經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及治療進(jìn)展

劉東波　殷德科

【摘要】 良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科中老年男性最常見的一種疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后早期通常采取保守治療，保守治療癥狀無明顯改善者就只能采取手術(shù)治療，治療前列腺增生癥的最有效的一種術(shù)式經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，已經(jīng)被患者廣泛認(rèn)可并予以肯定。隨著電切鏡制作技術(shù)的不斷完善，銳利切割技術(shù)與電凝止血技術(shù)已經(jīng)達(dá)到迅速可靠，沖洗系統(tǒng)也做到干凈徹底，在這些技術(shù)的推動(dòng)下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。近20年來我國的科技水平有著突飛猛進(jìn)的發(fā)展，帶動(dòng)醫(yī)學(xué)行業(yè)也在不斷地更新?lián)Q代，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，學(xué)習(xí)方式變得簡單便捷，這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，手術(shù)的并發(fā)癥也在逐漸減少，但仍不可避免地出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本文主要回顧近年來經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及分析其原因，為進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 并發(fā)癥; 原因分析; 治療進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-03

前列腺等離子電切術(shù)后偶爾出現(xiàn)的并發(fā)癥多數(shù)是術(shù)后出血，還有部分患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)排尿困難、尿失禁，偶爾也會(huì)伴有膀胱痙攣、反復(fù)尿路感染、急性睪丸附睪炎、急性肺栓塞等。與患者的年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病、病程、前列腺體積、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、圍手術(shù)期處理等因素有很大關(guān)系[1]。經(jīng)檢索近幾年來的相關(guān)文獻(xiàn)，分析前列腺電切術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生原因及治療進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 術(shù)后出血

術(shù)后出血是前列腺電切術(shù)后最常見原因之一，醫(yī)療技術(shù)在不斷發(fā)展，電切設(shè)備也在不斷改良，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已經(jīng)成為一種十分普及的術(shù)式，由于人體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后出血就成為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)最主要的并發(fā)癥之一，出血原因有很多種，如年齡高、血壓高或患者有動(dòng)脈硬化等原因，還有直接導(dǎo)致出血的誘因，如術(shù)中止血不徹底，術(shù)后患者出現(xiàn)躁動(dòng)不配合靜養(yǎng)、下地活動(dòng)過早或活動(dòng)量過大;導(dǎo)尿管脫落、尿管受壓不通、前列腺碎片堵塞尿管導(dǎo)致膀胱過度充盈[2];不穩(wěn)定性膀胱;慢性咳嗽;術(shù)后便秘;腺體未清除干凈;術(shù)后誘發(fā)膀胱炎性反應(yīng)。此外，還有其他可引起前列腺電切術(shù)后出血的常見原因，主要包括：（1）術(shù)中操作。這種原因的出血出現(xiàn)的及早一般在術(shù)后4～6 h發(fā)生，其主要原因是術(shù)者前列腺電切術(shù)技術(shù)掌握不夠熟練，在手術(shù)中未將出血點(diǎn)處理干凈，加上前列腺包膜組織較薄，沒有極好的回縮彈性，導(dǎo)致對(duì)靜脈無壓迫作用。（2）前列腺腺窩感染。由于術(shù)中處理不當(dāng)或患者體質(zhì)問題導(dǎo)致前列腺腺窩出現(xiàn)感染造成周圍血管出血。（3）其他因素。出血的原因還有很多種，如凝血功能障礙、術(shù)前使用抗凝類藥物，氣囊式導(dǎo)尿管質(zhì)量不過關(guān)等。

應(yīng)對(duì)出血進(jìn)行預(yù)防并及時(shí)處理，出血的預(yù)防工作應(yīng)該是術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后都不可缺少的一項(xiàng)工作：（1）在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，大生化檢驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)患者身體狀況有所了解，對(duì)抗凝血類藥物可暫停使用，如阿司匹林[3]。（2）術(shù)中出血點(diǎn)的處理尤為重要，多數(shù)初期進(jìn)行前列腺電切術(shù)的術(shù)者由于技術(shù)掌握不全面，所以在術(shù)中止血工作做得不夠全面，還有高危良性前列腺增生（BPH）患者。①電切過程中未對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血。②創(chuàng)面上的電凝結(jié)痂點(diǎn)在使用Ellik沖洗時(shí)將其沖落，在安置三腔導(dǎo)尿管時(shí)，導(dǎo)尿管會(huì)對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生摩擦從而刀子出血。在手術(shù)過程中如出現(xiàn)動(dòng)脈血管出血應(yīng)立即止血，由于動(dòng)脈出血快流速急經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不夠清晰，很難快速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)，這時(shí)就需要細(xì)致耐心地在鏡鞘壓迫下邊退邊尋找，直到找到出血點(diǎn)并進(jìn)行止血處理為止。（3）正確的術(shù)后處理。①在手術(shù)完成時(shí)對(duì)患者使用Ellik沖洗，在沖洗前列腺碎塊時(shí)關(guān)注沖洗液顏色，如沖洗液顏色較暗時(shí)懷疑有出血點(diǎn)，應(yīng)使用電切鏡進(jìn)行常規(guī)止血。②安置好三腔導(dǎo)尿管后，進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)同樣需留意沖洗液顏色是否正常，如顏色加深應(yīng)考慮再次使用電切鏡二次止血[4]。③術(shù)后如因三腔導(dǎo)尿管放置后氣囊注水量問題導(dǎo)致氣囊滑入前列腺窩，需對(duì)導(dǎo)尿管位置進(jìn)行重新調(diào)整。如氣囊因注水量過少或過多引起破裂導(dǎo)致尿管脫落，需重新放置尿管。

④由于尿管為橡膠制品容易在腺窩內(nèi)彎曲導(dǎo)致進(jìn)入膀胱受阻，這時(shí)可以選擇滑尿管或在膀胱鏡下行輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)絲導(dǎo)導(dǎo)尿術(shù)，如懷疑出血原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面為結(jié)痂引起出血，對(duì)其囊內(nèi)注水量應(yīng)適當(dāng)加量，增強(qiáng)牽引力量。⑤術(shù)前給予患者非那雄胺口服對(duì)減少圍術(shù)期出血有一定的幫助。⑥術(shù)后建議患者使用硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）。使用鎮(zhèn)痛泵的目的是為了控制患者術(shù)后因疼痛引起的躁動(dòng)及尿道刺激征，從而減少出血的發(fā)生。出血的處理：良性前列腺增生術(shù)后出血可大可小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克等一系列并發(fā)癥，最后危及生命，當(dāng)術(shù)后出血發(fā)生時(shí)，預(yù)防患者休克，并及時(shí)控制出血是搶救患者的第一關(guān)鍵[5]。在術(shù)后24 h

內(nèi)發(fā)生大出血現(xiàn)象，一般多為前列腺窩繼發(fā)感染并伴有腹壓增高引起，可誘發(fā)這一感染的因素多為便秘或活動(dòng)量過大導(dǎo)致。當(dāng)出血過多時(shí)就會(huì)使膀胱出現(xiàn)填塞癥狀，這是確定治療方案及盡快實(shí)施治療最為重要，嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，確?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生。立即為患者建立靜脈通道，保證輸液輸血能夠順利完成，預(yù)防患者出現(xiàn)休克[6];當(dāng)簡單的膀胱沖洗無法將膀胱內(nèi)血塊清理干凈時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)，在自學(xué)手術(shù)中需做到穩(wěn)扎穩(wěn)打，避免對(duì)周為組織再次造成損傷。對(duì)輕度出血患者采取常規(guī)處置：在出血早期對(duì)膀胱進(jìn)行大劑量高速清洗，對(duì)引流管通暢性進(jìn)行確認(rèn)，靜脈注射止血藥物，并利用三通導(dǎo)尿管內(nèi)的氣囊壓迫膀胱頸部達(dá)到止血目的，操作方法牽拉氣囊尿管至大腿內(nèi)側(cè)偏于一側(cè)，其目的是隔開前列腺窩與膀胱腔，減少窩內(nèi)出血流向膀胱的概率，避免膀胱填塞癥狀;對(duì)膀胱內(nèi)已形成的血塊及時(shí)處理，可使用專用膀胱沖洗器加壓沖洗[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，無法配合治療，可先使用鎮(zhèn)靜類藥物使患者安靜后予以處置。當(dāng)一般常規(guī)止血治療無效后再次采用電切鏡下治療。

有些患者術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后沖洗液均是清亮的，無明顯出血，但術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)大量出血，沖洗液鮮紅色，考慮出血原因是由于術(shù)中將靜脈竇叢大面積切開后，過度使用電凝止血產(chǎn)生灼傷，形成大面積焦痂，當(dāng)焦痂脫落引起出血[8]。如系電切創(chuàng)面廣泛滲血，電鏡下止血效果不理想，患者情況不穩(wěn)定，要果斷開放手術(shù)止血：用可吸收線環(huán)前列腺內(nèi)環(huán)口荷包縫合一圈，拉緊打結(jié)后，稍用力牽拉導(dǎo)尿管，水囊壓迫止血。

2 術(shù)后排尿困難

在將導(dǎo)尿管拔出后患者出現(xiàn)不能自主排尿的現(xiàn)象，稱之為術(shù)后排尿困難，其主要原因多數(shù)由于手術(shù)時(shí)間過長，對(duì)尿道黏膜及前列腺窩反復(fù)刺激發(fā)引起水腫，一般經(jīng)重托插尿管，口服地塞米松及減輕水腫藥治療3～5 d后拔尿管，均能自解小便[9]。

3 術(shù)后尿失禁

前列腺電切術(shù)后尿失禁有兩種情況，一種為暫時(shí)性尿失禁，另一種為永久性尿失禁，當(dāng)導(dǎo)尿管拔出后通?；颊邥?huì)出現(xiàn)尿頻、尿急的現(xiàn)象也有一部分患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁的現(xiàn)象，如這種想象逐漸減輕，數(shù)天后恢復(fù)正常，這種尿失禁現(xiàn)象稱為暫時(shí)性尿失禁[10]。通常導(dǎo)致暫時(shí)性尿失禁的原因?yàn)椋海?）由于術(shù)中對(duì)前列腺窩的刺激造成術(shù)后前列腺窩局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)引起水腫，從而對(duì)外括約肌產(chǎn)生刺激，使其無法完全關(guān)閉;（2）術(shù)前患者就屬于膀胱順應(yīng)性降低或穩(wěn)定性差體質(zhì);（3）術(shù)中高頻電流電切尖部時(shí)會(huì)對(duì)外括約肌造成損傷;（4）長期形成的增生組織長年壓迫前列腺體外括約肌，導(dǎo)致其處于習(xí)慣性伸展?fàn)顟B(tài)。通常情況下暫時(shí)性尿失禁持續(xù)時(shí)間不長，1～2周內(nèi)便可自行恢復(fù)[11]。暫時(shí)性尿失禁患者通常不需要采取治療措施，患者只需進(jìn)行括約肌功能功能鍛煉，就可恢復(fù)正常。如尿失禁患者為永久性的那在治療上就會(huì)十分的困難，目前還沒有好的治療方案可以使其恢復(fù)正常排尿[12]。

尿道狹窄及引起尿道狹窄的原因。尿道狹窄這種并發(fā)癥在前列腺增生術(shù)后患者中極為常見[13]，其發(fā)生原因主要是由于手術(shù)造成的創(chuàng)面引起感染造成的，感染導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面不易愈合，感染嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)膜壞死及潰瘍等現(xiàn)象，或炎癥反應(yīng)重復(fù)發(fā)生形成瘢痕組織，造成尿道狹窄[14]。尿路感染：如在術(shù)中操作者未完全按無菌操作程序操作或術(shù)后濫用抗生素類藥物以及術(shù)前下尿管時(shí)操作過于暴力等，這些都會(huì)導(dǎo)致尿路感染，如不及時(shí)治療就會(huì)形成尿道狹窄。當(dāng)術(shù)后患者經(jīng)常性出現(xiàn)尿意、便意，并伴有下腹脹痛，這時(shí)應(yīng)減慢或停止對(duì)膀胱的沖洗，懷疑是膀胱痙攣的可能性較多。高危BPH或長期留置導(dǎo)尿管的患者，術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁[15]。

4 術(shù)后膀胱痙攣

前列腺增生電切術(shù)后引起膀胱痙攣這是極為常見的，一般在術(shù)后1～5 d內(nèi)發(fā)生，誘發(fā)的原因有可能是：周圍組織水腫、三痛式氣囊導(dǎo)尿管對(duì)膀胱的刺激反應(yīng)，尿管通暢性不好使凝血塊無法全部流出等[16]。當(dāng)出現(xiàn)膀胱痙攣只需對(duì)癥治療直至癥狀消失。BPH患者旁觀具有一定的不穩(wěn)定性，當(dāng)術(shù)后麻醉效應(yīng)消失后會(huì)出現(xiàn)疼痛，尿管對(duì)膀胱周圍組織的刺激，這些均會(huì)產(chǎn)生出血，建議患者使用術(shù)后硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛泵，不僅減少患者疼痛，也可使痙攣不易發(fā)生避免出血[17]。

5 術(shù)后反復(fù)尿路感染及急性睪丸附睪炎

前列腺增生電切術(shù)后合并尿路感染的因素有很多種涉及的面也很廣，如患者的年齡、有無糖尿病、發(fā)生尿潴留時(shí)使用導(dǎo)尿術(shù)、抗生素的應(yīng)用、導(dǎo)尿管的留置時(shí)間，這些都和導(dǎo)致尿路感染有著直接關(guān)系?；颊吣挲g越大，身體各項(xiàng)功能越弱，沒有強(qiáng)有力的體抗力，同時(shí)導(dǎo)致病毒和細(xì)菌感染的可能性越高，從而增加尿路感染的機(jī)會(huì)[18]。臨床要進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，積極治療合并疾病，圍手術(shù)期合理使用抗生素。術(shù)后要囑患者大量喝水，使其排尿量增加，從而對(duì)膀胱內(nèi)進(jìn)行沖洗沖洗，降低感染[19]。術(shù)后撤尿管前先將尿管關(guān)閉，再取200 ml生理鹽水經(jīng)過沖洗口快速?zèng)_入膀胱，然后將氣囊排空輕輕旋轉(zhuǎn)并向外拉導(dǎo)尿管至尿管撤出，將尿管撤出后立即讓患者將膀胱排空，可借助沖入膀胱的生理鹽水將前列腺窩及尿道內(nèi)的由尿管刺激產(chǎn)生的炎癥分泌物沖出，減少尿路感染的發(fā)生概率[20]。術(shù)后發(fā)生急性附睪炎是電切術(shù)中損傷精阜，術(shù)后尿路感染導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)射精管輸精管逆行感染所致胱[21]。

6 術(shù)后下肢靜脈血栓形成與急性肺栓塞

術(shù)后患者均需臥床，導(dǎo)致肢體無法正?；顒?dòng)，因而血液流動(dòng)速度相對(duì)減慢，再加上術(shù)后通常使用止血類藥物，再有老年人血管彈性越較差，及盆腔手術(shù)術(shù)后血液凝結(jié)速度較快等原因，容易使下肢靜脈形成血栓[22]。這就要求患者家屬在術(shù)后對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩，在麻醉作用完全消失后即讓患者在床上做踝、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，足部做伸屈、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)，并作踝關(guān)節(jié)繞行鍛煉，使下肢血運(yùn)流暢促進(jìn)靜脈回流[23]。對(duì)已形成的血栓可穿彈力襪一定要寬松適度不要過緊，將患肢墊高30°，可在術(shù)后配合使用靜脈血栓氣壓泵治療也可以減少下肢靜脈血栓的形成[24]。

術(shù)后下肢制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者下肢泵血功能明顯減弱，容易形成下肢、盆腔靜脈血栓形成。制動(dòng)后活動(dòng)，容易導(dǎo)致形成的血栓脫落而造成肺栓塞。前列腺電切術(shù)后肺栓塞與術(shù)后制動(dòng)、制動(dòng)后活動(dòng)、原發(fā)疾病、年齡等都是有很密切的關(guān)系[25]，非常容易出現(xiàn)誤診、漏診等的現(xiàn)象，病死率也高，需要在臨床中提高警惕，做好術(shù)前科學(xué)的預(yù)防，術(shù)后的配合治療，及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，接受最大利益的治療手段塞[26]。

7 術(shù)后譫妄

譫妄是一種常見的老年病，也是老年患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥的一種，其主要癥狀為患者出現(xiàn)煩躁，語無倫次，判斷力與定向力方面出現(xiàn)障礙、偶爾會(huì)出現(xiàn)幻覺、神志時(shí)而清晰時(shí)而模糊、入睡困難、無法正確回答問題、不能配合治療等[27]。引起譫妄的原因有很多種，有可能是神經(jīng)遞質(zhì)異常導(dǎo)致的，特別是當(dāng)乙酰膽堿缺乏與血清抗膽堿活性的增加時(shí)術(shù)后譫語的發(fā)生率越高，術(shù)后譫語具有一定的危險(xiǎn)性，對(duì)患者自身存在的疾病有一定的誘發(fā)作用，如術(shù)前患者有糖尿病、高血壓或慢性支氣管炎等[28]，還有可能是老年人隨著年齡的增長導(dǎo)致合成神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿減少有關(guān)。術(shù)前監(jiān)測患者血壓及血氧飽和度，查看生命體征是否平穩(wěn)，意識(shí)是否清楚，術(shù)后檢測患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，尤其是以大生化為主，血常規(guī)、血糖、腎功為必看項(xiàng)，并及時(shí)補(bǔ)液糾正電解質(zhì)，這對(duì)預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)譫妄有明顯效果[29-30]。

前列腺增生電切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的誘因是多方面的，強(qiáng)化無菌手術(shù)安全管理，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及操作熟練程度的提高，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，可以節(jié)省前列腺增生患者在治療上的費(fèi)用，同時(shí)使患者生活質(zhì)量得到提高。

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