%（其中5%用于平衡因地區(qū)間老齡化程度不同和經(jīng)濟(jì)狀況差異所導(dǎo)致的護(hù)理資金收支差距），都道府與市町村各承擔(dān)12.5%。保險(xiǎn)費(fèi)來源于兩類參保人。第1類參保人的保險(xiǎn)費(fèi)基于一定基準(zhǔn)額乘以相應(yīng)收入等級比率，由地方政府從其退休金中直接扣繳，占比為22%;第2類參保人的保險(xiǎn)費(fèi)基于工資基數(shù)乘以統(tǒng)一保險(xiǎn)費(fèi)率，由雇員和雇主對半負(fù)擔(dān)，隨醫(yī)療保險(xiǎn)一起征繳，占比為28%[5]。

德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金來源于保險(xiǎn)費(fèi)。1995年，法定保費(fèi)按照雇員工資收入的1%征繳，由雇員和雇主對半負(fù)擔(dān);對于退休人員、個(gè)體自營者均由個(gè)人全部負(fù)擔(dān)，失業(yè)者、救助者等特殊人群則由政府全部負(fù)擔(dān)，多層次的繳費(fèi)原則保障了高參保覆蓋率 [6]。

2. 費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了保障保險(xiǎn)基金支出可控，日德兩國對每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)都有給付限額規(guī)定，超出限額部分由服務(wù)受益者自行負(fù)擔(dān)。日本還規(guī)定在限額以下，服務(wù)受益者還需負(fù)擔(dān)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的10%，即長期護(hù)理保險(xiǎn)基金只支付90%的護(hù)理費(fèi)用，有助于遏制過度利用護(hù)理服務(wù)[7]。另外，日本對個(gè)人的每月護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)設(shè)定閾值，若個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過上限，超出部分可申請高額護(hù)理服務(wù)費(fèi)用減免，以減輕重度護(hù)理需求者的負(fù)擔(dān)。

（三）運(yùn)行要素

1. 法律基礎(chǔ)。依法保障長期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立性、規(guī)范性和安全性是兩國共性。德國《護(hù)理保險(xiǎn)法》于1995年1月1日正式生效，是第一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)國家關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)的法律;相繼，日本于2000年通過并實(shí)施了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施提供法律保障。

2. 護(hù)理等級。護(hù)理等級根據(jù)所需的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理頻率劃分。制度構(gòu)建之初，德國護(hù)理等級為3個(gè)等級，日本更為細(xì)化，有6個(gè)級別，即需要援助和需要護(hù)理1～5級。日本細(xì)化的等級可避免輕癥重判或重癥輕判，便于提供精確護(hù)理服務(wù)，且需要援助級別體現(xiàn)了日本政府對老人輕度護(hù)理需求的關(guān)注[8]。

3.護(hù)理服務(wù)。日本的護(hù)理服務(wù)有居家服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)三種。居家服務(wù)由專門的護(hù)理人員上門給有需求的老人提供服務(wù)，如居家訪問、居家護(hù)理服務(wù)等;機(jī)構(gòu)服務(wù)根據(jù)不同的護(hù)理內(nèi)容，分別由老人護(hù)理福利機(jī)構(gòu)、老人護(hù)理保健機(jī)構(gòu)和老人護(hù)理療養(yǎng)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提供專業(yè)化服務(wù);社區(qū)服務(wù)是由社區(qū)的老人日托所、老人活動(dòng)中心、醫(yī)療診所、保健康復(fù)中心、老人院等機(jī)構(gòu)為老人提供非長期性入住形式的護(hù)理服務(wù)，如定期巡回檢查、認(rèn)知癥高齡者專用日間照料服務(wù)等。德國僅分為居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)兩類。居家護(hù)理服務(wù)多依賴于家屬、親人和鄰居等非正式的護(hù)理人員，服務(wù)內(nèi)容包括家庭訪問、家庭療養(yǎng)、日間或夜間護(hù)理以及代理服務(wù)等;機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)由正式的、專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)，機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)有老人公寓、老人之家、老人護(hù)理之家和老人綜合服務(wù)等多種形式。

4. 給付方式。日本護(hù)理服務(wù)的給付方式單一，采用實(shí)物給付原則，即提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)來滿足護(hù)理需求者。德國機(jī)構(gòu)護(hù)理與日本一致，提供專業(yè)化服務(wù)，而居家護(hù)理服務(wù)的給付方式分為現(xiàn)金、實(shí)物及二者混合三種形式。德國居家護(hù)理現(xiàn)金給付是政策給予親屬們的獎(jiǎng)勵(lì)津貼，是其長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特色，受到民眾青睞，是其鼓勵(lì)居家服務(wù)的重要舉措。日本在制度正式形成前對現(xiàn)金給付方式也爭議過，但最終并未實(shí)行，其主要著眼于三方面的考慮：一是對婦女的保護(hù)，傳統(tǒng)文化中，女性是理所應(yīng)當(dāng)?shù)睦先思彝プo(hù)理提供者，家庭護(hù)理現(xiàn)金補(bǔ)貼在思想上不被接受;同時(shí)，現(xiàn)金補(bǔ)貼會(huì)加大女性的護(hù)理責(zé)任，束縛女性于家中[9];二是現(xiàn)金用途無法保證，無法保障護(hù)理需求者的利益，可能存在道德風(fēng)險(xiǎn);三是現(xiàn)金給付在一定程度上阻礙了護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

5. 給付標(biāo)準(zhǔn)。制度構(gòu)建之初，兩國給付標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)出的共性：一是根據(jù)護(hù)理服務(wù)不同的內(nèi)容和級別設(shè)定給付限額標(biāo)準(zhǔn);二是護(hù)理等級越高，給付標(biāo)準(zhǔn)額度越大;三是同等級別下，機(jī)構(gòu)護(hù)理給付標(biāo)準(zhǔn)大于居家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。差別之處表現(xiàn)在：一是日本給付標(biāo)準(zhǔn)明顯高于德國，主要是對前期采取高福利 1989年，日本推行《高齡者保健福祉推進(jìn)戰(zhàn)略》即“黃金計(jì)劃”。政策的延續(xù);二是德國居家護(hù)理現(xiàn)金給付約是居家服務(wù)給付額度的一半，而不是像正式服務(wù)提供者一樣，根據(jù)按勞分配進(jìn)行服務(wù)價(jià)格的支付（參見表1）。

6. 評審機(jī)制。嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的審核機(jī)制是提高護(hù)理服務(wù)資源有效配置的重要手段，也是保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的條件之一。兩國標(biāo)準(zhǔn)化的評審流程分為申請受理、接受調(diào)查、審核判定和結(jié)果執(zhí)行四個(gè)階段，但細(xì)節(jié)稍有不同的是評估機(jī)構(gòu)和評估方式。日本是由保險(xiǎn)人市町村調(diào)查員初步調(diào)查，且由行政隸屬的認(rèn)定委員會(huì)再審核認(rèn)定;德國則由第三方機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)處（簡稱MDK）初步評估定級，后續(xù)再由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)二次認(rèn)定。對日常生活能力的調(diào)查方式，日本采用結(jié)構(gòu)式問題來定性評價(jià)，德國采用不同分值段打分，進(jìn)行量化評估[10]。

二、日德兩國長期護(hù)理

保險(xiǎn)制度的動(dòng)態(tài)比較 ?動(dòng)態(tài)視角追蹤日德兩國護(hù)理改革實(shí)踐中的舉措和重點(diǎn)，剖析其制度持續(xù)發(fā)展中的“基金收支平衡”與“服務(wù)質(zhì)量保障”兩大挑戰(zhàn)（參見圖1）。

（一）基金體系改革

基金體系改革基于基金的收支平衡。一方面，通過調(diào)整籌資提高“收入”;另一方面，調(diào)整給付水平和給付結(jié)構(gòu)控制“支出”。

1. 籌資水平的調(diào)整。日本保費(fèi)調(diào)整既考慮整體上升趨勢，也側(cè)重結(jié)構(gòu)性調(diào)整，這緣于其復(fù)雜的籌資機(jī)制。第一，平衡兩類參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。隨著老齡化程度加深，需要護(hù)理的老人越來越多，保費(fèi)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整側(cè)重提高第一類參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，其全國月均繳費(fèi)基準(zhǔn)額每3年調(diào)整一次，2000-2002年為2 911日元，2015-2017年調(diào)整為5 514日元;第二，個(gè)人籌資，均衡高收入與低收入人群的繳費(fèi)比例。2014年把高收入的參保者 “合計(jì)所得金額”（總收入減去生活費(fèi)等必要支出）超過160 萬日元或養(yǎng)老金年收入超過280萬日元。個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由10%調(diào)整至20%，增加高收入者的負(fù)擔(dān);對低收入者給予減負(fù)照顧，對市町村家庭免稅者按照其收入的高低，進(jìn)行不同程度的調(diào)減繳費(fèi)比例;第三，調(diào)整中央政府與地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。機(jī)構(gòu)服務(wù)籌資，中央政府負(fù)擔(dān)比調(diào)減5%，責(zé)任下移至都道府，將其負(fù)擔(dān)比率從12.5%增加至17.5%[11]。德國改革中，不斷升高基準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)率。1995年制度創(chuàng)建之初為1%，1996-2007年一直保持在1.7%，2008-2013年增加至1.95%，2013-2016年升為2.05%，自2017年起上調(diào)到2.55%[12]。

2. 給付水平的調(diào)整。由于日本最初設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)就較高，在改革過程中給付限度基本是微調(diào)，變化并不明顯。而德國由于2008年改革前保險(xiǎn)費(fèi)率與護(hù)理給付水平一直未調(diào)整，基于“以收定支，略有結(jié)余”的原則，在2008年、2010年、2012年的三次改革中，給付水平調(diào)整較為明顯。其中，政府積極鼓勵(lì)居家服務(wù)，居家服務(wù)的現(xiàn)金和實(shí)物服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，而對機(jī)構(gòu)服務(wù)的給付限額并未調(diào)整。2015年《長期護(hù)理法案Ⅱ》修訂“護(hù)理需求者”標(biāo)準(zhǔn)，從身體、心理和精神三個(gè)維度衡量，并進(jìn)一步細(xì)化護(hù)理服務(wù)定級，由3級調(diào)整為5級，才相對應(yīng)的整體提高福利給付水平（參見表2）。

3. 給付結(jié)構(gòu)的調(diào)整。日本以“居家服務(wù)為基礎(chǔ)，發(fā)展社區(qū)服務(wù)，控制機(jī)構(gòu)服務(wù)”的政策導(dǎo)向，2005年改革增設(shè)的社區(qū)服務(wù)護(hù)理支出比例是逐年提高，至2013年幾乎翻倍，約為護(hù)理總支出的11%;居家服務(wù)護(hù)理支出占比從2002年42%上漲至54%，逐年上升;機(jī)構(gòu)服務(wù)占比從2002年58%下降至35%，逐年下降數(shù)據(jù)根據(jù)日本介護(hù)制度的各年度報(bào)告計(jì)算得出。。德國體現(xiàn)向居家服務(wù)傾斜的政策意向，居家服務(wù)支出占比2009年前低于50%，2013年上漲至53%[13]。

（二）服務(wù)體系改革

服務(wù)體系改革從數(shù)量和質(zhì)量兩個(gè)維度開展：一是突出護(hù)理給付服務(wù)的多樣化，日本以居家服務(wù)為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)發(fā)展社區(qū)服務(wù)，而德國優(yōu)先發(fā)展居家服務(wù);二是強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量受法律法規(guī)、業(yè)務(wù)規(guī)范、監(jiān)管等外部因素和服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)內(nèi)部因素共同影響。

1. 基礎(chǔ)性的居家服務(wù)。居家護(hù)理服務(wù)是護(hù)理服務(wù)的基石。日德兩國制度雖均以居家服務(wù)為核心，但德國在政策層面上更傾向家人、親屬和鄰居等非正式護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)，突出“家庭護(hù)理優(yōu)于機(jī)構(gòu)護(hù)理”的理念。激勵(lì)政策主要有三：第一，現(xiàn)金手段。支持現(xiàn)金給付居家護(hù)理，對現(xiàn)金用途并無限制，不計(jì)入納稅額度，且家庭護(hù)理人員還可申請護(hù)理津貼;第二，保險(xiǎn)福利。其政策規(guī)定對每周提供14小時(shí)以上居家護(hù)理服務(wù)的家庭，親屬由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金為其繳納養(yǎng)老保險(xiǎn);第三，護(hù)理假期。2008年改革提出，雇員提供居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，可申請停薪假期，之后的2011年《護(hù)理時(shí)間法》修正案和2014年《親屬護(hù)理資助草案》該草案規(guī)定所有雇員可以享受10天的短期緊急護(hù)理假期，期間工資由長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照工資額的67%發(fā)放，還可以享受高達(dá)半年時(shí)間的在家護(hù)理假期或者在最長兩年時(shí)間內(nèi)每周只工作至少15小時(shí)的激勵(lì)政策。對護(hù)理假期作了進(jìn)一步補(bǔ)充與修訂。

2. 創(chuàng)新型的社區(qū)服務(wù)。日德兩國護(hù)理制度制訂之初，給付內(nèi)容均只有居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。日本于2005年改革創(chuàng)設(shè)新服務(wù)體系，利用其傳統(tǒng)的社區(qū)文化，創(chuàng)建地區(qū)緊密型護(hù)理服務(wù)，即社區(qū)服務(wù)，讓護(hù)理需求者在自己熟悉的環(huán)境中接受服務(wù)，增強(qiáng)其歸屬感和地區(qū)認(rèn)同感。社區(qū)服務(wù)是居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)的連接點(diǎn)，是非正式服務(wù)和正式服務(wù)的集合點(diǎn)。2011年改革中，又將社區(qū)服務(wù)內(nèi)容細(xì)化，如按高齡重癥者的護(hù)理需求程度，構(gòu)建24小時(shí)對應(yīng)訪問型護(hù)理服務(wù)，包括定期巡回和隨時(shí)對應(yīng)兩種方式。2014年改革提出構(gòu)建綜合型社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)，更注重發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，讓老人能夠享受到醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活一體化的服務(wù)。日本融入傳統(tǒng)文化創(chuàng)設(shè)社區(qū)服務(wù)，多樣化、靈活性的服務(wù)內(nèi)容體系，彰顯了其護(hù)理服務(wù)專業(yè)化的特點(diǎn)。

3. 預(yù)防體系的構(gòu)建。2005年改革是日本重視綜合預(yù)防護(hù)理體系的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，預(yù)防體系是護(hù)理服務(wù)“進(jìn)入”和“退出”動(dòng)態(tài)機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。首先，修訂護(hù)理等級，把原來的需要援助級別設(shè)為需要援助1級，把需要護(hù)理服務(wù)1級中程度較輕的部分劃為需要援助2級，從而將護(hù)理等級增至7個(gè)等級;其次，創(chuàng)設(shè)護(hù)理預(yù)防體系中的日常生活支援綜合事業(yè)，專為輕度護(hù)理老人提供日常生活援助服務(wù)，可提高老年人的自立意識和生活功能，能有效延緩老人對護(hù)理服務(wù)的需求。德國雖尚未形成系統(tǒng)的護(hù)理預(yù)防體系，但在政策改革中也逐漸形成護(hù)理服務(wù)動(dòng)態(tài)機(jī)制意識，如2008年改革中復(fù)健服務(wù)的激勵(lì)獎(jiǎng)罰政策，規(guī)定護(hù)理需求者復(fù)健后所需護(hù)理等級下降，獎(jiǎng)勵(lì)其護(hù)理提供者1 536歐元，若護(hù)理需求者需要復(fù)健服務(wù)，而服務(wù)提供機(jī)構(gòu)未執(zhí)行，則會(huì)處罰2 072歐元[14]。

4. 服務(wù)質(zhì)量的外部監(jiān)管。日德兩國采取的服務(wù)監(jiān)管手段有三種。一是業(yè)務(wù)審核，日本規(guī)定對護(hù)理服務(wù)提供者的準(zhǔn)入資格每6年更新審核一次;德國對居家和機(jī)構(gòu)服務(wù)的核查每年一次。二是評估和公示制度，日本由地方政府和非盈利組織等組成專業(yè)機(jī)構(gòu)評級并公示;德國則由聯(lián)邦政府長期護(hù)理委員會(huì)對機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量核查評定成績并公示。三是懲罰措施，擁有行政權(quán)的日本護(hù)理管理機(jī)構(gòu)懲處手段多樣，包括罰款、停業(yè)整改和吊銷資格等形式;德國立法賦予疾病基金監(jiān)督管理權(quán)，可對違法違規(guī)的服務(wù)提供者實(shí)施制裁。

5. 服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部提升。日德兩國均要求護(hù)理人員持證上崗，即護(hù)理人員要接受培訓(xùn)，通過全國統(tǒng)一考試，取得職業(yè)資格證書后才能從事護(hù)理工作。2009年，德國約有65%的護(hù)理服務(wù)人員接受過專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)[15]，并為居家服務(wù)的非正式護(hù)理者提供免費(fèi)的護(hù)理課程培訓(xùn)。德國學(xué)習(xí)日本護(hù)理管理師制度，于2008年設(shè)置護(hù)理信息咨詢中心，為護(hù)理需求者提供護(hù)理需求咨詢和制定護(hù)理需求計(jì)劃。兩國還持續(xù)通過調(diào)整薪酬、提供喘息假期、改善工作環(huán)境等措施來增加護(hù)理人員的有效供給。

三、總結(jié)及啟示（一） 實(shí)踐總結(jié)

相較于日德兩國完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系，中國剛邁出構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的步伐，正處于探索階段。各試點(diǎn)城市雖已初步建立起了制度框架，但具體實(shí)踐細(xì)節(jié)可謂是“千姿百態(tài)”，呈現(xiàn)鮮明的“碎片化”特點(diǎn)。以青島、長春、南通及上海4個(gè)試點(diǎn)城市為例，差異性主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

一是制度名稱的差異。名稱的不同折射了各地區(qū)對長期護(hù)理服務(wù)定義理解的差異。青島命名為長期醫(yī)療護(hù)理制度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理方面，忽略了日常生活照料服務(wù);長春和南通制度名稱中含有“照護(hù)保險(xiǎn)制度”，這源自日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的意譯，上海統(tǒng)稱為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，與日德兩國一致，均將生活照料和醫(yī)療護(hù)理納入在護(hù)理服務(wù)范圍。

二是覆蓋范圍的差異。青島覆蓋范圍最廣，與德國類似，涵蓋全市范圍內(nèi)符合護(hù)理定級標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員;上海學(xué)習(xí)日本制度設(shè)計(jì)理念，分類別限定，第一類為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，第二類限定在60 歲以上具有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療的參保人;而長春、南通覆蓋范圍更窄，均未將農(nóng)村居民納入保障范圍內(nèi)。

三是籌資方式和繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的差異。青島和長春籌資均從醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，不額外增加單位和個(gè)人負(fù)擔(dān);南通僅增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān);上海規(guī)定單位和個(gè)人均需按照一定比例繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，形成專項(xiàng)籌資渠道，與日德一致，明確了長期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立性。

四是服務(wù)給付范圍和支出負(fù)擔(dān)的差異。4個(gè)試點(diǎn)城市均秉承了日本的居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)層次的服務(wù)體系，但由于各自政策出發(fā)點(diǎn)不同，服務(wù)給付的范圍是有差異的。基于社會(huì)保險(xiǎn)中“費(fèi)用共擔(dān)”的思想，也均強(qiáng)調(diào)了個(gè)人負(fù)擔(dān)責(zé)任，而對保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例的設(shè)定，青島是服務(wù)“一刀切”的模式，南通和上海從服務(wù)結(jié)構(gòu)考慮，設(shè)定為居家社區(qū)服務(wù)高于機(jī)構(gòu)服務(wù)，長春則從參保對象加以區(qū)別，規(guī)定所屬城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。（二） 啟示

基于日德兩國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較分析，立足于中國的試點(diǎn)探索，制度建設(shè)并非一蹴而就。對中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)的構(gòu)想需要遵循構(gòu)建“從無到有”，范圍“從小到大”，水平“從低到高”，質(zhì)量“從有到優(yōu)”的漸進(jìn)原則。

第一，立法先行。立法是制度實(shí)施的先決條件。日德兩國獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)法均在制度制訂之初頒布實(shí)施，是制度有效運(yùn)行的重要保障。全面依法治國是現(xiàn)階段中國深化改革的重要內(nèi)容，基于中國法律實(shí)施基礎(chǔ)，雖不能像日德兩國一樣設(shè)立專門的長期護(hù)理保險(xiǎn)法，但需強(qiáng)調(diào)長期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立性，與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等并列，對社會(huì)保險(xiǎn)法進(jìn)行補(bǔ)充，增加關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的專章或條款，明確相關(guān)指導(dǎo)思想和準(zhǔn)則，從而確立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本框架，做到有法可依，依法推行。

第二，明確范圍。一方面，要明確參保范圍，日德兩國參保范圍“一大一小”，雖然老年人是長期護(hù)理保險(xiǎn)的重點(diǎn)對象，但結(jié)合中國社會(huì)的價(jià)值觀，應(yīng)學(xué)習(xí)德國，參保范圍要覆蓋所有公民。然而，目前中國“人口大國”“快速老齡化”“城鄉(xiāng)二元化”及“保障多層次化”的國情不容忽視，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn) “三步走”中國養(yǎng)老保險(xiǎn)：1984年城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，2009年新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)，2011年城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn);中國的醫(yī)療保險(xiǎn)：1988年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2016年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。的經(jīng)驗(yàn)，范圍可從小到大，以點(diǎn)及面，在制度實(shí)施初期可先在全國范圍內(nèi)以城鎮(zhèn)職工為對象構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，針對難點(diǎn)人群和重點(diǎn)人群，提供急需的護(hù)理項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，再逐步建立起統(tǒng)一的、全覆蓋的、多層次的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。另一方面，要明確受益對象，日德均有全國統(tǒng)一的失能評估等級標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定審核機(jī)制，以及成熟的評定量表和審核評定流程。評定標(biāo)準(zhǔn)從身體、精神和心理等多維度評估，將日益增加的認(rèn)知癥特殊群體直接納入受益范圍。

第三，合理安排資金。在資金籌集方面，可效仿德國，按照基準(zhǔn)繳費(fèi)比率統(tǒng)一繳納，征繳和支付管理體系依附現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。現(xiàn)階段，在中國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、為企業(yè)減負(fù)以及社會(huì)保險(xiǎn)改革的背景下，可對失業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率下調(diào)的部分調(diào)整為長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率，先行保障制度的試運(yùn)行。后續(xù)基于制度實(shí)踐的基礎(chǔ)，采用“政府、雇主、雇員”三方的資金籌集方式，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)基金。為保障基金持續(xù)穩(wěn)定，還可學(xué)習(xí)日本設(shè)置每3年繳費(fèi)調(diào)整的動(dòng)態(tài)機(jī)制和專項(xiàng)保障基金為了能夠及時(shí)緩解護(hù)理費(fèi)用的資金短缺問題，日本2014年通過稅收政策調(diào)整設(shè)定保障基金。。在個(gè)人負(fù)擔(dān)方面，國家試點(diǎn)政策的指導(dǎo)意見為保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用的70%，個(gè)人需自付30%?；谌毡尽⒌聡跃蛹曳?wù)為核心的發(fā)展政策，需區(qū)分服務(wù)層次的報(bào)銷比例，減少居家或社區(qū)護(hù)理費(fèi)用的自付比例。在給付標(biāo)準(zhǔn)上，一方面要汲取日本制度之初設(shè)定的高標(biāo)準(zhǔn)給后續(xù)帶來財(cái)政壓力和水平無彈性調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)，另一方面也要謹(jǐn)防德國給付水平由于資金籌集的無彈性調(diào)整導(dǎo)致的滯后性調(diào)整，應(yīng)遵循福利水平“從低到高、適時(shí)調(diào)整、盡力而為，量力而行”的原則。

第四，提升護(hù)理服務(wù)。構(gòu)建長期護(hù)理服務(wù)體系，應(yīng)包括預(yù)防體系和護(hù)理體系。構(gòu)建護(hù)理預(yù)防體系，關(guān)注輕度需求者，細(xì)化護(hù)理級別，精準(zhǔn)定位護(hù)理需求，是日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的重要節(jié)點(diǎn)，從被動(dòng)需求管理轉(zhuǎn)型至主動(dòng)型需求管理，延長生命周期的中年階段和健康周期。中國實(shí)踐初期，需將護(hù)理預(yù)防與護(hù)理體系建設(shè)齊同并進(jìn)。護(hù)理體系分為居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個(gè)層次，居家服務(wù)可學(xué)習(xí)德國的激勵(lì)政策，鼓勵(lì)家屬、親人和鄰居等非正式的護(hù)理者照顧;社區(qū)服務(wù)可學(xué)習(xí)日本，提供綜合一體化模式;機(jī)構(gòu)服務(wù)需深入市場化，提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，增加長期護(hù)理服務(wù)人員供給，充足的、高素質(zhì)的護(hù)理從業(yè)人員是提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的有效保障。護(hù)理人員的有效供給一直以來也是日德兩國長期護(hù)理制度發(fā)展中的挑戰(zhàn)。建議可從專業(yè)設(shè)計(jì)、資格認(rèn)證、系統(tǒng)培訓(xùn)及權(quán)益保障等系統(tǒng)性規(guī)劃提升專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員;要學(xué)習(xí)德國，強(qiáng)化護(hù)理需求者親屬、鄰居、志愿者等人員的護(hù)理培訓(xùn)及護(hù)理知識的普及與宣傳，增加與提升非正式的護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量及質(zhì)量，從而通過系列靈活的政策體系，逐步提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、職業(yè)化和規(guī)范化。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]戴衛(wèi)東. 長期護(hù)理保險(xiǎn)——理論、制度、改革與發(fā)展[M]. 北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社， 2014：57.

[2]郝君富，李心愉. 德國長期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示[J]. 人口學(xué)刊， 2014（2）：104-112.

[3]BUNDESMINISTERIUM FR GESUNDHEIT （FEDERAL MINISTRY OF HEALTH）. Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung[R/OL].[2018-04-11]. http：//www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/pflege/onlineratgeberpflege/diepflegeversicherung.html.

[4]GERAEDTS，et al. Germanys LongTermCare Insurance： Putting a Social Insurance Model into Practice [J]. The Milbank Quarterly， 2000 （78）：375-401.

[5]厚生勞動(dòng)省. 平成27年度介護(hù)保險(xiǎn)法改正[R/OL]. [2018-03-12]. https：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html.

[6]陳誠誠. 德日韓長期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較研究[M]. 北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2016：125-126.

[7]VANESSA Y， YASUHIKO S. National LongTerm Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation： Some Lessons for Aging Countries [J]. Ageing Int， 2012 （37）：271-284.

[8]IKEGAMI N， RATIONALE. Design and Sustainability of LongTerm Care Insurance in Japan – In Retrospect [J]. Social Policy and Society， 2007 （6）：423-434.

[9]WEBB P. Legislating for care： A comparative analysis of Longterm care insurance laws in Japan and Germany [J]. Social Science Japan Journal， 2003 （1）：39-56.

[10]RHEE CJ，et al. Considering longterm care insurance for middleincome countries： comparing South Korea with Japan and Germany [J]. Health Policy， 2015 （119）：1319-1329.

[11]陳璐，劉繪如. 日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革及啟示——基于資金的“開源”與“節(jié)流”視角[J].理論學(xué)刊， 2016（6）：69-74.

[12]ACTUARIAL ASSOCIATION OF EUROPE. German longterm care experience and possible applications to other market[R/OL].[2018-04-23]. http：//www.eca2016.org/wpcontent/uploads/2016/04/14UllrichStellmannLongtermcareinsurance.pdf.

[13]FEDERAL MINISTRY OF HEALTH. Selected Facts and Figures about LongTerm Care Insurance [R/OL]. [2018-04-13]. https：//www.bundesgesundheitsministerium.de/longtermcare.html.

[14]ZUCHANDKES，et al. Impact of the Introduction of the Social LongTerm Care Insurance in Germany on Financial Security Assessment in Case of LongTerm Care Need [J]. The Geneva Papers， 2010 （35）：626-643.

[15]和紅. 德國社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革及其啟示：基于福利治理視角[J]. 德國研究， 2016（3）：58-72.

[責(zé)任編輯 孫 麗]

Abstract： As the typical representatives， Japan and Germany have established long-term care insurance system. Based on the comprehensive comparative analysis， this paper compares eleven aspects of the system in the two countries， such as the scope of insurance， management system， funding and cost and provision of services. Meanwhile， from the dimension of dynamic state， this paper tracks and analyzes the system reform and development process in the two aspects： income and payout， service quantity and quality. Finally， this paper recommends one main principle for the establishment of longterm care in China in the future： from zero to one in construction， from small to large in scope， from low to high in level， from good to better in quality.

Key words：longterm care insurance; framework of the system; reform; comparative study