行保肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者的臨床特征分析

梁衍濤吉林省腫瘤醫(yī)院骨及軟組織腫瘤外科，吉林長(zhǎng)春 130012

骨肉瘤多發(fā)于脛骨上端和股骨下端的膝關(guān)節(jié)周圍，影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步使手術(shù)邊界更加精確，而保肢手術(shù)具有顯著的美觀效果和功能優(yōu)勢(shì)，因此越來(lái)越多地應(yīng)用于四肢惡性腫瘤治療[1]。盡管保肢手術(shù)優(yōu)點(diǎn)很多，但也存在諸多缺點(diǎn)，包括肢體組織大塊切除、術(shù)后關(guān)節(jié)功能缺失等[2-3]。該研究回顧性分析了2012年2月—2013年7月在該院治療的150例保肢手術(shù)治療的骨肉瘤患者的臨床資料，這些患者的發(fā)病部位均位于膝關(guān)節(jié)周圍，評(píng)價(jià)患者的預(yù)后、肢體功能、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)療效等，為患者的臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院骨及軟組織腫瘤外科治療的150例經(jīng)保肢手術(shù)治療的骨肉瘤患者的臨床資料，排除截肢治療、資料不全或非膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者。150例患者中，有男性患者99例，女性患者51例，患者平均年齡（19.0±5.8）歲，有98例股骨下端骨肉瘤患者，52例脛骨上端骨肉瘤患者。該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 外科分期

術(shù)前均對(duì)患者進(jìn)行腫瘤活檢檢查，有12例患者進(jìn)行切開活檢，138例患者進(jìn)行穿刺活檢。結(jié)果表明，有8例患者為Enneking分期Ⅲ期，其余142例患者均為ⅡB期。

1.3 治療方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的腫瘤邊界，對(duì)患者采用根治性腫瘤切除或廣泛性切除，應(yīng)用異體骨關(guān)節(jié)或人工關(guān)節(jié)假體方式進(jìn)行重建和保肢手術(shù)，術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合化療。根據(jù)Enneking外科分期系統(tǒng)進(jìn)行根治性切除或廣泛性切除，肢體缺損重建可選擇異體骨、組配式腫瘤假體、延長(zhǎng)型腫瘤假體及假體異體復(fù)合物。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，記錄患者的臨床資料。采用骨與軟組織協(xié)會(huì)（MSTS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的術(shù)后肢體功能進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存分析

150例患者5年總生存率為62.0%（93/150）。規(guī)范化療患者的5年生存率較不規(guī)范化療患者顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[71.7%（71/99）vs.43.1%（22/51），χ2=11.670，P＜0.001] 。 脛骨下端骨肉瘤患者的 5年生存率與脛骨上端患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[62.2%（61/98） vs.61.5%（42/52），χ2=0.007，P=0.932] 。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者的肺轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.735，0.010，P=0.391，0.919）。見表 1。所有患者中，腫瘤局部復(fù)發(fā)患者有11例（7.3%），肺轉(zhuǎn)移患者有38例（25.3%）。

表1 兩組患者生存狀況與術(shù)后肢體功能比較

2.2 肢體功能

患者的MSTS功能平均評(píng)分為（25.48±3.09）分，其中功能及情緒接受單項(xiàng)評(píng)分較低，為3.56分與3.43分，其他單項(xiàng)評(píng)分均超過(guò)4.5分。股骨下端骨肉瘤術(shù)后患者的關(guān)節(jié)屈曲度受到較大的影響，平均為（103.7±28.0）°。而脛骨上端屈曲度受到較少影響，平均為（112.3±31.0）°。但兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.561，P=0.128）。股骨下端骨肉瘤患者與脛骨上端骨肉瘤患者關(guān)節(jié)屈伸缺失分別有11例 （11.2%）與22例（42.3%）。與股骨下端骨肉瘤患者比較，脛骨上端骨肉瘤患者的平均關(guān)節(jié)伸直缺失度數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.330，P=0.032）。 見表 1。

2.3 并發(fā)癥

股骨下端與脛骨上端骨肉瘤患者的傷口相關(guān)并發(fā) 癥 發(fā) 病 率 [10.2% （10/98） vs.15.4% （8/52），χ2=0.863，P=0.353] 與假體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率[18.4%（18/98） vs.26.9%（14/52），χ2=1.482，P=0.223] 比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共有10例患者術(shù)后隨訪期間進(jìn)行了截肢手術(shù)，截肢原因包括：腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)6例，假體感染4例。

3 討論

四肢骨肉瘤手術(shù)的主要術(shù)式包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，近年來(lái)，由于新輔助化療的廣泛應(yīng)用，僅以截肢手術(shù)治療肢體骨肉瘤已經(jīng)較少采用，保肢手術(shù)應(yīng)用非常廣泛[4]。保肢手術(shù)具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，包括可保留患者大部分肢體功能，增強(qiáng)患者生存信心，較少給患者造成心理陰影和外觀缺陷。最重要的優(yōu)點(diǎn)還有，保肢手術(shù)沒(méi)有增加患者的疾病復(fù)發(fā)率和病死率[5]。保肢手術(shù)患者也存在假體斷裂、松動(dòng)和感染、腫瘤局部復(fù)發(fā)等問(wèn)題，因此，少部分患者保肢手術(shù)后可能需要再次截肢[6]。異體骨關(guān)節(jié)生物型重建較少翻修和松動(dòng)等問(wèn)題，人工關(guān)節(jié)假體有假體斷裂、松動(dòng)而進(jìn)行翻修治療的風(fēng)險(xiǎn)[7]。腫瘤根治性切除或腫瘤擴(kuò)大要切除部分正常肌肉和骨組織，會(huì)造成軟組織和骨缺失，因此重建肢體和假體修復(fù)提高了假體斷裂、松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于青少年患者，他們活動(dòng)多、運(yùn)動(dòng)量大、預(yù)期壽命長(zhǎng)，發(fā)生假體斷裂和松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。保肢術(shù)后進(jìn)行的翻修手術(shù)具有更大的難度與挑戰(zhàn)。

劉燚等人[8]的研究評(píng)價(jià)了新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者的臨床預(yù)后，結(jié)果表明，患者5年生存率為66.7%，置換后關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（102±18）°，復(fù)發(fā)率為 11.1%。該研究中患者的 5年生存率為62.0%，治療后股骨下端關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（103.7±28.0）°，復(fù)發(fā)率為 8.2%，其研究的結(jié)果與該研究結(jié)果完全一致。

該研究中，患者術(shù)后下肢平均MSTS評(píng)分為（25.48±3.09）分，術(shù)后有個(gè)別患者部分肢體功能喪失，MSTS各單項(xiàng)評(píng)分中，患者的情緒接受程度與肢體功能評(píng)分膠體，而支撐、步態(tài)、疼痛評(píng)分較高，造成這一結(jié)果的原因可能為，骨肉瘤在青少年中多發(fā)，而青少年有較多的體育活動(dòng)，因此，根治性或廣泛的腫瘤切除手術(shù)切除了患者較多的肌肉、關(guān)節(jié)和骨組織，患者膝關(guān)節(jié)喪失了娛樂(lè)和體育活動(dòng)功能，造成青少年患者情緒接受度和肢體功能評(píng)分較低。

綜上所述，該研究表明，新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療方法能夠較好保留膝關(guān)節(jié)骨肉瘤患者肢體外觀和部分關(guān)節(jié)功能，患者的并發(fā)癥較少，而術(shù)后患者發(fā)生再次截肢的主要原因是假體感染和腫瘤局部復(fù)發(fā)。