雙源CT聯(lián)合血清TSH在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用價值

李炳榮　王海林　周利民

【摘要】 目的探討雙源CT聯(lián)合血清TSH對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的應(yīng)用價值。方法選擇102例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象，入選患者均進(jìn)行甲狀腺雙源CT、甲狀腺功能及病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組59例與良性甲狀腺結(jié)節(jié)組43例，比較2組患者的雙源CT碘值和血清TSH檢測結(jié)果。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析雙源CT或血清TSH單一檢測與聯(lián)合檢測對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能。結(jié)果2組患者甲狀腺結(jié)節(jié)碘值均低于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍正常組織碘值（P<0.05）;惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組甲狀腺結(jié)節(jié)碘值低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組（P<0.05）。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組血清TSH高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組（P<0.05）。聯(lián)合檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷符合率高于TSH單一檢測（P<0.017）。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，雙源CT與血清TSH聯(lián)合檢測的靈敏度、陰性預(yù)測值高于雙源CT或血清TSH單一檢測（P均<0.017）。結(jié)論雙源CT與血清TSH聯(lián)合檢測對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高診斷價值。

【關(guān)鍵詞】 計算機(jī)體層成像;促甲狀腺激素;甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺為人體重要內(nèi)分泌器官之一，其具有豐富的血供。甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)主要為無痛性淋巴結(jié)節(jié)，觸診發(fā)現(xiàn)率僅為4%，其中多數(shù)為良性，約有5%可發(fā)生癌變。近年研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且惡性結(jié)節(jié)所占比例逐漸增加[1-2]。甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷直接影響其治療方式的選擇，并對評估預(yù)后具有重要價值。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展以及精準(zhǔn)醫(yī)療要求，如何提高鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率成為影像學(xué)研究熱點(diǎn)之一。雙能CT通過雙能量成像技術(shù)，能夠從其他組織成分中分離出碘物質(zhì)。因甲狀腺組織含碘，故可利用雙能量平掃檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的碘含量[3-4]。TSH為一種甲狀腺生長刺激因子，與多種甲狀腺疾病密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，檢測甲狀腺結(jié)節(jié)血清TSH對評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有重要意義[5]。因此，本研究探討雙源CT聯(lián)合血清TSH對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的應(yīng)用價值，旨在為醫(yī)師更好評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供臨床證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年2月至2018年2月在我院進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的102例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（ 102個結(jié)節(jié)，若患者雙側(cè)均有結(jié)節(jié)，取較大一側(cè)）作為研究對象，入選患者均有甲狀腺雙源CT、甲狀腺功能及病理檢查的完整資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①行病理學(xué)檢查，提示甲狀腺結(jié)節(jié)良性或惡性病變;②未接受過甲狀腺相關(guān)治療;③對碘對比劑無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)病灶內(nèi)存在大面積鈣化;②伴有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者;③頸部解剖結(jié)構(gòu)異常;④拒絕入組研究者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男36例、女66例，年齡17-72歲、中位年齡38歲，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑（ 2.33±0.57） cm。根據(jù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果，分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)組、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均已簽署知情同意書。

二、方法

1.雙能CT檢查

采用Siemens新雙源CT對人組患者頸部（從顱底至胸廓）進(jìn)行雙能量平掃。掃描參數(shù)設(shè)置：A球管電壓80 kV、電流518 mA，B球管電壓140 kV、電流200 mA，融合系數(shù)0.5，螺距0.7。采用CAREDose 4D對掃描圖像進(jìn)行重建，重建層厚為0.75 mm，間隔為0.5 mm;囑患者在掃描過程中屏住呼吸，勿進(jìn)行吞咽，另外雙肩盡量下移，避免鎖骨偽影干擾圖像;采用西門子MMWP工作站Dual-Energy軟件對掃描圖像進(jìn)行處理，在“LiverVNC”模式下得到碘圖圖像，選擇感興趣區(qū)（注意避開結(jié)節(jié)內(nèi)囊變及鈣化區(qū)），對甲狀腺結(jié)節(jié)實性成分及周圍正常組織的碘值進(jìn)行測量，測量3次，結(jié)果取平均值，并記錄感興趣結(jié)節(jié)的大小、邊界、囊變、鈣化等情況。由2名副主任醫(yī)師對CT掃描圖像結(jié)果進(jìn)行判斷，若存在以下2個或2個以上指標(biāo)，即認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)：①結(jié)節(jié)形態(tài)欠佳，不規(guī)則;②結(jié)節(jié)邊界模糊，或無胞膜;③結(jié)節(jié)密度不均勻;④結(jié)節(jié)可見鈣化灶;⑤頸部伴有淋巴結(jié)腫大;⑥碘值測量結(jié)果低于0.16 mg/ml[6]。

2.血清TSH檢測

收集入組患者甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)前l(fā)d清晨空腹肘靜脈血5 ml，1 500轉(zhuǎn)/分離心10 min獲取血清，采用西門子ADVIA Centaur（r）XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清TSH。血清TSH>2.0mIU/L，考慮為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。

3.聯(lián)合檢測

雙能源CT及血清TSH檢測雙陰性，即判斷甲狀腺結(jié)節(jié)為非惡性結(jié)節(jié)，否則判斷為惡性結(jié)節(jié)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用x2檢驗。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算雙源CT、TSH及聯(lián)合檢測對判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷符合率，以及靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。總體P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3組計數(shù)資料兩兩比較采用Bonferoni法校正，即P<0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、良性甲狀腺結(jié)節(jié)組和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者的一般資料比較

2組患者年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）;惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組甲狀腺結(jié)節(jié)直徑低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組（P<0.05），見表1。

二、良性甲狀腺結(jié)節(jié)組和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者的雙源CT碘值檢測結(jié)果

2組患者甲狀腺結(jié)節(jié)碘值均低于甲狀腺周圍正常組織（P均<0.05）;良性甲狀腺結(jié)節(jié)組碘值與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組周圍正常組織比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組甲狀腺結(jié)節(jié)碘值低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組（P<0.05），見表2。

三、良性甲狀腺結(jié)節(jié)組和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者的血清TSH檢測結(jié)果比較

良性甲狀腺結(jié)節(jié)組血清TSH為（1.68±0.34）mIU/L，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組血清TSH為（2.97±0.65） mIU/L，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組血清TSH高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組（t= 13.011，P<0.01）。

四、雙源CT或血清TSH單一檢測與聯(lián)合檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷符合率比較

病理檢查中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)組中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例、甲狀腺瘤8例，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組中乳頭狀癌53例、濾泡狀癌6例。雙源CT或TSH單一檢測與聯(lián)合檢測診斷符合率比較，其中聯(lián)合檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷符合率高于TSH單一檢測（X2=18.147，P<0.001），其他兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.017），見表3。

五、雙源CT或血清TSH單一檢測與聯(lián)合檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能比較

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，雙源CT單一檢測判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為91%（ 32/35）、特異度為68%（ 44/67）、陽性預(yù)測值為58%（ 32/56）、陰性預(yù)測值為94%（ 44/47）;血清TSH蓽一檢測判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為84%（ 26/35）、特異度為52%（ 35/67）、陽性預(yù)測值為45%（ 26/58）、陰性預(yù)測值為80%（ 35/44）;雙源CT與血清TSH聯(lián)合檢測判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為93%（ 34/35）、特異度為48%（ 32/67）、陽性預(yù)測值為49%（ 34/69）、陰性預(yù)測值為97%（ 32/33）。雙源CT與血清TSH聯(lián)合檢測的靈敏度、陰性預(yù)測值均高于雙源CT或血清TSH單一檢測（P均<0.017）。雙源CT、血清TSH單一檢測與聯(lián)合檢測判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度、陽性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.017）。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或者多個結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，與周圍正常組織性質(zhì)明顯不同。臨床統(tǒng)計顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較高，為臨床中常見疾病之一，引起甲狀腺結(jié)節(jié)的病因較多，如炎癥、腫瘤、甲狀腺退行性病變等[7]]。臨床中對于不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)采取不同治療策略，良性結(jié)節(jié)多采用內(nèi)科治療，定期隨訪，惡性結(jié)節(jié)則需要進(jìn)行手術(shù)治療，以期根治性切除病灶[8-9]。因此，明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)尤為重要。

目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方法包括免疫學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)檢查。雙源CT是基于64層CT技術(shù)發(fā)展而來，能夠提高掃描速度及圖像分辨率，并擁有雙能量成像特點(diǎn)，通過其獨(dú)特算法，可將碘從組織中分離出來[10-11]。因甲狀腺富含碘，因此在CT掃描時可分析甲狀腺組織及甲狀腺結(jié)節(jié)的碘含量。雙能量能譜分析技術(shù)還可顯示不同器官在不同X線能量下的CT值，從而產(chǎn)生能夠反應(yīng)器官在不同病變下的能譜曲線。本研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)碘含量低于良性結(jié)節(jié)，與既往研究結(jié)果一致[12]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的碘值多為正值，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)碘值多為負(fù)值，但兩者之間存在交叉，可能與甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部濾泡破壞，被腫瘤細(xì)胞所代替，導(dǎo)致攝碘能力降低，因而碘值降低。甲狀腺良性結(jié)節(jié)碘值較高，可能甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡未完全被破壞，仍有一部分濾泡細(xì)胞可攝碘[13]。在筆者的經(jīng)驗中，通過評估CT平掃結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)、密度評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率較低，并且在平掃CT圖像中，甲狀腺結(jié)節(jié)受鎖骨偽影的影響，病灶顯示不清，導(dǎo)致檢出率較低。因此，在行雙源CT檢查時應(yīng)盡可能使雙肩向下，以提高甲狀腺下級掃描圖像質(zhì)量。

研究顯示，血清TSH與甲狀腺腫瘤密切相關(guān)[14]。當(dāng)血清TSH水平較低時，甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變的可能性較大，而隨著血清TSH水平升高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性病變的風(fēng)險也隨之增加。本研究中，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者血清TSH水平高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者，與既往研究結(jié)果一致[15-17]。甲狀腺腫瘤血清TSH水平升高可能與以下因素有關(guān)：①TSH可影響甲狀腺癌細(xì)胞生長。有研究顯示，口服甲狀腺素能夠降低血清TSH水平，從而降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率及病死率，提示高TSH可促進(jìn)甲狀腺發(fā)生癌變。Jin等[18]報道，血清TSH水平低于0.9 mIU/L的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其癌變發(fā)生率約為11%;而血清TSH水平高于5.5 mIU/L的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其癌變發(fā)生率高達(dá)65%。②約有70%甲狀腺乳頭狀癌患者存在BRAF、RET/PTC基因改變，影響TSH信號通路在甲狀腺癌轉(zhuǎn)化過程中的調(diào)節(jié)作用[19]。③甲狀腺腫瘤基底被膜中表達(dá)TSH受體，影響甲狀腺細(xì)胞的生長及功能。有研究顯示，甲狀腺正常細(xì)胞與良性腫瘤細(xì)胞可表達(dá)同源TSH-mRNA，但惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)異源TSH-mRNA，使甲狀腺細(xì)胞出現(xiàn)病理性增殖，進(jìn)而引起癌變[20]。多項研究證實，血清TSH水平與多個因素有關(guān)，如性別、年齡、腫瘤性質(zhì)、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平較高的男性、單個結(jié)節(jié)患者，發(fā)生惡變的風(fēng)險明顯增高[21]。本研究顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者血清TSH水平高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)組患者，與既往研究結(jié)果一致。

判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不能僅憑血清TSH檢測或雙源CT檢測，應(yīng)結(jié)合兩者結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。本研究中，聯(lián)合檢測的靈敏度、陰性預(yù)測性均高于雙源CT或血清TSH單一檢測，診斷符合率高于TSH單一檢測。結(jié)果表明，雙源CT及血清TSH聯(lián)合檢測能較為準(zhǔn)確地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，并具有較高的靈敏度與陰性預(yù)測值，可為臨床醫(yī)師制定治療策略提供客觀的臨床證據(jù)。

綜上所述，雙源CT聯(lián)合TSH檢測判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高的診斷符合率、靈敏度及陰性預(yù)測值，利于臨床醫(yī)師評估患者病情。本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量較少，未對不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)、是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的碘值、血清TSH水平進(jìn)行研究，這有待日后深入研究以驗證結(jié)果。

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