醫(yī)務(wù)社會工作者配合護(hù)理人員實施人文關(guān)懷護(hù)理對白血病患兒治療依從性的影響

醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)和“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的深入人心要求人們不僅要關(guān)注疾病防治，更要關(guān)注心理健康?；純耗挲g較小，在生理、心理等各方面尚未發(fā)育成熟，其在院治療過程中對環(huán)境的適應(yīng)，對治療的反應(yīng)、配合度及情緒表達(dá)等均弱于普通病人群，容易發(fā)生恐懼、哭鬧、易激惹、不理解、不配合等不良心理及行為，進(jìn)而抑制器官功能活動及免疫機(jī)制，造成抗病能力下降[1]。同時，受該階段身心發(fā)育特點影響，患兒不愉快經(jīng)歷還可能阻礙其健康人格的發(fā)展[2]。因此，關(guān)注患兒心理健康，為患兒提供人性化服務(wù)是患兒護(hù)理工作的重要內(nèi)容。我院兒科血液病房在2003年初建立全國第一所愛心病房學(xué)校，為科室血液病患兒提供志愿服務(wù)，2016年3月，兒科又與兒童樂益會合作，引入專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作者從事兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)，負(fù)責(zé)基金救助和志愿服務(wù)相關(guān)工作，結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)社會工作者配合人文關(guān)懷護(hù)理對改善白血病患兒住院體驗，提高白血病患兒治療依從性效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣方法，選取2016年10月—2018年3月入住我科的白血病患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3～14歲；②行正規(guī)療程化療；③有骨髓穿刺、腰椎穿刺、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)經(jīng)歷；④患兒及家屬知情同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②合并其他系統(tǒng)重大疾??；③處于疾病狀態(tài)；④病人及家屬存在認(rèn)知、語言功能障礙，或合并精神疾病。由于醫(yī)務(wù)社會工作者進(jìn)入我科，前期需大量準(zhǔn)備，故按照時間順序?qū)?016年10月—2017年7月在院的42例患兒設(shè)為對照組，將2017年8月—2018年3月在院的46例患兒設(shè)為觀察組。兩組患兒及照顧者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)護(hù)理。具體內(nèi)容包括：治療前對患兒和家屬進(jìn)行宣教并做好各種創(chuàng)傷性操作準(zhǔn)備工作；指導(dǎo)患兒家屬在創(chuàng)傷性操作前1 d告知患兒做好心理準(zhǔn)備；鼓勵患兒在健康狀況允許的條件下與普通志愿者一起學(xué)習(xí)、游戲；在操作過程中允許1名家屬陪伴患兒。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上由1名醫(yī)務(wù)社會工作者配合護(hù)理人員實施人文關(guān)懷護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 兒童醫(yī)療游戲

游戲治療最簡單的定義是從溝通媒介的角度定義，凡是以游戲為主要溝通媒介者都可稱為游戲治療。游戲不僅可以促進(jìn)不同年齡段兒童的正常心理發(fā)育，還可以矯正各年齡段兒童行為，對焦慮及難以應(yīng)對壓力性環(huán)境的兒童具有明顯的降低焦慮水平、促進(jìn)適應(yīng)能力的作用[3]。我科醫(yī)務(wù)社會工作者主要采用以兒童為中心的游戲治療方法，在與患兒游戲過程中扮演游戲治療師角色。其與患兒游戲中遵循Axline提出的兒童中心游戲治療原則[4]：①治療師必須盡快和患兒建立起溫馨友好的關(guān)系，主要通過在活動室開展游戲與患兒建立親密關(guān)系，這種關(guān)系本身具有治療作用。②治療師應(yīng)無條件接受(無論患兒有無溝通困難、有無不良行為)、尊重患兒，避免將自己的想法強(qiáng)加于患兒，嘗試在游戲中理解患兒行為。③治療師應(yīng)營造一種寬容氛圍，使患兒能夠充分、自由地表達(dá)內(nèi)心感受，當(dāng)患兒有不良行為與語言時，不要急于指責(zé)。④治療師必須迅速識別患兒表達(dá)的情感，以富有洞察力的方式向患兒解釋這些情感體驗，獲得對患兒行為的領(lǐng)悟。如當(dāng)患兒表現(xiàn)出對爸爸的厭惡，通過交流，發(fā)現(xiàn)爸爸存在不夠耐心、打罵患兒的現(xiàn)象時，治療師應(yīng)理解患兒并讓其釋放自身壓抑與不滿。⑤治療師應(yīng)始終尊重患兒自己解決問題的能力，相信只要給予適當(dāng)條件，患兒就能夠自己處理困難，其應(yīng)引導(dǎo)患兒發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，如“接下來你覺得自己應(yīng)該怎么做”“你認(rèn)為對你來說有什么困難”。 ⑥治療師不能以任何方式企圖指導(dǎo)患兒的行為或?qū)υ掃^程，患兒應(yīng)引導(dǎo)治療的進(jìn)程，治療時可詢問患兒想做什么游戲，而不是告知患兒要做什么。⑦治療要循序漸進(jìn)，不可操之過急。⑧游戲過程中要建立一些必不可少的限制，以保證治療建立在現(xiàn)實世界的基礎(chǔ)上，可通過角色扮演使患兒學(xué)習(xí)如何應(yīng)對各種創(chuàng)傷性操作。治療師服務(wù)包括對新入院患兒探訪、床旁游戲輔導(dǎo)、穿刺室治療輔導(dǎo)、活動室工作等，其在游戲過程中應(yīng)根據(jù)不同年齡患兒生理、心理、社交、情感、語言發(fā)展特點選擇合適的游戲，如畫畫、堆積木、折紙、手工制作、捏黏土、藝術(shù)表演、觀看視頻、讀書、講故事、電腦游戲等，目的是通過游戲給患兒創(chuàng)造一個安全、放松、自由的身心環(huán)境，從而使患兒釋放內(nèi)心不滿、壓力、憤怒等不良情緒，進(jìn)而使內(nèi)心世界發(fā)生變化。

1.2.2.2 家庭支持

醫(yī)務(wù)社會工作者除對患兒進(jìn)行游戲治療，還可對患兒進(jìn)行一對一指導(dǎo)，督導(dǎo)和訓(xùn)練患兒父母參與親子游戲治療[5-7]，使患兒充分表達(dá)自己的意愿，使患兒與父母建立相互接受與信任的關(guān)系。其過程可簡單概括如下：①醫(yī)務(wù)社會工作者向父母解釋游戲治療的基本理念與方法。②醫(yī)務(wù)社會工作者演示游戲治療過程。③醫(yī)務(wù)社會工作者訓(xùn)練父母掌握最基本的游戲治療技能，如建立結(jié)構(gòu)共情式傾聽、以兒童為中心的想象性游戲及設(shè)立限制。④父母在醫(yī)務(wù)社會工作者督導(dǎo)下與患兒共同游戲。⑤父母獨立開展游戲治療，并將這種技能擴(kuò)展到日常生活中。

1.2.2.3 社會支持

我科在2003年建立了全國第1所愛心病房學(xué)校，學(xué)校老師大部分為武漢市各大高校大學(xué)生志愿者，少部分為社會志愿者。愛心病房學(xué)校作為我科一項重大人文關(guān)懷護(hù)理亮點，經(jīng)過十幾年的發(fā)展與完善，已經(jīng)形成規(guī)范的管理運行模式。人文關(guān)懷護(hù)理干預(yù)中，志愿者會協(xié)助醫(yī)務(wù)社會工作者管理活動室、開展并參與親子游戲活動，根據(jù)患兒身體狀況安排學(xué)習(xí)輔導(dǎo)及游戲地點，其在專業(yè)醫(yī)務(wù)社工帶動下與患兒進(jìn)行交流互動，有利于患兒放松身心，感受輕松愉悅的氛圍。

1.2.2.4 心理護(hù)理

對需要接受住院、手術(shù)、檢查和各種創(chuàng)傷性操作的患兒進(jìn)行心理護(hù)理是醫(yī)務(wù)社會工作者的重要工作內(nèi)容之一。研究顯示：50%～70%的患兒在手術(shù)、住院前會表現(xiàn)出明顯的恐懼和焦慮，這種情緒體驗與患兒年齡、性格、醫(yī)療經(jīng)歷及父母焦慮水平有關(guān)，并對患兒術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[8]。醫(yī)務(wù)社會工作者會在患兒接受操作當(dāng)天參與醫(yī)生查房，并向醫(yī)護(hù)人員咨詢操作相關(guān)專業(yè)知識，提前告知患兒即將面臨的問題，與責(zé)任護(hù)士一起帶領(lǐng)患兒熟悉操作環(huán)境，鼓勵患兒表達(dá)情緒，并根據(jù)不同年齡、性格患兒特點給予其相關(guān)視頻或模擬講解，以消除患兒恐懼；醫(yī)務(wù)社會工作者也會指導(dǎo)患兒家屬在患兒接受腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC等創(chuàng)傷性操作時陪伴患兒，給予患兒適時的撫慰，以創(chuàng)造信任與安全感；為避免家長不良情緒感染患兒，責(zé)任護(hù)士會每日與患兒家屬進(jìn)行5 min溝通，了解其內(nèi)心感受，并將心理狀態(tài)不佳者反饋給醫(yī)務(wù)社會工作者，請醫(yī)務(wù)社會工作者對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.2.5 疼痛護(hù)理

醫(yī)務(wù)社會工作者可在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下采用兒童疼痛評估工具對患兒進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)疼痛程度采取非藥物鎮(zhèn)痛措施。認(rèn)知行為療法是主要的非藥物鎮(zhèn)痛措施，其以疼痛和疼痛的感受和反應(yīng)不一定完全一致為理論基礎(chǔ)[9]，內(nèi)容包括呼吸鍛煉、放松和注意分散技術(shù)(包括娛樂)、想象、認(rèn)知應(yīng)對技巧、視頻影像演示、行為練習(xí)和積極輔導(dǎo)[10]。

1.2.2.6 其他

以上干預(yù)措施均需建立在與醫(yī)護(hù)人員共同商討的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)措施與時機(jī)進(jìn)行。此外，醫(yī)務(wù)社會工作者還可運用專業(yè)知識對護(hù)士進(jìn)行與患兒溝通相關(guān)指導(dǎo)；對PICC置管患兒進(jìn)行術(shù)后探訪；協(xié)助醫(yī)護(hù)人員定期組織醫(yī)療主題活動；協(xié)助開展節(jié)日相關(guān)和其他科室相關(guān)主題活動；協(xié)助大學(xué)生志愿者和社會團(tuán)體開展活動室陪伴游戲；負(fù)責(zé)資金救助工作等。

1.3 評價指標(biāo)

分別對兩組白血病患兒干預(yù)實施后的腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC置管依從性進(jìn)行比較。將患兒完全不需要肢體約束及使用鎮(zhèn)靜藥物評為完全配合；患兒口述感到害怕、緊張，穿刺過程中身體緊張并輕度回避，經(jīng)過游戲治療師干預(yù)，能夠控制情緒，使操作順利完成評為基本配合；患兒操作中有嚴(yán)重肢體抵抗伴苦惱，或配合使用鎮(zhèn)靜藥物仍然效果不佳評為不配合。配合率=(完全配合患兒數(shù)+基本配合患兒數(shù))/患兒總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腰椎穿刺依從性比較(見表2)

表2 兩組患兒腰椎穿刺依從性比較

注：兩組患兒配合率比較，χ2=12.335，P=0.002

2.2 兩組患兒骨髓穿刺依從性比較(見表3)

表3 兩組患兒骨髓穿刺依從性比較

注：兩組患兒配合率比較，χ2=11.245，P=0.004

2.3 兩組患兒PICC置管依從性比較(見表4)

表4 兩組患兒PICC置管依從性比較

注：兩組患兒配合率比較，χ2=15.063，P=0.001

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)社會工作者配合醫(yī)護(hù)人員實施人文關(guān)懷護(hù)理的干預(yù)效果

中國社會工作協(xié)會將醫(yī)務(wù)社會工作者定義為在醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中為病人提供心理關(guān)懷、社會服務(wù)的專業(yè)社會工作者，他們可以為病人提供“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”[11]。醫(yī)務(wù)社會工作者與志愿者在助醫(yī)、健康宣教、文明倡導(dǎo)、心理關(guān)愛、緩解醫(yī)患矛盾、節(jié)約人力成本等方面發(fā)揮著重要作用[12]。Hall等[13-14]在醫(yī)院科室引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會工作者(醫(yī)療游戲師)配合臨床工作后，兒童醫(yī)療操作和檢查合作程度提高，患兒身心健康水平提升，病人及家屬滿意度增加。本研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上由醫(yī)務(wù)社會工作者配合醫(yī)護(hù)人員實施人文關(guān)懷護(hù)理后，白血病患兒腰椎穿刺、骨髓穿刺、PICC置管治療依從性高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是醫(yī)務(wù)社會工作者為實施醫(yī)療游戲的專業(yè)人員，通過與患兒共同游戲，與患兒建立了親密的信任關(guān)系，有利于患兒在游戲中發(fā)泄不良情緒、減少憂慮，進(jìn)而提高患兒環(huán)境適應(yīng)能力，改善不良行為。同時，父母作為與患兒最親密的人，在患兒住院期間承擔(dān)著照顧者、支持者、守護(hù)者的任務(wù)，其言行對患兒身心健康發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。實際生活中，部分家長雖已意識到游戲在兒童發(fā)展中的重要性，但在與兒童進(jìn)行游戲的過程中尚存在一定誤區(qū),需要專業(yè)人員給予相應(yīng)教育和指導(dǎo)[15]。本研究將家庭支持納入干預(yù)內(nèi)容，通過督導(dǎo)和訓(xùn)練患兒父母參與親子游戲治療，培養(yǎng)父母不將自身意愿強(qiáng)加于患兒，而是學(xué)會與患兒溝通的意識，有利于幫助父母引導(dǎo)患兒正確釋放不滿與痛苦。此外，本研究還借助愛心病房學(xué)校平臺，發(fā)動大學(xué)生志愿者力量，使住院患兒能夠得到一對一陪伴與游戲治療，有利于強(qiáng)化社會支持在患兒人文關(guān)懷中的作用?？傊?，我科采取以醫(yī)務(wù)社會工作者為主導(dǎo)，聯(lián)合患兒家屬、愛心病房志愿者和醫(yī)護(hù)人員的模式，使醫(yī)務(wù)社會工作者的能動作用得以發(fā)揮，同時使其工作得到家屬及醫(yī)護(hù)人員的配合與支持，其在清楚患兒治療與護(hù)理狀況的前提下，可以有效運用社會資源為患兒及家屬提供專業(yè)服務(wù)，該法簡單易行，在實施過程中患兒與家屬配合度較好。

3.2 存在問題及今后發(fā)展方向

國外醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展較早，除美國的Child Life組織(美國人文關(guān)懷組織，其工作主要關(guān)注患兒住院期間及其他治療護(hù)理經(jīng)歷所伴隨的心理社會問題，主要通過應(yīng)用治療性游戲、感覺表達(dá)等方法，提高患兒對壓力性環(huán)境的調(diào)試能力，降低患兒焦慮水平，促進(jìn)患兒心理健康和發(fā)育)外，英國、新西蘭、澳大利亞等國家也設(shè)有類似組織[16]。我國目前尚未成立正規(guī)的醫(yī)務(wù)社會工作組織，總體來看，該領(lǐng)域從業(yè)人員相對較少，幾乎沒有專職持證的兒童醫(yī)療游戲師，人力資源分布不均衡。我科僅有1名全職醫(yī)務(wù)社會工作者，受專業(yè)人力資源不足限制，本研究中未將3歲以下患兒納入研究，且研究中主要精力在對問題明顯的患兒進(jìn)行輔導(dǎo)，部分患兒受重視程度不足；同時，由于低齡患兒互動性較弱，干預(yù)效果相對較差，在實踐中采取的有效干預(yù)措施有限，僅可采用擁抱、撫觸、輕聲吟唱等互動性不強(qiáng)的方式。今后，需進(jìn)一步提高我科人文關(guān)懷水平及患兒治療依從性，可通過加強(qiáng)政府、社會和醫(yī)院支持力度，引入更多全職醫(yī)務(wù)社會工作者，擴(kuò)大醫(yī)務(wù)社會工作者服務(wù)范圍等，實現(xiàn)服務(wù)資源的平衡性。