輸卵管殘端妊娠一例治療體會

王紀英

【摘要】輸卵管殘端妊娠是指因各種原因切除輸卵管后的同側輸卵管殘端發(fā)生妊娠。異位妊娠的發(fā)病率占所有妊娠的05%～1%，但臨床上輸卵管殘端妊娠的發(fā)病率更低?；A醫(yī)院中診斷的病例發(fā)生率更低。現(xiàn)遇一輸卵管殘端妊娠病例，探討共勉以減少誤診可能。

【關鍵詞】輸卵管殘端;異位妊娠;誤診

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2019）10-043-01

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，28歲。1-0-1-1。因下腹疼痛2小時伴肛門墜脹于2017年7月29日入院?；颊?014年因異位妊娠在外院行經(jīng)腹右側輸卵管切除術（具體不詳）。20161.2足月順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后一直哺乳已8個月，至發(fā)病時無生育要求。2017718第一次轉經(jīng)，自訴月經(jīng)量及天數(shù)同平時月經(jīng)。無明顯停經(jīng)史。2017年7月29日因腹痛伴肛門墜脹2小時至婦科門診就診，腹痛前否認有性生活及激烈運動。無不規(guī)則陰道出血，無暈厥，無惡心嘔吐及發(fā)熱等。婦科檢查：外陰：已婚產(chǎn)式;陰道：暢，少量分泌物;宮頸：輕靡，舉痛明顯;宮體：前位，正常大小，壓痛;附件：雙側壓痛。腹部檢查：下腹部見縱行陳舊性手術疤痕;腹軟，中下腹部壓痛明顯，伴反跳痛。移動行濁音（-）。當日查陰超：子宮正常大小，EM8mm，右附件區(qū)不均質包塊26×2.4mm，盆腔內透聲差積液25mm;尿妊娠試驗（+）;血HCG4038mIU/mL;血常規(guī)：HB1.2.1g/L，N762%。診斷“異位妊娠？”即刻收治入院。

1.2 治療經(jīng)過

患者2017729入院時BP1.10/70mmHg，P72次/分，律齊。入院后立即予行后穹窿穿刺術，抽得1mL不凝固暗紅血。異位妊娠診斷明確。入院后患者腹痛加劇，故即刻在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。鏡下見腹盆腔內游離暗紅血約600mL，凝血塊約100mL;部分大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，子宮略飽滿，形態(tài)正常;左輸卵管及雙側卵巢外觀未見明顯異常，右側見殘余輸卵管15cm，表面有破口，見凝血塊附著。電凝切下右側殘余輸卵管，取出標本，見其管腔內絨毛一朵05×05cm。手術順利。2017731復查血HCG1019mIU/mL;血常規(guī)：HB94g/L，N72%。術后第五天患者正常出院。201785病理報告：（右側殘留輸卵管）輸卵管組織慢性炎癥，見絨毛組織。術后診斷：右側輸卵管殘端妊娠。

2 討論

異位妊娠俗稱宮外孕，因受精卵在子宮腔以外著床而得名，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其發(fā)病率占所有妊娠的05%～1%，輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，占95%[1]。輸卵管妊娠在異位妊娠中占如此高的比例與輸卵管的解剖結構及生理功能有密切關系。輸卵管殘端妊娠也是異位妊娠的一種，是指因各種原因切除輸卵管后的同側輸卵管殘端發(fā)生妊娠。此患者為3年前右輸卵管妊娠切除右輸卵管后其殘端又發(fā)生妊娠，屬重復性異位妊娠。輸卵管殘端妊娠在以往屬罕見，1995年起國內陸續(xù)有報道，但極少。近年來因手術量的增多，病案的積累，報道漸多。行腹腔鏡下輸卵管切除術后的患者，其輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率不斷升高[2]，國內諸多文獻報道過類似病例的發(fā)生[3-4]。輸卵管殘端妊娠發(fā)生部位在宮角處的輸卵管間質部。輸卵管間質部位于子宮肌壁內，外層被子宮的縱行皺褶肌層包圍，縱行皺褶肌層具有括約肌功能，間質部管壁內徑 05～10 mm，其管腔向宮腔呈漏斗型擴大。

輸卵管殘端妊娠發(fā)生的原因一般認為可能有：（1）以往的傳統(tǒng)手術在各種輸卵管疾病行切除術時因考慮到輸卵管間質部及宮角處縫扎時極易出血，且止血困難，往往越縫扎越容易出血（或電凝止血不易）。為避免出血可能而又不影響切除病灶的前提下，輸卵管切除時一般靠近輸卵管外側緣而導致宮角一側的間質部保留的較長。此種情況可導致極小的受精卵在宮腔內游走時誤入對側的輸卵管殘端管腔內而種植受孕。曾有學者研究表明在1.1例殘留輸卵管長度≥1 cm的患者中，輸卵管殘端妊娠率占5556%，所以術中應盡量使殘留輸卵管長度<1 cm。（2）以往術式切除輸卵管后縫扎時往往全層縫扎或電凝切斷，未仔細留意是否將輸卵管管腔埋入漿膜層內或電凝后其管腔是否完全閉鎖。有研究表明輸卵管殘端瘢痕組織壞死脫落后如未能完全閉合，殘存的輸卵管黏膜可爬行修復，形成輸卵管腹腔瘺。（3）另外，異位妊娠的發(fā)生本就與盆腹腔內的炎癥，以及出血和創(chuàng)傷有密切關系;各種原因導致盆腔內子宮和卵巢輸卵管的粘連后引起解剖位置和解剖結構改變，或者即使輸卵管殘端包埋閉鎖后因術后的局部炎癥形成以及縫扎線結的吸收脫落而導致輸卵管竇道形成，在各種機緣巧合下發(fā)生輸卵管殘端妊娠?？梢?，以上的可能性警示我們，在行輸卵管切除術時應盡可能的靠近宮角以完整切除輸卵管，使保留的宮角輸卵管間質部組織盡量減少;并且可將其殘端用同側的局部闊韌帶或圓韌帶包埋起來，使其表面光滑減少粘連，減少竇道形成可能。不要過多的縫扎或電凝以免加劇局部的損傷及炎癥等。如此可以大大降低術后出現(xiàn)輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率。

輸卵管殘端妊娠的臨床表現(xiàn)雖然與絕大部分的異位妊娠一樣，可以表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛，不規(guī)則陰道出血，肛門墜脹等。但輸卵管殘端妊娠因其妊娠部位的隱匿性，加之間質部肌層相對較厚，在妊娠部位未破裂前，陰超檢查不一定能及時發(fā)現(xiàn)。而一旦發(fā)生妊娠部位破裂后則又易造成大出血，對患者造成較大的危害甚至有生命危險。可見，及早的診斷、提高診斷的可靠性、避免誤診是準確治療的前提。所以這也要求我們基層醫(yī)院的醫(yī)生不僅手術上要避免術后發(fā)生輸卵管殘端妊娠這一并發(fā)癥的發(fā)生率;并且不能孤陋寡聞，應該不斷學習，掌握新出現(xiàn)的一些疾病現(xiàn)象，以免臨證時誤診。此例病例患者曾有右側輸卵管妊娠切除術史，且順產(chǎn)后尚在哺乳期，月經(jīng)已轉，無明顯停經(jīng)史，無不規(guī)則陰道出血。其病史并不典型?，F(xiàn)如今門診就診時因尿妊娠試驗是最廉價而又方便的檢測方法，故已成為婦科門診有腹痛或不規(guī)則陰道出血患者的首選方法。此患者因尿妊娠試驗（+），進一步行血HCG檢查，排除尿妊娠試驗的假陽性后，結合陰超檢查，結合患者有異位妊娠手術史病史，則即使輸卵管殘端妊娠再罕見，即使患者在我們基層醫(yī)院就診，也可診斷八九不離十，防止誤診的發(fā)生。及時及早的手術治療，可以避免引起不必要的糾紛。

參考文獻：

[1] 謝幸，茍文麗， 婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，201.3：51

[2] 宋桂英，李紅，張晶.異位妊娠腹腔鏡輸卵管切除術后輸卵管殘端妊娠2例分析[J]. 河北醫(yī)科大學學報，201.3，34：151.2-1520.

[3] 孫靜莉，陳紅，申建.輸卵管切除術后輸卵管殘端妊娠一例[J].生殖醫(yī)學雜志，2006，15：300.

[4] 楊冬，鄧成艷，郁琦.輸卵管切除術后同側輸卵管殘端妊娠一例[J]. 生殖醫(yī)學雜志，2007，16：258.