胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)對(duì)患者術(shù)中出血量和術(shù)后康復(fù)的影響

寧宇 陳軍 馮震

【摘要】 目的 探討胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月至2018年11月治療的胸腹主動(dòng)脈瘤患者82例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=36），觀察組給予腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，對(duì)照組給予動(dòng)脈瘤人造血管置換術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，同時(shí)檢測并比較兩組患者手術(shù)前后IL-6、CRP和TNF-α水平的差異。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間和住院時(shí)間方面比較，觀察組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;但觀察組住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;兩組在術(shù)后并發(fā)癥、生存率方面亦存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α的水平明顯低于對(duì)照組（P<0.001）。結(jié)論 胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)有較好的效果，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腹主動(dòng)脈瘤;腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù);臨床效果

中圖分類號(hào)：R543.1+6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.009

【Abstract】 Objective To investigate the effect of endovascular stent placement for thoracoabdominal aortic aneurysms.Methods 82 patients with thoracoabdominal aortic aneurysm treated in hospital from January 2016 to November 2018 were selected and divided into observation group（n=46） and control group（n=36） according to different treatment plans.The observation group were treated with endovascular stent implantation，while the control group were treated with artificial blood vessel replacement for aneurysms.And then，operation time and intraoperative bleeding volume were compared，and the levels of IL-6，CRP and TNF-α before and after operation were measured and compared between the two groups at the same time.Results The bleeding volume，operation time，ICU stay time and hospitalization time in the observation group were less than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.But the cost of hospitalization in the observation group was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.There were differences in postoperative complications and survival rates between the two groups，but difference was not statistically significant（P>005）.One week after operation， the levels of IL-6，CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.001）.Conclusion Endovascular stent implantation for thoracoabdominal aortic aneurysms has good effect.It has the advantages of less trauma，less blood loss and faster recovery，which is worthy of further popularization.

【Key words】 thoracoabdominal aortic aneurysm;endovascular stent implantation;clinical effect

胸腹主動(dòng)脈瘤是臨床常見的血管疾病，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂患者死亡率極高，目前國內(nèi)尚無精確統(tǒng)計(jì)，但在發(fā)達(dá)國家中，65～85歲男性胸腹主動(dòng)脈瘤的死亡率為1.3%。隨著我國人群壽命的延長以及各種早期診斷儀器篩查的應(yīng)用，近年來國人胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢[1]。目前臨床主要采取手術(shù)治療動(dòng)脈瘤，常規(guī)的手術(shù)方法是人造血管置換手術(shù)，但是要對(duì)患者開展全面評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)治療在臨床廣泛應(yīng)用，腔內(nèi)覆膜支架置入已成為新的治療方案，在胸腹主動(dòng)脈瘤中廣泛應(yīng)用，但是能否為患者帶來更大的遠(yuǎn)期效益和生存改善臨床報(bào)道不一[2]。本研究觀察了胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)的應(yīng)用效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和參考依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年11月在我院手術(shù)治療的胸腹主動(dòng)脈瘤患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT血管造影證實(shí);（2）符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí);（3）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心肝腎等重要臟器疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)性疾病等;（2）有意識(shí)障礙者。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組46例，男性27例，女性19例，平均年齡（53.39±5.33）歲，胸主動(dòng)脈瘤21例，腹主動(dòng)脈瘤25例;對(duì)照組36例，男性20例，女性16例，平均年齡（52.83±6.90）歲，胸主動(dòng)脈瘤17例，腹主動(dòng)脈瘤19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療及隨訪方法 對(duì)照組：給予動(dòng)脈瘤人造血管置換術(shù)，（1）胸主動(dòng)脈瘤全麻滿意后游離右鎖骨下動(dòng)脈，行胸部正中切口，游離頭臂血管，右鎖骨下動(dòng)脈插管、心房插二階梯管，建立體外循環(huán)，降溫至心跳停，行主動(dòng)脈弓替換和支架象鼻植入，完成全部的血管吻合后，經(jīng)充分排氣開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟自主復(fù)跳或電擊復(fù)跳，結(jié)束手術(shù)關(guān)胸。（2）腹主動(dòng)脈瘤患者全麻滿意后行腹部正中切口，顯露腹主動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近動(dòng)脈，靜脈注射肝素避免血栓形成，使用血管阻斷夾將瘤體近端和遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈進(jìn)行夾閉，切開瘤體前壁將血栓與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊取出，瘤腔內(nèi)縫扎出血?jiǎng)用}，選擇合適的人工血管移植，結(jié)束手術(shù)關(guān)腹。觀察組：給予腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，（1）胸主動(dòng)脈瘤麻醉滿意后經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺或股動(dòng)脈穿刺，將標(biāo)記導(dǎo)管置入升主動(dòng)脈，造影將胸主動(dòng)脈瘤及頭臂血管血液供應(yīng)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄并分析，觀察是否存在狹窄、扭曲和閉塞，確定患者可以接受腔內(nèi)手術(shù)在股動(dòng)脈或者下腹部外切口暴露導(dǎo)入動(dòng)脈，選取支架人工血管沿導(dǎo)絲置入主動(dòng)脈，按術(shù)中定位釋放支架人工血管再次造影明確動(dòng)脈瘤腔封閉狀況，必要時(shí)予置入左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈支架，結(jié)束手術(shù)。（2）腹主動(dòng)脈瘤麻醉滿意后經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺，將標(biāo)記導(dǎo)管置入胸12椎體，造影將腹主動(dòng)脈瘤血液供應(yīng)情況詳細(xì)記錄并分析，觀察是否存在狹窄、扭曲和閉塞，確定患者可以接受腔內(nèi)手術(shù)暴露雙側(cè)股動(dòng)脈，在股動(dòng)脈或者下腹部外切口暴露導(dǎo)入動(dòng)脈，選取合適覆膜支架沿導(dǎo)絲置入腹主動(dòng)脈，釋放覆膜支架再次造影明確動(dòng)脈瘤腔封閉狀況，結(jié)束手術(shù)。

1.3 檢測方法 在晨起采集患者靜脈血5 mL，以2000 r/min離心30 min，按照酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者IL-6、CRP和TNF-α水平，試劑均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、性別等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和%表示，比較使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和ICU觀察時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后IL-6、CRP和TNF-α水平比較 兩組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高（P<0.001）;觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001）。見表3和圖1。

2.4 兩組并發(fā)癥及生存率比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)后肺部感染、下肢血栓形成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;截至2018年11月，觀察組和對(duì)照組生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討 ?論 ?胸腹主動(dòng)脈瘤是臨床心血管科常見的疾病之一，隨著我國人口老齡化的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣的變化，胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率逐年升高，國內(nèi)尚無大范圍的流行病學(xué)調(diào)查研究，但是世界范圍內(nèi)報(bào)道顯示本病發(fā)病高峰為60～70歲人群，男性發(fā)病率為女性的4～6倍之多，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量與生命安全[3～4]。胸腹主動(dòng)脈瘤起病相對(duì)隱匿，臨床體征輕微，因此極易被其他臨床體征掩蓋，長期持續(xù)性的血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，瘤體不斷呈現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤瘤壁變薄，一旦發(fā)生破裂后會(huì)導(dǎo)致出血，危及患者生命安全[5]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生同多種因素有關(guān)，血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生降解導(dǎo)致動(dòng)脈中層變薄，淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞發(fā)生浸潤，當(dāng)患者合并有動(dòng)脈粥樣硬化改變時(shí)，炎癥反應(yīng)發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜與中層，表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁中的結(jié)締組織蛋白水解，進(jìn)而導(dǎo)致彈性蛋白和膠原蛋白的分解變性形成對(duì)動(dòng)脈中膜與支持板層的持續(xù)破壞[6]。此外在發(fā)病過程中人體的基質(zhì)金屬蛋白酶釋放進(jìn)入到細(xì)胞外基質(zhì)，管壁中層與起到支撐作用的組織發(fā)生崩解，形成炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的病變，在血管壁形成廣泛浸潤，體內(nèi)大量的細(xì)胞因子釋放增多造成蛋白酶被進(jìn)一步激活，體內(nèi)形成了惡性循環(huán)，不斷加劇病變進(jìn)展[7]。研究發(fā)現(xiàn)血管壁彈性蛋白、膠原蛋白、蛋白多糖和糖蛋白交織形成了細(xì)胞外基質(zhì)，各種原因?qū)е铝烁怪鲃?dòng)脈壁損傷后炎癥反應(yīng)加劇會(huì)造成促炎性細(xì)胞因子釋放增多，主動(dòng)脈中層細(xì)胞彈性纖維和膠原纖維破壞，中層和外層的炎性細(xì)胞來自主動(dòng)脈血液及中層的新生血管，中層的新生血管形成是一個(gè)重要特征[8～9]。

目前臨床治療胸腹主動(dòng)脈瘤的方法得到了長足的發(fā)展，近年來覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)一直是本病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，該方法減少了對(duì)患者創(chuàng)傷，手術(shù)過程失血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，在臨床已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，適用于高?；颊?。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)治療技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，各種腔內(nèi)治療器械的發(fā)展使得覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)得到了發(fā)展，腔內(nèi)覆膜支架手術(shù)在臨床逐漸開始應(yīng)用，展現(xiàn)了更為可靠的手術(shù)效果與良好的臨床療效[10～11]。本研究采用腔內(nèi)覆膜支架治療胸腹主動(dòng)脈瘤，該方法利用支架表面的覆膜直接將動(dòng)脈瘤破口或者瘤體的遠(yuǎn)近端進(jìn)行覆蓋，既降低了瘤腔壓力，還有助于穩(wěn)定動(dòng)脈瘤內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。覆膜支架的腔內(nèi)置入治療屬于新型的介入方法，該支架一般由鉑金支撐，外膜覆蓋聚四氟乙烯膜，既有利于防止血管再狹窄發(fā)生，同時(shí)擴(kuò)張支架強(qiáng)度較高，合金材料的可塑性更強(qiáng)，減少了支架置入過程中支架移位以及支架邊緣張開過程，降低了血管損傷的概率，避免了主動(dòng)脈瘤或者主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥發(fā)生[13]。在開展胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架治療期間一方面要注意覆膜支架柔順程度相對(duì)較差，在通過彎曲的動(dòng)脈時(shí)相對(duì)困難，因此可以通過雙導(dǎo)引管方法并選取較短的支架提升導(dǎo)引管支持作用，方便順利通過相對(duì)彎曲血管[14];另一方面對(duì)于高齡且風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)注重術(shù)前全面評(píng)估并檢查，積極對(duì)患者心肺功能儲(chǔ)備情況與代償能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)要積極控制患者血壓、血糖等情況，提升患者手術(shù)適應(yīng)能力，合理選擇麻醉方法，確保手術(shù)過程中患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證重要器官血液灌注;此外在手術(shù)期間如果存在瘤體破口情況，必要時(shí)可以采取彈簧圈栓塞分支動(dòng)脈，同時(shí)置入支架是可以避開載瘤動(dòng)脈的分支血管開口，選取合適的覆膜支架，并應(yīng)用造影檢查確保支架釋放過程中不發(fā)生移位，盡可能減少分支動(dòng)脈閉塞發(fā)生[15]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和ICU觀察時(shí)間明顯少于對(duì)照組，說明采用胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，患者恢復(fù)快。觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α明顯低于對(duì)照組，說明采用胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤能夠顯著減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。觀察組住院時(shí)間少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，說明采用胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤會(huì)導(dǎo)致臨床治療費(fèi)用的增加，應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況合理選擇手術(shù)方案。兩組術(shù)后肺部感染、下肢血栓形成差異不大，生存率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤可以獲得和動(dòng)脈瘤人造血管置換術(shù)相同的遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用安全可靠。本研究優(yōu)勢在于對(duì)比了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在胸腹主動(dòng)脈瘤中的臨床療效，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供了依據(jù)，但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，因此還需要開展多中心、大樣本量、長期隨訪深入論證。

綜上所述，胸腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)費(fèi)用較高，但有較好的效果，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?林冬群，林 宇，王 侃，等.血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤36例臨床分析[J].國際心血管病雜志，2016，43（5）：311-312.

[2] ?王海濤，孫占峰，馬 軍，等.應(yīng)用覆膜支架臺(tái)上開窗治療短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤1例[J].心肺血管病雜志，2016，35（10）：811-813.

[3] ?嚴(yán)澤振，張 嵐.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈的保留策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（45）：3622-3625.

[4] ?谷涌泉，劉一人，郭連瑞，等.主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈保留技術(shù)[J].介入放射學(xué)雜志，2017，26（2）：184-187.

[5] ?陸發(fā)承，王家平，邢藝苑，等.Ovation覆膜支架系統(tǒng)介紹及臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（5）：456-459.

[6] ?Oderich GS，Ribeiro M，Hofer J，et al.Prospective，nonrandomized study to evaluate endovascular repair of pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched endografts based on supraceliac sealing zones[J].Journal of Vascular Surgery，2016，65（5）：1249.

[7] ?Eagleton MJ，F(xiàn)ollansbee M，Wolski K，et al.Fenestrated and branched endovascular aneurysm repair outcomes for type II and III thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Journal of Vascular Surgery，2016，63（4）：930-942.

[8] ?Oderich GS，Ribeiro M，Reis de SL，et al.Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated and branched endografts[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2017，153（2）：S32-S41.

[9] ?Kolvenbach RR.Contemporary strategies for repair of complex thoracoabdominal aortic aneurysms：real-world experiences and multilayer stents as an alternative[J].J vascbras，2017，16（4）：293-303.

[10] ?Mendes BC，Oderich GS.Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysm using the off-the-shelf multibranched t-Branch stent graft[J].Journal of Vascular Surgery，2016，63（5）：1394-1399.e2.

[11] ?Mendes BC，Greiten LE，Oderich GS.Endovascular Repair of a Thoracoabdominal Aortic Aneurysm With a Patient-Specific Fenestrated-Branched Stent-Graft[J].Journal of Endovascular Therapy，2017，24（5）：665-669.

[12] ?劉明遠(yuǎn)，劉 兵，王豪夫.新型國產(chǎn)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)腎下型腹主動(dòng)脈瘤的臨床對(duì)照研究：近-中期隨訪結(jié)果與單中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國組織工程研究，2016，20（47）：7097-7105.

[13] ?濮 欣，寧 一，黃小勇，等.近端瘤頸解剖結(jié)構(gòu)不良的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[J].中華放射學(xué)雜志，2017，51（1）：42-46.

[14] ?谷涌泉，郭連瑞，郭建明，等.胸主動(dòng)脈覆膜支架聯(lián)合八爪魚技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)復(fù)雜胸腹主動(dòng)脈瘤[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（6）：487-490.

[15] ?李 亮，邱福軒，林玉蘭.覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤43例臨床分析[J].中國臨床研究，2016，29（1）：75-77.