乳腺癌腋窩淋巴結(jié)摘除術(shù)后同側(cè)肢體測(cè)量血壓與淋巴水腫的現(xiàn)狀

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)摘除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種以上肢或軀干區(qū)域腫脹為特征的疾病[1]，病人會(huì)出現(xiàn)上肢水腫、沉重、疼痛、緊繃、皮膚改變、運(yùn)動(dòng)受限等癥狀及感染風(fēng)險(xiǎn)增高(如蜂窩組織炎)[2-3]。這些癥狀會(huì)給病人造成心理、生理痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)鸩∪俗宰鸶薪档秃蜕眢w意象紊亂，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[4]。有Meta分析表明，21%的病人在乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫[5]。因此，預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生顯得尤為重要，避免在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和組織推薦的預(yù)防措施之一，然而這一證據(jù)的推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別往往相反，且最近有少量研究表明，BCRL的發(fā)生與測(cè)量血壓無(wú)關(guān)，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)2018年7月發(fā)布的早期和局部晚期乳腺癌的診斷和管理指南中也不再將避免在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓作為預(yù)防措施[6]。本研究將針對(duì)這一學(xué)術(shù)爭(zhēng)議有關(guān)的指南和研究做一綜述，以期促進(jìn)建立基于證據(jù)的BCRL預(yù)防措施。

1 血壓測(cè)量可能會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫的機(jī)制

測(cè)量血壓會(huì)增加淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)起源于20世紀(jì)30年代，理論上假設(shè)血壓袖帶壓力可能會(huì)損害淋巴管和誘導(dǎo)淋巴液產(chǎn)生[7]，從而導(dǎo)致淋巴水腫。然而，一些醫(yī)療實(shí)踐者認(rèn)為，血壓袖帶施加的壓力類(lèi)似于加壓治療，可以治療淋巴水腫[8-9]。有研究表明，對(duì)于淋巴受損的病人，短暫的壓力增加不會(huì)使淋巴功能遭到破壞[10]，然而測(cè)量血壓會(huì)使局部壓力快速增加，壓力遠(yuǎn)大于壓縮服或繃帶，因而，測(cè)量血壓是淋巴管受損的潛在危險(xiǎn)因素[11]。然而有關(guān)醫(yī)療操作引起淋巴水腫的大部分案例報(bào)告中，均是由于侵入性操作(如指尖針刺或靜脈穿刺)導(dǎo)致感染危險(xiǎn)或繼發(fā)炎癥，而非血壓測(cè)量[1]。

2 指南中的推薦意見(jiàn)及證據(jù)描述

避免在高危側(cè)手臂測(cè)量血壓的預(yù)防措施被大部分的癌癥和淋巴學(xué)會(huì)推薦并寫(xiě)入指南中。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(National Cancer Institute)、美國(guó)國(guó)家淋巴水腫網(wǎng)(National Lymphedema Network)、美國(guó)乳腺癌和卵巢癌中心(National Breast and Ovarian Cancer Centre)、美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(American Cancer Society)均推薦這一預(yù)防措施，詳見(jiàn)表1，然而部分指南中也承認(rèn)這一預(yù)防措施缺乏循證依據(jù)，詳見(jiàn)表2，沒(méi)有研究證實(shí)術(shù)側(cè)測(cè)量血壓會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫，目前已有指南不再將這一預(yù)防措施作為推薦意見(jiàn)。2018年7月NICE發(fā)布的早期和局部晚期乳腺癌的診斷和管理指南中推薦，可以根據(jù)醫(yī)療需要，在術(shù)側(cè)手臂上測(cè)量血壓。指南推薦意見(jiàn)應(yīng)該建立在高質(zhì)量的證據(jù)上，因而需要有更多高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)測(cè)量血壓是否是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。

表2 指南證據(jù)[6，12-14]

3 血壓測(cè)量與淋巴水腫的相關(guān)研究

使用英文檢索詞“breast cancer-related lymphedema”O(jiān)R“l(fā)ymphedema”“risk factors”“precautionary behaviours”“risk reduction”“blood pressure readings”。中文檢索詞“淋巴水腫”O(jiān)R“乳腺癌相關(guān)淋巴水腫”O(jiān)R“乳腺癌術(shù)后淋巴水腫”“血壓”O(jiān)R“測(cè)量血壓”“預(yù)防措施”“危險(xiǎn)因素”。檢索PubMed、Cochrane、EMBASE、Web of Science、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為自創(chuàng)庫(kù)至2018年7月。關(guān)于血壓測(cè)量與淋巴水腫相關(guān)的文獻(xiàn)，采用2011版牛津證據(jù)等級(jí)[16]對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)表3、表4，并將文獻(xiàn)研究結(jié)果綜述如下。

表3 2011版牛津證據(jù)等級(jí)[16]

表4 證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)

(續(xù)表4)

納入研究(第一作者,年份)研究類(lèi)型 研究對(duì)象 淋巴水腫危險(xiǎn)因素 主要的研究結(jié)果 結(jié)論證據(jù)等級(jí)Hayes等[22]2005病例對(duì)照研究176例單側(cè)乳腺癌術(shù)后病人154例(87.5%)病人接受過(guò)ALND,22例(12.5%)沒(méi)有接受ALND以患側(cè)臂圍比健側(cè)>5 cm為淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),在高危側(cè)測(cè)量血壓使淋巴水腫的發(fā)生率增加3.4倍測(cè)量血壓可能是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素,支持當(dāng)前給予乳腺癌病人的建議等級(jí)4Kilbreath等[21]2016多中心前瞻性隊(duì)列研究209例乳腺癌術(shù)后病人所有病人均接受ALND在高危側(cè)測(cè)量血壓對(duì)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床意義在同側(cè)手臂測(cè)量血壓不是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素等級(jí)3

關(guān)于在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓是否是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，共檢索出6篇相關(guān)研究文獻(xiàn)。5篇文獻(xiàn)顯示，在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓不是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。Teerachaisakul等[17]的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在接受腋窩淋巴結(jié)摘除病人的術(shù)側(cè)手臂測(cè)量血壓不會(huì)引發(fā)淋巴水腫，也不會(huì)使輕度淋巴水腫(周徑和<3 cm)惡化。Showalter等[18]在運(yùn)動(dòng)和淋巴水腫的研究中對(duì)潛在暴露因素和淋巴水腫進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓和手臂水腫之間沒(méi)有顯著關(guān)系，與Ferguson等[19-20]的研究結(jié)果一致。Kilbreath等[21]進(jìn)行了1項(xiàng)多中心、前瞻性對(duì)照研究，參與研究的病人均接受過(guò)ALND，結(jié)果也顯示，在高危側(cè)測(cè)量血壓對(duì)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床意義。然而，Hayes等[22]對(duì)176例單側(cè)乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，研究中共采用3種淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為術(shù)側(cè)手臂比健側(cè)手臂臂圍增加>5 cm；生物電阻抗分?jǐn)?shù)>參考值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或病人自己回答過(guò)去6個(gè)月發(fā)生過(guò)手臂腫脹。結(jié)果顯示，當(dāng)以患側(cè)臂圍比健側(cè)大5 cm為淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在高危側(cè)測(cè)量血壓使淋巴水腫的發(fā)生率增加3.4倍。

目前沒(méi)有等級(jí)1級(jí)和2級(jí)的高質(zhì)量證據(jù)證明術(shù)側(cè)測(cè)量血壓和淋巴水腫的關(guān)系。原因可能是在術(shù)側(cè)手臂測(cè)量血壓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)無(wú)法通過(guò)倫理審查或試驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程困難。例如，Cheng等[1]報(bào)告了1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)方案，試驗(yàn)方案中所有病人均采用非主力手進(jìn)行醫(yī)療操作(如穿刺、測(cè)量血壓等)，不考慮非主力手側(cè)是否接受過(guò)手術(shù)，從而對(duì)比醫(yī)療操作是否會(huì)增加淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這項(xiàng)試驗(yàn)方案并沒(méi)有順利進(jìn)行下去。首先，可能涉及的研究者認(rèn)為在病人術(shù)側(cè)進(jìn)行穿刺會(huì)增加感染的危險(xiǎn)，從而增加淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)；其次，病人在未接觸到研究者前就被告知要保護(hù)好術(shù)側(cè)手臂。因此此研究停留在方案階段，沒(méi)有進(jìn)行下去。

4 小結(jié)

雖然英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所最新指南已不再限制在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓，但大多數(shù)指南仍強(qiáng)調(diào)避免在術(shù)側(cè)測(cè)量血壓，針對(duì)這一爭(zhēng)議目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持，Hayes等[22]研究顯示，以患側(cè)臂圍比健側(cè)>5 cm為淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血壓測(cè)量與淋巴水腫才有關(guān)，當(dāng)采用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血壓測(cè)量將不再是危險(xiǎn)因素，基于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的結(jié)果有差異，所以血壓測(cè)量與淋巴水腫之間的關(guān)系是不確定的。少數(shù)研究證實(shí)，血壓測(cè)量不是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，但是還沒(méi)有足夠的證據(jù)可以改變實(shí)踐指南。指南推薦意見(jiàn)需要建立在高質(zhì)量的研究上，乳腺癌術(shù)后病人術(shù)側(cè)是否能測(cè)量血壓還需要更多的證據(jù)探索。但是鑒于隨機(jī)試驗(yàn)難以展開(kāi)，對(duì)于這一存在爭(zhēng)議的指南推薦，仍然需要高質(zhì)量的多中心、觀察性研究證實(shí)。