國外公立醫(yī)院改革模式及啟示

摘 要：以公立醫(yī)院為主的國家醫(yī)療服務(wù)模式是當(dāng)前世界上主要的一種醫(yī)療保障模式，國家醫(yī)療服務(wù)模式具有成本較低、公平性較好、宏觀健康產(chǎn)出較高的優(yōu)點(diǎn)，是政府保障國民醫(yī)療健康職能的重要途徑。國外公立醫(yī)院的改革模式對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：國外公立醫(yī)院;模式;改革

從世界各國發(fā)展的公立醫(yī)院來看，不管經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和市場化程度高低，作為國家衛(wèi)生服務(wù)體系一部分的公立醫(yī)院都是比較普遍的。但公立醫(yī)院的數(shù)量和比例在每個(gè)國家有很大的差異，各個(gè)國家的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式也都在不斷變革中。

一、國外公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

從國際醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來看，只有很少的國家由政府直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，僅在少數(shù)人口不多、市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的歐洲高福利國家存在，絕大多數(shù)的國家都是以政府和市場合作來提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的。20世紀(jì)初，由政府提供醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品開始出現(xiàn)，為解決市場化帶來的弊病，新西蘭和英國最早開發(fā)全民醫(yī)療保健系統(tǒng)。數(shù)據(jù)顯示，私立醫(yī)院占全美總量的85%，而只有15%的公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)卻覆蓋全美人口的27%。在私立醫(yī)院中，私立非營利醫(yī)院占到了69%，醫(yī)療水平高、設(shè)備先進(jìn)、規(guī)模較大的醫(yī)院也都屬于非營利性私立醫(yī)院。在英國，以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)占到英國人口的99%，醫(yī)療消費(fèi)占比超過80%。國外公立醫(yī)院的存在能夠有效彌補(bǔ)市場失靈的缺陷，增進(jìn)公民的健康水平，促進(jìn)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

二、國外醫(yī)院管理模式及經(jīng)驗(yàn)

（一）公費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)模式——英國

英國現(xiàn)行的醫(yī)療健康體系名為全民醫(yī)療服務(wù)體系（簡稱NHS）。上個(gè)世紀(jì)90年代，英國政府公立醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行市場化改革，政府只承擔(dān)出資職能，鼓勵(lì)公立醫(yī)院所提供的服務(wù)進(jìn)行競爭。最初改革確實(shí)提高了醫(yī)院的積極性，但同時(shí)帶來了很大的負(fù)面影響，很多醫(yī)院為了追逐利潤存在過度醫(yī)療和重復(fù)建設(shè)的問題，極大損害了病人的利益。1997年之后，英國政府對公立醫(yī)院的改革方向進(jìn)行了調(diào)整，醫(yī)院之間不是競爭而是合作，要加強(qiáng)政府的投入和問責(zé)制，提高患者的滿意度，通過這一系列措施來提高醫(yī)療服務(wù)水平。主要內(nèi)容有以下幾方面：

1、大幅度增加投入

1997年到2007年的十年間，是英國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入增長最快的投資，英國政府投入的醫(yī)療費(fèi)用由408億英鎊激增至870億英鎊，高級醫(yī)生增加了56%，護(hù)士增加了26%。這些改革舉措以患者為中心，擴(kuò)大了患者的選擇權(quán)并提高了他們的滿意度，病人手術(shù)預(yù)約時(shí)間大大縮短，這些也為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革奠定了基礎(chǔ)。

2、改革管理機(jī)制

把醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)行機(jī)構(gòu)和決策機(jī)構(gòu)分開，成立獨(dú)立性的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理委員會(huì)統(tǒng)籌管理。通過引入競爭機(jī)制，公立醫(yī)院的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量大幅提高，消費(fèi)者有更多的選擇機(jī)會(huì)，雖然在形式上當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和醫(yī)院集團(tuán)是隸屬關(guān)系，但監(jiān)管醫(yī)生必須在確定的醫(yī)院工作，并參與政府的三年一度計(jì)劃，加強(qiáng)籌資職能和服務(wù)職能更好合作。

3、加強(qiáng)監(jiān)管體制

醫(yī)療衛(wèi)生部門職能發(fā)生轉(zhuǎn)變，從之前的直接管制變?yōu)殚g接監(jiān)管。區(qū)衛(wèi)生局通過競爭并與醫(yī)院簽訂合同，包括“總額預(yù)算合同、成本和服務(wù)量合同、病例成本合同”，為居民購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院與醫(yī)生基金持有人或衛(wèi)生局簽訂相關(guān)合同，董事會(huì)是醫(yī)院信托公司的最高管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生主管部門從宏觀上對醫(yī)院實(shí)施監(jiān)督管理，委托代表參加董事會(huì)，確保醫(yī)院的公益性。

4、完善內(nèi)部治理機(jī)制

鼓勵(lì)醫(yī)院之間進(jìn)行競爭，通過質(zhì)量和績效目標(biāo)合理分配醫(yī)療資源。建立有效激勵(lì)機(jī)制，由利潤為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥冃槟繕?biāo)的激勵(lì)機(jī)制。政府成立專門基金，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和效率的提高。轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，要依照醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，對醫(yī)院及院長的考核不能依照經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而要以醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向。

5、改革支付方式

通過改變傳統(tǒng)醫(yī)療支付方式來控制醫(yī)療成本上升，按照“按結(jié)果支付”的方式進(jìn)行改革，把醫(yī)院的預(yù)算和醫(yī)院提供的醫(yī)療健康服務(wù)水平及質(zhì)量等指標(biāo)相結(jié)合。自2006年以來，采取嚴(yán)厲措施來加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，控制醫(yī)院的成本。一是為保持醫(yī)院財(cái)務(wù)盈余需執(zhí)行嚴(yán)格的財(cái)務(wù)預(yù)算制度;二是對上一年度財(cái)務(wù)出現(xiàn)超支的醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算削減;三是因地制宜，根據(jù)不同地區(qū)的不同情況調(diào)整預(yù)算，如果醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)務(wù)赤字，政府有權(quán)處理并解雇醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式——法國

法國是舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或強(qiáng)制居民購買商業(yè)保險(xiǎn)的國家。政府不再直接提供醫(yī)療健康服務(wù)，而是籌集資金和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，從而實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、制定區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)

1990年法國為了整合醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)施區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，從而對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行合理優(yōu)化配置，其主要措施有：提高國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入來提高醫(yī)療健康服務(wù)區(qū)域發(fā)展的平衡性;對營業(yè)困難的醫(yī)院進(jìn)行整合或關(guān)閉;對不同區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格要求;對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)要義床位比例和醫(yī)療設(shè)備水平進(jìn)行考量;政府針對醫(yī)院的能力和醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)行分類管理，鼓勵(lì)醫(yī)院之間通過合作的方式提高醫(yī)療水平。

2、建立機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一管理

1996年法國政府對醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)管理部門進(jìn)行了調(diào)整，在各大區(qū)成立了區(qū)域醫(yī)院管理局，其職能由：統(tǒng)一編制公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算，確定醫(yī)院的收費(fèi)范圍及標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃，審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決議。將管理重心從中央轉(zhuǎn)移到地方，建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃能充分考慮各地區(qū)人口和流行病的特點(diǎn)，做到統(tǒng)盤全局又能兼顧地方。2009年法國設(shè)立大區(qū)衛(wèi)生局，實(shí)施大衛(wèi)生管理管理。大區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院簽訂發(fā)展合同，確定發(fā)展目標(biāo)和任務(wù)。

3、構(gòu)建監(jiān)督、決策和管理為一體的治理結(jié)構(gòu)

法國公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)由董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、醫(yī)院院長、醫(yī)療衛(wèi)生委員會(huì)構(gòu)成，權(quán)責(zé)非常明確。國家衛(wèi)生部門和地方政府對公立醫(yī)院院長進(jìn)行聘任、考核和管理，公立醫(yī)院的院長必須經(jīng)由國家公共衛(wèi)生高級學(xué)院培訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，通過考核的才能拿到合格證書并上崗。

1997年法國成立國家衛(wèi)生局認(rèn)證和評估管理局，其主要職能包括：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者權(quán)利、醫(yī)院管理及疾病預(yù)防等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行外部評估;為符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)報(bào)銷要求，對臨床過程進(jìn)行指導(dǎo);對醫(yī)院評估認(rèn)證進(jìn)行解釋推廣工作;對所有公立醫(yī)院實(shí)施認(rèn)證并提高其臨床技能。

4、規(guī)范操作

1993年法國制定了新的醫(yī)療法，明確規(guī)定要為病人建立電子健康檔案，醫(yī)生在開具處方及使用設(shè)備時(shí)要正確合理。法國在1996年制定了一系類規(guī)章制度來保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，對醫(yī)生的自由處方權(quán)進(jìn)行規(guī)范限制，避免不規(guī)范操作，提高醫(yī)療健康水平。醫(yī)院對護(hù)理流程及門診治療等相關(guān)程序采用“臨床路徑”方法實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和程序化。

（三）自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)模式——美國

自上世紀(jì)80年代以來，美國公立醫(yī)院的改革包括引入公司治理結(jié)構(gòu)模式，法人治理結(jié)構(gòu)改革等。奧巴馬執(zhí)政以來，對醫(yī)療保險(xiǎn)體系也進(jìn)行了相應(yīng)改革。

1、突出公益色彩

美國十分重視公立醫(yī)院的公益性，認(rèn)為公立醫(yī)院是國家的安全網(wǎng)。為了保證社會(huì)的穩(wěn)定，美國公立醫(yī)院對哪些醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助的弱勢群體提供基本的醫(yī)療健康服務(wù)。公立醫(yī)院并非是免費(fèi)的，但是政府會(huì)根據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)貼，所以公立醫(yī)院會(huì)對那些符合條件的窮人進(jìn)行醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助。

美國的醫(yī)療保障體系具有多樣性，由醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療，而醫(yī)療保險(xiǎn)又可以分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩類。因此，美國醫(yī)療保障體系屬于混合型，即政府根據(jù)不同人群建立其不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，公立醫(yī)療保險(xiǎn)為保障老年人和兒童，公費(fèi)醫(yī)療體制保障窮人、軍人及印第安人，政府鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為更多人提供醫(yī)療保障。

2、管辦分離

美國公立醫(yī)院改革的最大特點(diǎn)就是管辦分離。公立醫(yī)院不再由政府舉辦，它們具有獨(dú)立經(jīng)營權(quán)和決策權(quán)，是一個(gè)法人實(shí)體。

在公立醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)上與一般法人企業(yè)相同，醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)構(gòu)是董事會(huì)，并實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，并由行政執(zhí)行委員會(huì)和醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)來進(jìn)行管理，其人事制度通過公開招聘、主機(jī)雇傭的方式來進(jìn)行。當(dāng)然，政府為保持對醫(yī)院經(jīng)營的控制可以適當(dāng)干預(yù)董事會(huì)的決定。

3、實(shí)行嚴(yán)格的問責(zé)和績效考核制度

明確政府部門和醫(yī)院之間層層授權(quán)的關(guān)系，加強(qiáng)問責(zé)。醫(yī)生的職務(wù)和級別決定基本工資，而績效工資則取決于患者數(shù)量及滿意度、治療效果、創(chuàng)新等。績效工資不僅僅與個(gè)人關(guān)系緊密，也和醫(yī)院的總體績效掛鉤。

三、國外公立醫(yī)院改革的啟示

在公立醫(yī)院改革的過程中，雖然中國和西方發(fā)達(dá)國家面臨著文化、價(jià)值觀、政治體制以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的差異，但在醫(yī)療水平更為先進(jìn)、醫(yī)療體系較為完善的西方發(fā)達(dá)國家，他們在公立醫(yī)院改革初衷上的理想意義和實(shí)際中的改革做法，都對我國公立醫(yī)院改革有一定指導(dǎo)意義。

1、明確頂層設(shè)計(jì)，完善各類配套政策。公立醫(yī)院改革涉及宏觀和微觀兩個(gè)方面，在微觀層面考量的是公立醫(yī)院的服務(wù)和功能，而在宏觀層面需要關(guān)注的是公立醫(yī)院的體制機(jī)制和醫(yī)院配套改革。政府要進(jìn)行宏觀綜合治理，明確這些頂層設(shè)計(jì)，并在整體設(shè)計(jì)和規(guī)劃下深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上明確公立醫(yī)院改革的方向，并完善公立醫(yī)院改革的配套措施，構(gòu)建不同層次醫(yī)院的具體改革政策體系，不斷探索公立醫(yī)院改革中存在的深層次矛盾。

2、加大政府投入和補(bǔ)償力度。公立醫(yī)院的政府投入和監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)是公立醫(yī)院的有效性的前提。公立醫(yī)院改革是要通過落實(shí)政府責(zé)任，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸。目前各地公立醫(yī)院已經(jīng)落實(shí)藥品零差價(jià)政策，取消公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中藥品加成收入。但在落實(shí)這些政策后，如何落實(shí)醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)收費(fèi)，都關(guān)系著公立醫(yī)院的發(fā)展前景。與此同時(shí)，取消藥品加成必須要有一系列相關(guān)配套政策，政府投入和補(bǔ)償力度需要到位，在加強(qiáng)政府監(jiān)管的同時(shí)，強(qiáng)化公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和財(cái)政管理，改革醫(yī)院薪酬分配制度，深化公立醫(yī)院的體制機(jī)制改革。

3、完善績效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作人員積極性。提高公立醫(yī)院的績效，依賴于競爭，更要在競爭失靈的環(huán)節(jié)加強(qiáng)治理，以質(zhì)量和績效為目標(biāo)，建立和完善評價(jià)體系，加強(qiáng)問責(zé)。進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，必須建立健全完善的醫(yī)院績效考核機(jī)制，并擴(kuò)大公立醫(yī)院人事分配比例及自主權(quán)，深化能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員勞動(dòng)價(jià)值薪酬制度改革。在深化績效考核的過程中，應(yīng)盡量減少經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核比重，而是把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效益作為考核的主要標(biāo)準(zhǔn)，并把績效考核的結(jié)果和醫(yī)護(hù)員工的收入掛鉤，充分發(fā)揮其激勵(lì)作用，提高公立醫(yī)院公益性和社會(huì)效益的同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)員工的積極性。

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