淺談心律失常的臨床類型及治療

李保萍 劉平英

【摘要】心律失常（arrhythmia）是由于竇房結(jié)激動(dòng)異?；蚣?dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨(dú)發(fā)病，亦可與其他心血管病伴發(fā)。其預(yù)后心律失常的病因、誘因、演變趨勢(shì)、是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而致其衰竭。

【關(guān)鍵詞】心律失常;臨床類型;治療

【中圖分類號(hào)】R174+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）10-087-01

1 類型

1.1 過早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏，又稱期前收縮：是心臟某一部位過早地形成沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。根據(jù)發(fā)生部位不同分為房性、交界區(qū)性和室性。早搏可不引起癥狀，如無器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好，部分病人可有心悸，頭暈，乏力，可對(duì)癥治療，如有器質(zhì)性心臟病應(yīng)治療其基礎(chǔ)心臟病。

1.2 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)：心房撲動(dòng)時(shí)，心房率常在220～360次/分，一般不能全部下傳心室，由于生理性房室阻滯而形成2：1或3：1下傳，偶有1：1房室傳導(dǎo)者。心房顫動(dòng)為房?jī)?nèi)多灶微折返的極速心律失常，頻率350～600次/分，心室節(jié)律不齊，1.20～160次/分。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)常見于風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、心肌病和高血壓性心臟病等。不少心房顫動(dòng)患者的發(fā)病原因不明。

1.3 室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速：是陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，心率一般160～220次/分，但也有慢至1.30次/分或快達(dá)300次/分的。按發(fā)生機(jī)制可分為心房性、目錄折返性和房室旁路折返性3類，常見于無器質(zhì)性心臟病者，病因不明，也可見于風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病等。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分至數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天突然中止，發(fā)作嚴(yán)重者可引起心腦等器官供血不足，導(dǎo)致血壓下降、頭暈、惡心、心絞痛或昏厥。

14 室性心動(dòng)過速與心室顫動(dòng)：連續(xù)3個(gè)以上的室性早搏為室性心動(dòng)過速，多見于器質(zhì)性心臟病患者。持續(xù)性室速為持續(xù)時(shí)間在30秒以上或30秒內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，非持續(xù)性室速指30秒內(nèi)自行終止者。扭轉(zhuǎn)型室速是一種特殊類型室速，多見于長(zhǎng)QT綜合征，分先天性和獲得性兩類。室速若不及時(shí)治療可轉(zhuǎn)為目錄，心室顫動(dòng)是最嚴(yán)重的心律失常雩進(jìn)行電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律。

15 心動(dòng)過緩：成人心率低于60次/分稱心動(dòng)過緩，由病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯引起。

2 臨床表現(xiàn)

心律失常的血液動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類型，心功能及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動(dòng)過緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，持續(xù)性室性心動(dòng)過速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：

2.1 冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：各種心律失常均可引起冠狀動(dòng)脈血流量降低，各種心律失常雖然可以引起冠狀動(dòng)脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對(duì)有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2.2腦動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：不同的心律失常對(duì)腦血流量的影響也不同。腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時(shí)，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時(shí)性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害表現(xiàn)。

2.3 腎動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等。

2.4 腸系膜動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：快速心律失常時(shí)，血流量降低，腸系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。

25 心功能不全的表現(xiàn)：主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力、水腫等。

3 診斷

心律失常的確診大多要靠心電圖，部分患者可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。

4 治療

應(yīng)根據(jù)心律失常患者的癥狀、心律失常的類型及其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，來判斷是否需要療。通常包括發(fā)作時(shí)心律失常的控制、去除病因病灶、改良基質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)等幾個(gè)方面。治療方法上可分為非藥物治療和藥物治療。

41 非藥物治療方法

包括壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等反射性興奮迷走神經(jīng)的方法;電復(fù)律、電除顫、心臟起搏器植入和消融術(shù)等電學(xué)治療方法;外科手術(shù)等。

41.1 反射性興奮迷走神經(jīng)方法可用于終止多數(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，可在藥物治療前或同時(shí)采用。

41.2 電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位快速心律失常發(fā)作和心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

41.3 心臟起搏器多用于治療竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。

414 導(dǎo)管消融術(shù)可以根治多種室上性心動(dòng)過速，如預(yù)激綜合征、房室折返性心動(dòng)過速等。

415 外科手術(shù)治療目前主要是用于治療房顫合并其他心臟病需要開胸手術(shù)者。

42 常用抗心律失常藥物

現(xiàn)臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已近50余，至今還沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者同意根據(jù)藥物對(duì)心臟的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四類，以指導(dǎo)臨床合理用藥，其中類又分為A、B、三個(gè)亞類。

42.1 I類即鈉通道阻滯藥。①IA類適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。②IB類輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因等藥。③IC類明顯阻滯鈉通道，屬此類的有普羅帕酮等藥。

42.2Ⅱ類為β腎上腺素受體阻斷藥，因阻斷β受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。

42.3 Ⅲ類是選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過程的藥物，屬此類的有胺碘酮。

42.4 Ⅳ類即鈣通道阻滯劑。它們阻滯鈣通道而抑制Ca內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米。

長(zhǎng)期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用，嚴(yán)重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯而致命。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意不良反應(yīng)，以便隨時(shí)應(yīng)急。