新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

羅潔

【摘 要】新醫(yī)改對公立醫(yī)院發(fā)展帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，為了更好的服務(wù)新醫(yī)療改革，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確了公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施的預(yù)算管理辦法。而當(dāng)前的公立醫(yī)院存在預(yù)算制定與戰(zhàn)略脫節(jié)，預(yù)算編制不規(guī)范，對預(yù)算執(zhí)行較弱，沒有完善的預(yù)算績效評價(jià)機(jī)制等問題，基于公立醫(yī)院當(dāng)期存在的問題，本文構(gòu)建了全面預(yù)算管理體系。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改;公立醫(yī)院;預(yù)算管理

一、前言

新醫(yī)療政策改革是2009年以中共中央、國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志開啟的，距離今年已有10年，這10年醫(yī)療政策的改革實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，取消了藥品加成，推進(jìn)分級診療，一定程度上解決了看病難、看病貴的現(xiàn)象。新醫(yī)改對公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，比如從醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變化看，此次醫(yī)療改革取消了在傳統(tǒng)醫(yī)院收入占很大的比重的藥品加成收入，這一定程度上減少了醫(yī)院的收入，對醫(yī)院發(fā)展帶來了挑戰(zhàn);但是此次醫(yī)改在取消藥品加成收入的同時(shí)提高了醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療診治的收入，并且增加了政府補(bǔ)助收入，對醫(yī)院的發(fā)展帶來了機(jī)遇。為了更好的服務(wù)新醫(yī)療改革，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，而對于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重中之重是預(yù)算管理。因此，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確了醫(yī)院預(yù)算管理辦法，即“核定收支、定額補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”。這就要求公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理方法，首先依據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略合理編制預(yù)算、規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，并進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督控制，最后對預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行考核評價(jià)。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算方案與戰(zhàn)略目標(biāo)不緊密。

我國公立醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)更多的是考慮以前年度收入、支出、費(fèi)用狀況，沒有考慮到醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。編制的預(yù)算脫離醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略就會使得預(yù)算不能反映內(nèi)外環(huán)境的變化，以及醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的狀況，尤其新的醫(yī)療政策對收入、支出都有了不同的要求。脫離戰(zhàn)略編制的預(yù)算不能對醫(yī)院計(jì)劃年度內(nèi)發(fā)生的收入、支出、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，不利于醫(yī)院成本管理。

2.預(yù)算編制不規(guī)范。

當(dāng)前收入預(yù)算和支出預(yù)算是公立醫(yī)院預(yù)算的編制主要組成部分，從這一點(diǎn)可以看出當(dāng)前公立醫(yī)院將預(yù)算管理的重點(diǎn)放在醫(yī)院的收支結(jié)余方面，對于公立醫(yī)院資金運(yùn)作情況、醫(yī)療費(fèi)用情況沒有進(jìn)行預(yù)算，而且預(yù)算編制過程中，更多考慮以前年度狀況，沒有與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合，沒有形成綜合的預(yù)算模式。甚至有一些醫(yī)院預(yù)算的編制直接交給財(cái)務(wù)部門完成，沒有建立專門的預(yù)算管理委員會，這就很難調(diào)動全醫(yī)院人員參與預(yù)算管理，從而使得的編制的預(yù)算片面性，缺乏科學(xué)性和規(guī)范性。

3.公立醫(yī)院全面預(yù)算執(zhí)行力度較弱。

有的公立醫(yī)院針對編制的預(yù)算并沒有規(guī)范的預(yù)算執(zhí)行制度，預(yù)算執(zhí)行過程中注重表面工作，應(yīng)付了事，甚至有的部門不按照預(yù)算方案執(zhí)行，隨意調(diào)整預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行過程中，也沒有對預(yù)算執(zhí)行的效果進(jìn)行監(jiān)督控制，對于不按照《授權(quán)審批制度》而發(fā)生預(yù)算支出，沒有反饋懲罰機(jī)制，這使得預(yù)算方案流于形式，不利于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。

4.缺乏完善的預(yù)算績效考核和評價(jià)機(jī)制。

當(dāng)前公立醫(yī)院對預(yù)算考核的側(cè)重點(diǎn)還是在收支預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性上，對于預(yù)算執(zhí)行效果沒有進(jìn)行考核，有些部門對于無預(yù)算或超出預(yù)算的支出也不進(jìn)行評價(jià)。而且當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算考核方式仍然采用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)設(shè)定的方式進(jìn)行，沒有考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略，也沒有考慮非財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核評價(jià)，不利于醫(yī)院預(yù)算管理。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

全面預(yù)算管理不同于醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)預(yù)算，它是以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為目的，將醫(yī)院全部的經(jīng)營業(yè)務(wù)考慮在內(nèi)，以財(cái)務(wù)的形式展現(xiàn)，而編制的綜合預(yù)算。公立醫(yī)院全面預(yù)算體系的建立應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

1.制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

隨著人們生活水平不斷提高，對醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生的要求也不斷的提高，再加上民營醫(yī)院涌現(xiàn)，加劇了醫(yī)療行業(yè)的競爭，公立醫(yī)院必須制定符合其發(fā)展?fàn)顩r的戰(zhàn)略才能在激烈的環(huán)境下生存與發(fā)展。而且合適的發(fā)展戰(zhàn)略對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展具有指導(dǎo)作用，為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展提供了方向，因此公立醫(yī)院必須重視發(fā)展戰(zhàn)略的制定。公立醫(yī)院戰(zhàn)略的制定可以借助PEST從政治、經(jīng)濟(jì)、社會和技術(shù)四個(gè)方面分析公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下面臨的宏觀環(huán)境;借助SWOT分析工具分析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，充分利用自身具有的優(yōu)勢，規(guī)避自身的劣勢，進(jìn)而確定公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

2.規(guī)范醫(yī)院預(yù)算編制。

根據(jù)醫(yī)院制定的發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)收支情況、現(xiàn)金流量的需求情況、以及成本費(fèi)用耗用情況，制定醫(yī)院的預(yù)算制度，建立目標(biāo)收入為預(yù)算起點(diǎn)的綜合預(yù)算模式。

（1）醫(yī)療收入預(yù)算編制。新醫(yī)改調(diào)整了收入結(jié)構(gòu)，取消了在傳統(tǒng)的醫(yī)療收入占很大比重的藥品加成收入，增加了財(cái)務(wù)補(bǔ)助收入所占的比重，提高了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和門診治療收費(fèi)。因此，在新醫(yī)改背景下醫(yī)院主要收入包醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入、其他收入等。對于醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算，以各臨床服務(wù)類科室作為編制主體，預(yù)測出計(jì)劃期內(nèi)門診人次和住院床日，確定醫(yī)療收入預(yù)算;對于財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算編制應(yīng)結(jié)合上年度財(cái)政資金安排情況及本年度財(cái)政資金申報(bào)情況編制;對于科教項(xiàng)目收入預(yù)算編制結(jié)合醫(yī)院預(yù)期獲得科教項(xiàng)目收入情況進(jìn)行編制;對于其他收入預(yù)算編制應(yīng)分析其他收入來源，結(jié)合以往年度情況進(jìn)行編制。

（2）醫(yī)療支出預(yù)算編制。國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中規(guī)定，要求2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下。由此可見，新醫(yī)改對公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出提出了新要求。對于醫(yī)療支出類，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行預(yù)算歸口管理，對于同樣的支出，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一。醫(yī)療支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)預(yù)算科室和項(xiàng)目編制，具體歸口項(xiàng)目如下表1所示。

（3）醫(yī)院資本預(yù)算編制。2017年鐘南山曾在全國兩會上指出，醫(yī)療領(lǐng)域里也有供方和需方。在需求方方面，需要提高基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，提高重病補(bǔ)助，希望70%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療。在供方方面，要根據(jù)醫(yī)療工作特點(diǎn)，合理提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬。由此可見，不論是滿足需求方要求還是供方要求，都需要公立醫(yī)院有大量的資金運(yùn)作，資金運(yùn)作的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院現(xiàn)金流，進(jìn)而影響醫(yī)院的生存與發(fā)展。在醫(yī)院資本預(yù)算編制中，根據(jù)各部門、各資本的特點(diǎn)可以分為固定資產(chǎn)投資預(yù)算、無形資產(chǎn)投資預(yù)算和大型項(xiàng)目預(yù)算。對于資本項(xiàng)目編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)先考慮經(jīng)濟(jì)合理性，也就是說對于購置醫(yī)療設(shè)備前或開發(fā)新的基建項(xiàng)目前應(yīng)先論證經(jīng)濟(jì)上是否可行，而不是直接編制支出預(yù)算，而后根據(jù)購置計(jì)劃和項(xiàng)目計(jì)劃，編制項(xiàng)目支出預(yù)算，使醫(yī)院固定資產(chǎn)增加與財(cái)政資產(chǎn)管理系統(tǒng)同步，強(qiáng)化醫(yī)院固定資產(chǎn)增減變化的監(jiān)管，保證項(xiàng)目支出預(yù)算的合理性。

（4）財(cái)務(wù)預(yù)算編制。財(cái)務(wù)預(yù)算是公立醫(yī)院編制預(yù)算的落腳點(diǎn)，也是一項(xiàng)綜合性預(yù)算。財(cái)務(wù)預(yù)算的編制能直觀的反映公立醫(yī)院計(jì)劃期內(nèi)的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果，也可以反映現(xiàn)金流轉(zhuǎn)情況，對于超出預(yù)算的經(jīng)營活動能夠及時(shí)的給予警示。

3.規(guī)范預(yù)算的執(zhí)行，嚴(yán)格監(jiān)督控制。

根據(jù)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)完成預(yù)算編制后，公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算制度實(shí)施情況，為了能夠高效的執(zhí)行預(yù)算編制制度，這就需要將預(yù)算執(zhí)行規(guī)范化。首先預(yù)算執(zhí)行前先確定好責(zé)任人，然后預(yù)算管理委員會將年度預(yù)算下達(dá)給各責(zé)任科室，各科室負(fù)責(zé)人將分解指標(biāo)下達(dá)給執(zhí)行人;最后每月末，各科室應(yīng)匯報(bào)這一個(gè)月預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度，并做好次月資金使用計(jì)劃。

預(yù)算執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院按照一定的時(shí)間間隔，在執(zhí)行預(yù)算前先分析可能會遇到的問題，提前預(yù)防;預(yù)算執(zhí)行過程中嚴(yán)格監(jiān)督控制預(yù)算的執(zhí)行;執(zhí)行預(yù)算后分析各科室部門執(zhí)行情況，對未來預(yù)算提供指導(dǎo)建議，從而保證預(yù)算執(zhí)行的效率與效果。對于收入預(yù)算可以采用比率分析法分析實(shí)際收入與預(yù)算收入的差異，以及分析導(dǎo)致差異的原因，最后形成分析報(bào)告上交。對于支出預(yù)算，是否按照《授權(quán)審批制度》進(jìn)行執(zhí)行的，關(guān)注有無超過限額或未經(jīng)審批而支出的資金。

4.完善預(yù)算評價(jià)考核制度。

預(yù)算評價(jià)考核是全面預(yù)算管理非常重要的一部分，通過對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核可以充分調(diào)動公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行人員的主動性，并且能夠及時(shí)反饋指導(dǎo)預(yù)算編制，進(jìn)而更加合理的實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院可以采用更加有效的績效考核工具，比如可以將平衡計(jì)分卡引入到醫(yī)院全面預(yù)算管理考核評價(jià)體系中。傳統(tǒng)的預(yù)算考核評價(jià)指標(biāo)一般都以財(cái)務(wù)指標(biāo)為主，沒有設(shè)置非財(cái)務(wù)指標(biāo)，這樣使得預(yù)算評價(jià)片面化，而平衡計(jì)分卡以戰(zhàn)略目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)為重點(diǎn)考核對象，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度進(jìn)行考核評價(jià)。因此，公立醫(yī)院運(yùn)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行預(yù)算評價(jià)考核會更加科學(xué)化、全面化。

參考文獻(xiàn)

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（作者單位：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院）