以家庭為中心的護(hù)理對ICU病人家屬干預(yù)效果的系統(tǒng)評價

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人是指需要重癥監(jiān)護(hù)室臟器功能設(shè)備支持和監(jiān)護(hù)，且隨時有可能出現(xiàn)生命危險的病重病人[1]，受病人病情危重及心理和信息支持缺乏影響，ICU病人家屬往往會出現(xiàn)不同程度的心理問題[2]。有研究指出：ICU幸存者及其家屬的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等癥狀發(fā)生率高于正常人群10倍，且癥狀持續(xù)時間可超過1年[3-5]。長時間的不良心理狀態(tài)一方面影響著病人家屬自身身體健康，另一方面也不利于被照顧者的生理及心理康復(fù)[6]。以家庭為中心的護(hù)理(family-centred care，F(xiàn)CC)是美國危重病學(xué)會推薦的護(hù)患合作整體護(hù)理方法，主要強調(diào)在醫(yī)護(hù)人員與病人及其家庭成員之間建立并維持密切互利的伙伴關(guān)系，以促進(jìn)共同決策[7-9]，它可有效降低家庭成員對壓力的感知，減輕家庭成員焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而提升家庭成員自我效能感、心理社會適應(yīng)能力和滿意度[10-12]。本研究對FCC在ICU病人家屬中的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，旨在為FCC的臨床應(yīng)用效果提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(RCT)或類實驗性研究。

1.1.2 研究對象

①因疾病轉(zhuǎn)入ICU或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的病人家屬；②為病人第一代親屬或為病人配偶；③身體無重大缺陷，且不患有致命疾病；④不存在精神藥物依賴或酒精依賴；⑤在病人住院前無焦慮或抑郁等心理疾病。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組接受ICU病人家屬常規(guī)干預(yù)，干預(yù)組在ICU病人家屬常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，接受FCC。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

焦慮(狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)、抑郁(醫(yī)院焦慮抑郁量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)、壓力(患兒父母壓力源量表、中文版抑郁焦慮壓力量表)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)重復(fù)的質(zhì)量較低的文章；②無數(shù)據(jù)支持的經(jīng)驗類文章。

1.2 檢索策略

以“family-centered”“family-centred”“ICU”“Intensive care”“critical ill”“randomized controlled”“controlled”“experimental trial”為英文檢索詞檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、EMBASE、Ovid數(shù)據(jù)庫，以“家庭為中心”“ICU”“隨機對照研究”為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2018年9月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對，若有異議由第3名研究者參與并討論解決。提取信息包括：①納入研究作者、作者國家、發(fā)表時間；②研究對象樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時間；③結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價

2名研究者先按照Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具分別對所納入研究進(jìn)行評價，然后將評價結(jié)果交叉核對，如意見不一致，通過討論解決，必要時由第3名研究者仲裁決定。Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具評估條目包括：隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3級：完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，連續(xù)變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示，二分類變量采用相對危險度(RR)表示，計算兩者95%可信區(qū)間(95%CI)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗結(jié)合I2值判斷，若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質(zhì)性較大，排除明顯臨床異質(zhì)性后選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)323篇，利用EndNote軟件結(jié)合人工查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)83篇，閱讀文題和摘要后，獲得文獻(xiàn)81篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)7篇[13-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究(第一作者,年份)國家 樣本量(人) 干預(yù)組對照組 干預(yù)方式 干預(yù)組對照組 結(jié)局指標(biāo)Cox等[13]2018美國8689FCC(應(yīng)對技能培訓(xùn)干預(yù)項目:心理學(xué)家對病人家屬每周6次,每次30 min電話會議,配以指導(dǎo)手冊和網(wǎng)站視頻) 家庭教育項目醫(yī)院焦慮抑郁量表Weis等[14]2013丹麥7460FCC(護(hù)士和家長進(jìn)行3個階段的對話和交流,即重癥監(jiān)護(hù)階段、穩(wěn)定階段和出院階段)常規(guī)干預(yù) 患兒父母壓力源量表O'Brien等[15]2018加拿大、澳大利亞、新西蘭895891家庭整體護(hù)理(每周5 d且每天至少6 h的床邊陪伴)常規(guī)干預(yù) 患兒父母壓力源量表、狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷White等[16]2018美國308501FCC(由護(hù)士驅(qū)動的配對重組ICU團(tuán)隊情感支持和關(guān)系建設(shè)項目:第一階段,護(hù)士接受培訓(xùn)獲得支持病人家屬的溝通技能;第二階段,以家庭為中心,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議,護(hù)士48 h內(nèi)安排1次臨床醫(yī)生-家庭會議,此后5～7 d 1次;第三階段,專家提供強化途徑并將其納入工作流程)常規(guī)干預(yù) 醫(yī)院焦慮抑郁量表Fotiou等[17]2016希臘3128以家庭為中心的壓力管理(5個互動培訓(xùn)課程,每次大約90 min);放松技術(shù)(教育課程結(jié)束后進(jìn)行15～20 min的練習(xí))常規(guī)干預(yù) 患兒父母壓力源量表、狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷Charlsea等[18]2015美國1515FCC:精油推拿按摩,每日2次,共3 日常規(guī)干預(yù) 醫(yī)院焦慮抑郁量表Chiang等[19]2017中國3935護(hù)士利用移動平板電腦(TAP)向病人家屬解釋ICU環(huán)境及病人一般情況常規(guī)干預(yù) 中文版抑郁焦慮壓力量表

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

納入7項研究均為RCT，其中6項研究[13-17，19]描述了隨機序列產(chǎn)生的具體方法，3項研究[13-14，16]報道了分配方案隱藏方法，4項研究[13-14，17，19]報道了病例的丟失及其原因，2項研究[15，18]采用了意向性分析，7項研究基線資料均具有可比性。詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 焦慮

5項研究[13，15，17-19]評價了FCC干預(yù)對ICU病人家屬焦慮情緒的影響(White等[16]研究未對焦慮得分進(jìn)行單獨報道，故未納入)。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，可能與焦慮評價屬于主觀資料，評價采用量表不同有一定關(guān)系。采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，接受FCC的ICU病人家屬焦慮水平低于單純接受常規(guī)干預(yù)的ICU病人家屬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.82，95%CI(-1.64， -0.01)，P=0.05]，見圖2。

圖2FCC干預(yù)對ICU病人家屬焦慮情緒的影響森林圖

2.3.2 抑郁

3項研究[13，18-19]評價了FCC干預(yù)對ICU病人家屬抑郁情緒的影響(White等[16]研究未對抑郁得分進(jìn)行單獨報道，故未納入)，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，接受FCC的ICU病人家屬抑郁水平與單純接受常規(guī)干預(yù)的ICU病人家屬相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.46，95%CI(-3.76，0.85)，P=0.22]，見圖3。

圖3 FCC干預(yù)對ICU病人家屬抑郁情緒的影響森林圖

2.3.3 壓力

4項研究[14-15，17，19]評價了FCC干預(yù)對ICU病人家屬壓力的影響，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.38，I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，接受FCC的ICU病人家屬壓力水平低于單純接受常規(guī)干預(yù)的ICU病人家屬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.23，95%CI(-0.32， -0.15)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 FCC干預(yù)對ICU病人家屬壓力的影響森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

納入的7項研究質(zhì)量差異較大，僅有2項研究[13-14]等級為A。原因主要與所納入研究的RCT設(shè)計方案不全面、不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，1項研究[18]甚至未詳細(xì)說明隨機序列產(chǎn)生的方式；其次，由于研究中研究對象和干預(yù)實施者均難以使用盲法，只有1項研究[16]實施了評價者單盲，故納入研究整體質(zhì)量不高。

3.2 FCC能有效改善家屬焦慮情緒

國外研究結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，F(xiàn)CC能有效緩解ICU病人家屬負(fù)性情緒[4]。不同形式的FCC作用原理有所差異，如應(yīng)對技能培訓(xùn)本質(zhì)是基于認(rèn)知行為心理干預(yù)，即護(hù)士通過糾正病人家屬的錯誤認(rèn)知來改善其不良心理和行為，可借助電話或網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等幫助病人家屬獲取適應(yīng)性應(yīng)對技能，從而改善其不良情緒[13]；家庭整體護(hù)理是護(hù)士以家庭為單位，提供以家庭為中心的支持性心理干預(yù)，即基于廣泛常識性心理學(xué)知識，采用指導(dǎo)、鼓勵、支持、同情等方法通過與病人家屬溝通來了解其現(xiàn)存的心理問題，針對性地進(jìn)行疾病知識宣教，并調(diào)節(jié)周圍環(huán)境以幫助病人解決當(dāng)前所面臨的問題[14-16，20-21]；芳香療法是通過使用植物精油以舒緩病人家屬焦慮和壓力，使其獲得安慰并促進(jìn)健康的方法[22]；而按摩療法是通過手或器械對人體肌肉、關(guān)節(jié)或皮膚等部位進(jìn)行撫摩或揉捏等連續(xù)動作，以提升病人家屬舒適感，改善情緒[23]。

此外，利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)也可幫助病人家屬改善情緒。Chiang等[19]研究顯示：ICU護(hù)士利用移動平板電腦向病人家屬提供必要的信息和教育指導(dǎo)，可以使ICU病人家屬焦慮感下降。Cox等[13]發(fā)現(xiàn)：基于電話和網(wǎng)絡(luò)對病人家屬實施培訓(xùn)后，危重病人家屬的不良情緒得以改善。郭曉莉等[24]研究顯示：病人家屬對于住院期間病人病情的發(fā)生、發(fā)展存在較高的信息需求，這些信息需求如不能被及時滿足，家屬會出現(xiàn)緊張不安、煩躁、焦慮以及失眠多夢等較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。說明ICU醫(yī)護(hù)人員有必要利用電話、視頻、郵件、APP等信息技術(shù)為ICU病人家屬進(jìn)行相關(guān)信息講解，以滿足家屬的疾病信息需求，幫助家屬做好充足的心理準(zhǔn)備，促使家屬負(fù)性情緒轉(zhuǎn)變?yōu)檎郧榫w。

3.3 FCC能有效緩解家屬壓力

Weis等[14]研究指出：NICU早產(chǎn)兒父母因NICU環(huán)境限制無法和患兒建立親密聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員也常常把父母當(dāng)作“訪客”而在無意中將父母邊緣化。這增加了早產(chǎn)兒父母的焦慮感、孤立感、依賴感和無助感，并可能導(dǎo)致他們無法順利承擔(dān)起養(yǎng)育子女的任務(wù)，進(jìn)而影響父母和孩子的親密感和互動性[25]。孫慧等[23]研究顯示：父母在NICU早產(chǎn)兒的護(hù)理方面發(fā)揮著直接作用，主要體現(xiàn)在短期效益，包括增加嬰兒體重和減少醫(yī)院感染。FCC是運用整體護(hù)理的哲學(xué)，將家庭置于支持和影響病人整體健康和發(fā)展的中心位置，其長期目標(biāo)是增進(jìn)家屬與病人的心理聯(lián)系，促進(jìn)病人與家屬雙方的依戀正常發(fā)展[26]。將FCC應(yīng)用于NICU患兒家屬，有助于減輕患兒父母壓力，改善新生兒結(jié)局[15，20，27-29]。Weis等[14]研究發(fā)現(xiàn)：NICU早產(chǎn)兒母親的壓力顯著高于父親，其護(hù)理團(tuán)隊實施FCC后并未明顯降低患兒父母壓力，原因可能是研究選擇的測量工具敏感度較低及壓力測量時間偏短。

4 研究局限性及啟示

本系統(tǒng)評價主要存在以下局限：①只檢索了部分?jǐn)?shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)，可能出現(xiàn)文獻(xiàn)收錄不全，導(dǎo)致出現(xiàn)發(fā)表偏倚；②結(jié)局指標(biāo)采用的量表種類較多，測量結(jié)果差異較大；部分指標(biāo)所使用的評價工具不盡相同，指標(biāo)合并存在困難，導(dǎo)致各指標(biāo)納入的研究數(shù)量較少；③系統(tǒng)評價屬于文獻(xiàn)二次分析方法，是一種回顧性研究，其結(jié)果受原始文獻(xiàn)質(zhì)量影響；④FCC形式多樣，無嚴(yán)格時間、地點、方式限制，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異。

建議在今后研究中進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT以進(jìn)一步驗證FCC對ICU病人家屬的干預(yù)效果，從而為FCC臨床應(yīng)用提供更加真實、可靠的循證護(hù)理證據(jù)。大多數(shù)研究的干預(yù)時間和干預(yù)方式存在差異，今后研究可選擇最佳干預(yù)時間節(jié)點，以便更準(zhǔn)確地評價以FCC對ICU病人家屬不良情緒的長期影響。建議今后研究中增加對長期結(jié)局和客觀指標(biāo)的觀察，以深入了解FCC對ICU病人家屬不良情緒的長期影響效果?？紤]到長期照顧者的范圍較大，存在一定不可控性，且FCC主要執(zhí)行者多為第一代親屬和配偶，故本研究將ICU病人家屬定義為狹義的家屬，即具有血緣關(guān)系的第一代親屬或配偶，而未納入長期照顧者。后續(xù)研究中可考慮納入長期照顧者作為研究對象，以擴大研究范圍。

5 小結(jié)

與常規(guī)干預(yù)相比，F(xiàn)CC改善ICU病人家屬焦慮情緒，減輕家屬壓力的效果更好。本研究未對所涉及的全部生理機能結(jié)局指標(biāo)(如死亡率、并發(fā)癥、體質(zhì)指數(shù)等)進(jìn)行分析，建議將此類研究納入今后研究范圍。