剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染影響因素的Meta分析

剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section,CS)是指妊娠滿28周，無論何種原因通過切開腹壁及子宮壁的方法取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。在高危妊娠及難產(chǎn)時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)可有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍生兒病死率[1]，已成為因前次剖宮產(chǎn)形成瘢痕子宮后，孕婦再次分娩采取的主要措施和手段。但隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)婦感染、產(chǎn)后大出血、疼痛、胃腸及膀胱功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其中，術(shù)后切口感染是最常見并發(fā)癥之一[2]。研究顯示：我國剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)發(fā)生率為25.86%[3]。術(shù)后切口感染不僅會(huì)延長病人住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以導(dǎo)致子宮切口裂開、繼發(fā)出血、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命[4]。為有效預(yù)防SSI，國內(nèi)外許多學(xué)者對剖宮產(chǎn)術(shù)SSI危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，但各研究間納入的危險(xiǎn)因素不盡相同。因此，本研究對2008年1月—2018年12月發(fā)表的病例對照研究進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床預(yù)防和干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

假設(shè)及研究方法類似，暴露定義基本相同的病例對照研究。

1.1.2 研究對象

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。

1.1.3 研究內(nèi)容

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的切口感染。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未提供有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)；③個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議論文、理論研究等類型文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)以及中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中2008年—2018年公開發(fā)表的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI危險(xiǎn)因素病例對照研究，不包括未公開出版發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為“剖宮產(chǎn)”“剖腹產(chǎn)”“切口感染”“手術(shù)部位感染”“危險(xiǎn)因素”“影響因素”；英文檢索詞為“cesarean delivery”“cesarean”“section”“uterine-incision delivery”“surgical site infection”“wound infection”“risk factors”“influence factors”。為了防止遺漏，同時(shí)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，并將結(jié)果交叉核對。若意見不同則與第3名研究人員協(xié)商后解決。資料提取內(nèi)容主要為：作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型、研究地點(diǎn)、樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)中3大板塊8個(gè)條目對病例對照研究進(jìn)行評價(jià)，具體包括研究人群選擇(4個(gè)條目)、可比性(1個(gè)條目)、暴露或結(jié)局(3個(gè)條目)。NOS總分9分，評分7～9分為高質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，0～3分為低質(zhì)量研究。由2名研究者獨(dú)立對每篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，并交叉核對，若意見不一致，則通過討論解決或?qū)で蟮?方裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。先對資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，提示研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，提示研究間異質(zhì)性較大，根據(jù)研究設(shè)計(jì)、樣本量大小、剖宮產(chǎn)手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源，若結(jié)果異質(zhì)性仍較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；納入研究數(shù)量較少且研究間異質(zhì)性較大時(shí)，直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)，計(jì)數(shù)資料選擇比值比(odds ratio，OR)作為綜合效應(yīng)量指標(biāo)。采用RevMan 5.3軟件漏斗圖評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)904篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入18篇文獻(xiàn)[6-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究(第一作者,年份)研究設(shè)計(jì)類型研究地點(diǎn) 樣本量(例) 病例組對照組 影響因素汪芬[6]2016病例對照1∶1中國6363合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況胡玉鋒[7]2016病例對照1∶1中國7575體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、術(shù)中出血量(mL)韓淑波[8]2016病例對照1∶1中國9696手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況朱秀梅等[9]2015病例對照1∶1中國6868病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、主刀縫合情況吳富梅等[10]2015非匹配中國18454 剖宮產(chǎn)史、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況李宏寧等[11]2014病例對照1∶1中國4040體質(zhì)指數(shù)、陰道/肛門檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)間(h)陳麗霞等[12]2014非匹配中國136 92病房人數(shù)、孕次、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況明巖[13]2013病例對照1∶1中國5757陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、手術(shù)時(shí)間(h)、術(shù)中出血量(mL)、住院時(shí)間(d)黃衛(wèi)民等[14]2013病例對照1∶1中國3434年齡、剖宮產(chǎn)史、陰道/肛門檢查次數(shù)、術(shù)前抗生素使用情況、術(shù)中出血量(mL)、住院時(shí)間(d)馮憲凌[15]2013非匹配中國23100 年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、備皮至手術(shù)時(shí)間(h)、手術(shù)時(shí)間(h)、切口長度(cm)、術(shù)中出血量(mL)張慕玲[16]2013病例對照1∶2中國130 260 手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、主刀縫合情況

(續(xù)表1)

納入研究(第一作者,年份)研究設(shè)計(jì)類型研究地點(diǎn) 樣本量(例) 病例組對照組 影響因素胡萍萍[17]2012病例對照1∶1中國6060年齡、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、切口長度(cm)、術(shù)中出血量(mL)王鴻儒[18]2012病例對照1∶1中國4545年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、備皮至手術(shù)時(shí)間(h)、手術(shù)時(shí)間(h)、切口長度(cm)、術(shù)中出血量(mL)李新華等[19]2008病例對照1∶1中國4242體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、合并基礎(chǔ)疾病情況、試產(chǎn)時(shí)間(h)、胎膜早破情況、術(shù)前抗生素使用情況、手術(shù)時(shí)間(h)、主刀縫合情況、術(shù)中出血量(mL)Farret等[20]2015病例對照1∶1巴西7979年齡、吸煙情況、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況Ghuman等[21]2011病例對照1∶2 新西蘭2550年齡、體質(zhì)指數(shù)、急診剖宮產(chǎn)情況Gong等[22]2012非匹配中國7380孕次、合并基礎(chǔ)疾病情況、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況Olsen等[23]2008非匹配美國81310 吸煙情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、急診剖宮產(chǎn)情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

2.3.1.1 吸煙情況

2項(xiàng)研究[20，23]報(bào)道了吸煙情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的

關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.7，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組吸煙情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.56，95%CI(0.97， 2.50)，P=0.07]。

2.3.1.2 年齡

6項(xiàng)研究[14-15，17-18，20-21]報(bào)道了年齡與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=93%)，故進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除1項(xiàng)[20]剖宮產(chǎn)手術(shù)方式與其他研究差距較大的研究，將其余5項(xiàng)研究[14-15，17-18，21]分為樣本量≥100例組(3篇文獻(xiàn)[14，18，21])和樣本量<100例組(2篇文獻(xiàn)[15，17])進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性結(jié)果顯示：樣本量≥100例組(P=0.16，I2=16%)，樣本量<100例組(P=0.42，I2=48%)，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組Meta分析結(jié)果均顯示：病例組年齡與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[樣本量<100例組：WMD=1.95，95%CI(0.98，2.93)，P<0.01；樣本量<100例組：WMD=-1.50，95%CI(-1.98，-1.02)，P<0.01]。

2.3.1.3 體質(zhì)指數(shù)

6項(xiàng)研究[7，11，15，18-19，21]報(bào)道了體質(zhì)指數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=92%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組體質(zhì)指數(shù)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.83，95%CI(1.05，2.60)，P<0.01]。

2.3.2 環(huán)境因素

2.3.2.1 手術(shù)季節(jié)

7項(xiàng)研究[7-8，15-19]報(bào)道了手術(shù)季節(jié)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.29，I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組手術(shù)季節(jié)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.76，95%CI(1.36，2.28)，P<0.01]。

2.3.2.2 病房人數(shù)

4項(xiàng)研究[8-9，12，16]報(bào)道了病房人數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，故進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除2項(xiàng)樣本量最大及最小的研究[9，16]，對其余2項(xiàng)研究[8，12]進(jìn)行分析，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.20，I2=19%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組病房人數(shù)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.86，95%CI(2.03，4.03)，P<0.01]。

2.3.3 產(chǎn)婦因素

2.3.3.1 孕次

2項(xiàng)研究[12，22]報(bào)道了孕次與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.03，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組孕次與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.38，95%CI(1.77， 2.54)，P=0.08]。

2.3.3.2 剖宮產(chǎn)史

2項(xiàng)研究[10，14]報(bào)道了剖宮產(chǎn)史與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.18，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組剖宮產(chǎn)史與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.56，95%CI(0.68，3.60)，P=0.30]。

2.3.3.3 陰道/肛門檢查次數(shù)

8項(xiàng)研究[7，11，13-15，17-18，20]報(bào)道了陰道/肛門檢查次數(shù)與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=80%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：明巖[13]和黃衛(wèi)民等[14]的研究是異質(zhì)性的主要來源，排除這2項(xiàng)研究[13-14]后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.10，I2=5%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組陰道/肛門檢查次數(shù)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.27，95%CI(1.21，1.34)，P<0.001]。

2.3.3.4 合并基礎(chǔ)疾病情況

14項(xiàng)研究[6-10，12-13，15-16，18-20，22-23]報(bào)道了合并基礎(chǔ)疾病情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=56%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組合并基礎(chǔ)疾病情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.15，95%CI(2.09，4.75)，P<0.01]。

2.3.3.5 合并生殖道感染情況

3項(xiàng)研究[13，16-17]報(bào)道了合并生殖道感染情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組合并生殖道感染情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.05，95%CI(1.97，4.72)，

P<0.01]。

2.3.3.6 試產(chǎn)時(shí)間

3項(xiàng)研究[13，17，19]報(bào)道了試產(chǎn)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：李新華等[19]的研究是異質(zhì)性的主要來源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.34，I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組試產(chǎn)時(shí)間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.13，95%CI(1.80，2.45)，P<0.001]。

2.3.3.7 胎膜早破情況

9項(xiàng)研究[6-10，13，16，19，22]報(bào)道了胎膜早破情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組胎膜早破情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.82，95%CI(2.13，3.74)，P<0.01]。

2.3.3.8 急診剖宮產(chǎn)情況

11項(xiàng)研究[8，10，12，15-18，20-23]報(bào)道了急診剖宮產(chǎn)情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=75%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：Gong等[22]的研究是異質(zhì)性主要來源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.01，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組急診剖宮產(chǎn)情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.09，95%CI(2.33，4.10)，P<0.001]。

2.3.4 手術(shù)相關(guān)因素

2.3.4.1 術(shù)前抗生素使用情況

9項(xiàng)研究[9，12-14，16-17，19-20，22]報(bào)道了術(shù)前抗生素使用情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=84%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：明巖[13]的研究是異質(zhì)性主要來源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.01，I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組術(shù)前抗生素使用情況與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.56，95%CI(3.53，5.89)，P<0.001]。

2.3.4.2 備皮至手術(shù)時(shí)間

2項(xiàng)研究[15，18]報(bào)道了備皮至手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。2項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=83%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組備皮至手術(shù)時(shí)間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.24，95%CI(2.86，3.87)，P<0.001]。

2.3.4.3 手術(shù)時(shí)間

5項(xiàng)研究[11，13，15，18-19]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=73%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組手術(shù)時(shí)間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.31，95%CI(0.24，0.38)，P<0.01]。

2.3.4.4 切口長度

3項(xiàng)研究[15，17-18]報(bào)道了切口長度與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=90%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組切口長度與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.96，95%CI(-1.47，3.38)，P=0.44]。

2.3.4.5 主刀縫合情況

3項(xiàng)研究[9，16，19]報(bào)道了主刀縫合情況與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=93%)，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組主刀縫合情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.48，95%CI(0.16，14.16)，P=0.73]。

2.3.4.6 術(shù)中出血量

7項(xiàng)研究[7，13-15，17-19]報(bào)道了術(shù)中出血量與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=98%)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：黃衛(wèi)民等[14]的研究是異質(zhì)性主要來源，排除此研究后，研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.22，I2=39%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組術(shù)中出血量與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=47.58，95%CI(42.86，52.29)，P<0.001]。

2.3.4.7 住院時(shí)間

2項(xiàng)研究[13-14]報(bào)道了住院時(shí)間與產(chǎn)婦術(shù)后SSI的關(guān)系。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：病例組住院時(shí)間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.36，95%CI(3.88，4.97)，P<0.001]。

2.4 發(fā)表偏倚

對合并基礎(chǔ)疾病情況指標(biāo)采用漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)：各點(diǎn)基本對稱。提示納入研究無明顯發(fā)表偏倚。見圖2。

圖2 基于合并基礎(chǔ)疾病情況指標(biāo)的Meta分析漏斗圖

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，世界衛(wèi)生組織提倡將剖宮產(chǎn)率控制在15%以下[24]。近年來，隨著陰道助產(chǎn)技術(shù)水平提高，我國剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢。但隨著二孩政策放開，高齡妊娠產(chǎn)婦增多，又呈現(xiàn)上升趨勢。SSI是剖宮產(chǎn)最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)25.86%。本研究結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般因素，手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)等環(huán)境因素，陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況等產(chǎn)婦因素及術(shù)前抗生素使用情況、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)因素是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI的影響因素。①一般因素：高齡產(chǎn)婦SSI發(fā)生率可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長且身體各項(xiàng)機(jī)能不易恢復(fù)，術(shù)后免疫力低下及抵抗力下降有關(guān)。體質(zhì)指數(shù)越高，其SSI發(fā)生率也越高[25]。這可能與皮下脂肪較厚，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，時(shí)間延長以及血運(yùn)差、易液化有關(guān)[26]，提示產(chǎn)婦在孕期應(yīng)注意飲食平衡，增加運(yùn)動(dòng)量，維持體質(zhì)指數(shù)在合理范圍；術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)切割組織，盡量減少組織損傷。②環(huán)境因素：夏季氣候炎熱，汗液增多，手術(shù)切口污染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。多人病房使產(chǎn)婦間的病原菌交叉感染機(jī)會(huì)增加，SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在醫(yī)院條件和產(chǎn)婦自身經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入住單人病房，對于入住集體病房的產(chǎn)婦，護(hù)理人員應(yīng)注意定期空氣消毒，加強(qiáng)空氣質(zhì)量監(jiān)測。③產(chǎn)婦因素：陰道/肛門檢查次數(shù)增多，可破壞生殖道自然防御機(jī)制，增加陰道與宮頸處細(xì)菌進(jìn)入宮腔的風(fēng)險(xiǎn)，引起感染[9]。故應(yīng)避免不必要的陰道/肛門檢查。合并基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦，生殖道和全身防御功能削弱，不利于抵御病原體入侵，容易導(dǎo)致SSI發(fā)生。故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，提高產(chǎn)婦自身防御能力[18]。陰道試產(chǎn)時(shí)間長，產(chǎn)婦體能消耗較多，此時(shí)行剖宮產(chǎn)，極易發(fā)生SSI[13]。胎膜破裂后陰道與宮頸處細(xì)菌容易進(jìn)入宮腔，增加SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急診剖宮產(chǎn)可能由于術(shù)前病情評估不充分、手術(shù)倉促及可能存在無菌操作不足而導(dǎo)致切口感染[12]。④手術(shù)相關(guān)因素：研究顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可減少SSI發(fā)生，但抗菌藥物濫用也易導(dǎo)致病原菌耐藥性[27]。備皮至手術(shù)時(shí)間較長，局部病原菌容易進(jìn)入毛孔，損傷毛囊深部，導(dǎo)致切口感染[15]。手術(shù)時(shí)間較長將導(dǎo)致手術(shù)切口在空氣中暴露時(shí)間過長，增加感染發(fā)生率[28]。術(shù)中出血量較大可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克、貧血，進(jìn)而降低機(jī)體抵抗力，影響手術(shù)切口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)提高臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平，同時(shí)明確相關(guān)人員分工，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員密切配合，手術(shù)操作有序進(jìn)行，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。此外，產(chǎn)婦住院時(shí)間延長，也可增加產(chǎn)婦切口愈合過程中發(fā)生醫(yī)院感染的可能性。

4 局限性

①因納入文獻(xiàn)所報(bào)告的危險(xiǎn)因素不盡相同，部分危險(xiǎn)因素?zé)o法進(jìn)行有效合并，且部分研究因素納入文獻(xiàn)較少，分析結(jié)果可能存在局限性；②納入文獻(xiàn)質(zhì)量整體一般，部分研究樣本量較小，一定程度上影響了結(jié)果準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI發(fā)生的影響因素有年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)季節(jié)、病房人數(shù)、陰道/肛門檢查次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況、合并生殖道感染情況、試產(chǎn)時(shí)間、胎膜早破情況、急診剖宮產(chǎn)情況、術(shù)前抗生素使用情況、備皮至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員可參考本研究結(jié)果，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI高危人群積極采取干預(yù)措施，降低SSI發(fā)生率。同時(shí)在今后研究中，需納入更多高質(zhì)量病例對照研究對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后SSI影響因素進(jìn)行更科學(xué)、更全面的探討，從而為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦SSI的預(yù)防提供可靠依據(jù)。