回顧分析6例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲聲像圖特征

達(dá)娃

摘? 要：目的? 應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷及后期隨訪中發(fā)揮的作用。方法? 回顧分析6例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者的超聲圖像特征，并對(duì)照清宮、清宮方法及病理結(jié)果，提出減少誤診的方法，為臨床提供更有利的診斷依據(jù)。結(jié)果? 超聲能較準(zhǔn)確地診斷病灶大小、病灶類型、殘余肌層厚度及血流豐富程度，為臨床選擇治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。結(jié)論? 隨剖宮產(chǎn)的普及瘢痕妊娠的發(fā)病率逐年上升，其誤診率高，與宮頸妊娠及不全流產(chǎn)鑒別點(diǎn)不明確，而超聲操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠? 彩色多普勒超聲? 聲像圖

中圖分類號(hào)：R445? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-3791（2019）04（b）-0230-02

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，簡(jiǎn)稱CSP）是孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是位于宮內(nèi)的一種特殊類型的異位妊娠，屬婦產(chǎn)科急癥中較危險(xiǎn)的一種類型，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊妊娠中占6%，近10年來(lái)，CSP與正常妊娠的比例已上升到1∶2000[1]。而此病在不同患者、不同病程階段，聲像圖表現(xiàn)完全不同，根據(jù)超聲醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)圖像認(rèn)識(shí)不明確，與臨床溝通不足等原因，以致誤診及漏診率也增加。為減少誤診及漏診率，現(xiàn)分析如下。

1? 資料及方法

資料來(lái)源：該組6例女性（2015年6月至2017年12月之間在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院診斷CSP并接受治療的患者），均為已婚婦女，年齡25～36歲之間，平均年齡30歲，孕次2～3不等，其中漢族4例，藏族2例。

2? 儀器及方法

儀器使用PHILIPs iU-22彩色超聲診斷儀，使用經(jīng)陰及經(jīng)腹聯(lián)合超聲檢查，探頭頻率分別為5～9MHz（經(jīng)陰道彩超）及3～5MHz（經(jīng)腹部彩超），囑患者憋尿常規(guī)行經(jīng)腹超聲檢查，大致確定病灶后，排空膀胱行經(jīng)陰道超聲檢查，明確病灶大小、回聲、與子宮下段瘢痕的關(guān)系，病灶周邊肌層的厚度以及與膀胱的關(guān)系。

3? 病程及臨床表現(xiàn)

該組6例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～50d不等，平均42.5d，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)年限2～10年。

6例均有停經(jīng)后陰道流血史，量多少不等，呈紅色，3例有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)史。

4? 超聲聲像圖表現(xiàn)及結(jié)果

該組6例患者超聲表現(xiàn)：

孕囊型3例，包塊型2例，疑似內(nèi)生型1例，均為內(nèi)生型，最大徑1.0～4.8cm不等。

妊娠結(jié)局：

6例患者中4例行清宮;

其中2例孕囊型者（圖1-2）行子宮動(dòng)脈栓塞并清宮，送病檢刮出絨毛，確診為瘢痕妊娠。

1例孕2+月初檢（圖3～圖5），見(jiàn)孕囊內(nèi)胎兒頭臀長(zhǎng)3.3cm，并發(fā)現(xiàn)孕囊一端深植于瘢痕處，局部肌層變薄，未穿透，交代病情及風(fēng)險(xiǎn)后，選擇繼續(xù)妊娠，并自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，至隨訪7+月時(shí)，發(fā)展為胎盤(pán)植入，未穿透[3]。

1例疑似內(nèi)生型患者交代病情后，自動(dòng)出院，并要求轉(zhuǎn)內(nèi)地治療。

2例包塊型者（圖6～圖7）清宮術(shù)后，仍殘留少量積液，服藥并隨訪復(fù)查后預(yù)后良好。

4例清宮患者復(fù)查B超，其中2例孕囊較小及內(nèi)生型者，預(yù)后良好，復(fù)查瘢痕處未見(jiàn)異常。

孕1+月，急診因停經(jīng)后陰道出血來(lái)診，于瘢痕處見(jiàn)孕囊回聲，未見(jiàn)胎芽胎心，且孕囊血供來(lái)自瘢痕處。

孕2+月孕囊一端深埋于瘢痕處，且局部肌層變薄，周邊血供豐富，血供來(lái)源于瘢痕處。

孕7+月孕婦胎盤(pán)位于子宮下段伴前方肌層變薄，胎盤(pán)呈“瑞士奶酪征”。

孕1+月，外院清宮術(shù)后，子宮下段混合回聲包塊，前方局部肌層變薄，周邊血供較豐富。

5? 討論

文獻(xiàn)報(bào)道的CSP的超聲表現(xiàn)包括：孕囊型和包塊型。顧名思義，上述兩種圖像與宮內(nèi)妊娠的圖像大同小異，唯一不同的是孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，而包塊型者為孕囊型流產(chǎn)或清宮所致[4]，此圖像回聲較雜亂。

其中孕囊型者又分為內(nèi)生性及外生性，此分法是通過(guò)孕囊的生長(zhǎng)方式，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)者稱內(nèi)生型，向肌層方向，乃至肌層外生長(zhǎng)者稱外生型，此行結(jié)局兇險(xiǎn)，可并發(fā)子宮破裂[4]。

此次6例患者中，漢族4例，藏族2例，漢族比例較藏族高的原因，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：高原地區(qū)選擇經(jīng)陰分娩者占大多數(shù)，剖宮產(chǎn)率相對(duì)較低;經(jīng)了解該院行一胎剖宮產(chǎn)孕婦子宮縫合時(shí)均行雙層縫合術(shù)，此技術(shù)與內(nèi)地大部分地區(qū)行單層縫合有差別，從而減少瘢痕妊娠的發(fā)生率;可能與人群機(jī)體結(jié)構(gòu)有關(guān)，與高原地區(qū)食用牛羊肉等高蛋白肉類較多，可能與機(jī)體傷口愈合牢固程度有好處（有待考證）;與檢查技術(shù)及患者意識(shí)有關(guān)，西藏地區(qū)因文化及地域差異，接受陰超程度較局限，而大部分瘢痕妊娠早期時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查顯示良好，患者開(kāi)具經(jīng)腹超聲使檢查顯示率明顯降低;西藏地區(qū)普遍經(jīng)濟(jì)相對(duì)較落后，約半數(shù)產(chǎn)前檢查意識(shí)較弱，除有明顯的癥狀者，孕期很少檢查或檢查時(shí)間較晚，均于中晚孕期檢查，曾于檢查中筆者發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)胎盤(pán)植入者，考慮為早孕期忽視超聲檢查所致后果。

6? 結(jié)語(yǔ)

總之，早孕期超聲檢查時(shí)檢查醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)，對(duì)胚胎著床部位進(jìn)行認(rèn)真檢查，尤其是對(duì)前次妊娠行剖宮產(chǎn)并此次妊娠可疑瘢痕處著床者，應(yīng)給予經(jīng)陰、經(jīng)腹聯(lián)合超聲檢查，并著重檢查病灶的部位、大小、類型，殘余肌層的厚度及周邊血供等，對(duì)臨床評(píng)價(jià)是否出血有重要意義。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)生型和外生型出血有明顯的差異，早孕期若能夠得到及時(shí)、合理、準(zhǔn)確的分型，對(duì)臨床選擇處理方式有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 畢建蕾，楊清，畢芳芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)及不同臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（5）：465-468.

[2] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：613.

[3] 劉真真，韋瑤，王若蛟，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后植入性前置胎盤(pán)的臨床及聲像圖特征分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科大學(xué)學(xué)報(bào)2017，39（5）：693-698.

[4] 劉真，戴晴，王銘，等.包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床及超聲特征分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013（29）：6.