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    輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段大結(jié)石比較

    2019-06-20 01:39:03岳濤郭素銀杜俊
    右江醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

    岳濤 郭素銀 杜俊

    【摘要】 目的 比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(f-URS)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療輸尿管上段大結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性分析2017年6月~2018年5月治療的114例輸尿管上段大結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)治療方式不同分為觀察組、對(duì)照組,各57例。對(duì)照組接受PCNL治療,觀察組行f-URS治療。觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間[(46.38±20.06)min、(43.87±19.54)min]、結(jié)石清除率(100.00%、96.49%)、并發(fā)癥發(fā)生率(1.75%、5.26%)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量(19.87±5.39)mL、術(shù)后住院時(shí)間(3.01±0.92)d低于對(duì)照組(40.87±6.41)mL、(6.89±2.27)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 f-URS相對(duì)于PCNL治療輸尿管上段大結(jié)石有創(chuàng)傷小和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

    【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段大結(jié)石;輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

    中圖分類號(hào):R693+4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.014

    輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)常見病,多伴有疼痛、血尿等癥狀,臨床治療以手術(shù)為主[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy,PCNL)作為治療該病的常用術(shù)式,結(jié)石清除效果確切且并發(fā)癥少[2]。近年來,隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopy combined holmium laser lithotripsy,f-URS)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)逐漸取得了醫(yī)生和患者重視,輸尿管軟鏡可進(jìn)入腎集合系統(tǒng),利于解決輸尿管硬鏡治療中由于結(jié)石回流至腎臟所導(dǎo)致的結(jié)石清除效果不佳等問題[3~5]。鑒于此,本研究將比較f-URS、PCNL治療輸尿管上段大結(jié)石的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析我院2017年6月~2018年5月治療的114例輸尿管上段大結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)治療方式不同分為兩組,各57例。觀察組:女22例,男35例;年齡27~68歲,平均(51.47±5.39)歲;結(jié)石最大徑1.5~2.6 cm,平均(2.10±0.24)cm;結(jié)石位置:左側(cè)、右側(cè)分別為33例、24例。對(duì)照組:女25例,男32例;年齡27~66歲,平均(51.52±5.36)歲;結(jié)石最大徑1.6~2.5 cm,平均(2.05±0.26)cm;結(jié)石位置:左側(cè)、右側(cè)分別為30例、27例。兩組基本資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①結(jié)石直徑>1.5 cm、位于L4平面以上;②經(jīng)臨床癥狀、CT、B超等檢查確診;③可耐受f-URS、PCNL治療者;④無精神疾病史者;⑤臨床資料完整者。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①先天性輸尿管狹窄或畸形者;②伴有輸尿管手術(shù)史者;③由于腎積水所致腎功能損傷者。

    1.3 方法

    對(duì)照組接受PCNL治療,采用氣管插管全麻,患者取截石位,于患側(cè)取膀胱鏡逆行插管,放置輸尿管導(dǎo)管,持續(xù)滴入生理鹽水以形成人工腎積水,隨后患者取俯臥位,于B超下對(duì)腎中盞、結(jié)石位置進(jìn)行觀察,將18G穿刺針穿中腎中盞,隨后將針芯拔除,經(jīng)穿刺針將安全導(dǎo)絲置入,沿安全導(dǎo)絲采用筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F24,將F20腎鏡(由美國(guó)奧林巴斯公司提供)置入至輸尿管上段,待確定結(jié)石位置后,通過第5代超聲碎石系統(tǒng)(瑞士EMS公司提供)碎石清石,待結(jié)石清除干凈后將輸尿管導(dǎo)管拔除,并順行將F5雙J管置入。觀察組行f-URS治療,實(shí)施喉罩插管全麻,患者取截石位,向膀胱置入輸尿管硬鏡(F8/9.8,美國(guó)奧林巴斯公司提供),待輸尿管硬鏡上行至結(jié)石下方,利用輸尿管導(dǎo)管對(duì)輸尿管硬鏡進(jìn)入人體長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量,留置斑馬導(dǎo)絲,將F12~F14輸尿管鞘(美國(guó)COOK公司提供)經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管,確定結(jié)石后,通過200 μm鈥激光(中國(guó)普東光電公司)碎石,針對(duì)結(jié)石反流至腎臟者,將輸尿管軟鏡置入腎臟碎石,結(jié)石取凈后,將F5雙J管置入。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間)、結(jié)石清除率,術(shù)后隨訪3個(gè)月,觀察兩組發(fā)熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況,并復(fù)查B超或腹部平片,計(jì)算結(jié)石清除率。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,比較用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,比較用t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

    兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組相比,觀察組術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

    2.2 結(jié)石清除率、并發(fā)癥比較

    兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    3 討論

    輸尿管上段結(jié)石位置特殊,多靠近腎盂,診治不當(dāng)極易誘發(fā)腎衰竭等并發(fā)癥,影響患者機(jī)體健康[6]。采取何種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石目前仍存在一定的爭(zhēng)議,開放式輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、體外震波碎石、PCNL、f-URS等為臨床中幾種常見的術(shù)式[7]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),臨床應(yīng)用局限性較大;腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)一次取凈結(jié)石率較高,且可對(duì)輸尿管合并腎囊腫等其他疾病進(jìn)行處理,但該術(shù)中存在結(jié)石段輸尿管定位困難,且雙J管放置難度較大等弊端;體外震波碎石創(chuàng)傷小且易于施行,為直徑較小的輸尿管上段結(jié)石治療中優(yōu)選方法,但其用于輸尿管上段大結(jié)石治療中效果一般[8~9]。

    目前,PCNL、f-URS已成為輸尿管上段大結(jié)石治療的主要術(shù)式,其中PCNL適用于全部需手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者,特別針對(duì)結(jié)石體積較大、合并腎結(jié)石及腎內(nèi)感染的輸尿管結(jié)石[10]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),PCNL術(shù)中需建立經(jīng)皮腎通道,極易對(duì)腎臟造成損傷,增加腎出血風(fēng)險(xiǎn),在輸尿管上段結(jié)石治療中存在一定的弊端[11]。近年來,f-URS已在上尿路結(jié)石治療中逐漸應(yīng)用,可利用輸尿管軟鏡的彎曲特性而逆行進(jìn)入腎盂、腎內(nèi)各盞,有利于解決輸尿管硬鏡中無法良好擊碎回流至腎臟結(jié)石的問題,同時(shí)f-URS手術(shù)利用自然通道進(jìn)行,可避免建立經(jīng)皮腎通道所致的腎損傷出血風(fēng)險(xiǎn)[12~13]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),由于受結(jié)石隨體位移動(dòng)、激光功能小等因素影響,易促使光纖維難以準(zhǔn)確擊碎結(jié)石,進(jìn)而延長(zhǎng)f-URS手術(shù)時(shí)間[14]。本次研究結(jié)果顯示,兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無顯著差異;與對(duì)照組相比,觀察組術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間較短,由此可見,輸尿管上段大結(jié)石患者接受PCNL或f-URS治療均可取得良好的碎石效果,結(jié)石清除率較高且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,但相對(duì)于前者而言,后者術(shù)中出血少且可縮短住院時(shí)間,利于加快患者術(shù)后康復(fù),是輸尿管上段大結(jié)石治療中較為安全、有效的術(shù)式。同時(shí)研究結(jié)果得出,兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無顯著差異,這可能與術(shù)中采取氣管插管全麻有關(guān),利于降低由于呼吸所致的結(jié)石無規(guī)律移動(dòng),進(jìn)而可提升激光擊中結(jié)石概率,同時(shí)碎石期間應(yīng)采取原位碎石,可通過輸尿管管腔小的特點(diǎn),提升擊中結(jié)石準(zhǔn)確度,與此同時(shí)針對(duì)結(jié)石可能回流至腎臟者,應(yīng)采取頭低腳高位,促使結(jié)石回流至腎盂、上盞,利于確定結(jié)石位置并排出碎石,而針對(duì)較硬結(jié)石者,可在擊打結(jié)石為碎片后通過套石籃取石,以縮短手術(shù)時(shí)間[15]。

    綜上所述,f-URS用于輸尿管上段大結(jié)石治療中結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少,有利于縮短患者住院時(shí)間。

    參 考 文 獻(xiàn)

    [1] ?范召應(yīng),余強(qiáng)國(guó),宋小松,等.三種微創(chuàng)手術(shù)方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的優(yōu)劣比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(4):417-420.

    [2] ?張鐵鐵,陳 峰,陳安超,等.經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效對(duì)比[J].貴州醫(yī)藥,2018,42(2):210-212.

    [3] ?吳 猛,劉良兵,易東風(fēng).軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療直徑≤2cm腎結(jié)石5年回顧性分析[J].臨床外科雜志,2017,25(6):469-471.

    [4] ?趙樹田,屈平保,錢海寧,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2016,56(10):80-81.

    [5] ?張學(xué)齊,郭吉楠,楊江根,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(4):354-356.

    [6] ?何 峰,滿立波,李貴忠,等.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(5):141-143.

    [7] ?徐 偉,鄭奇?zhèn)?后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(13):115-116.

    [8] ?馬玉生,許孝新,焦念輝,等.后腹腔鏡與開放性輸尿管切開取石術(shù)對(duì)患者免疫功能影響的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):828-832.

    [9] ?李 昊,龔小芳,姚啟盛,等.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效比較[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,11(2):217-219.

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    [11] ?王 剛,龔晉遷,張軍衛(wèi),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的療效對(duì)比[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,32(3):433-435.

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    [14] ?唐 浩,陳松寧,楊水華.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(2):341-343.

    [15] ?管唯靚,范明齊,黃赤兵.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療較大腎結(jié)石的療效比較[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2017,27(12):1274-1276.

    (收稿日期:2018-11-28 修回日期:2019-03-04)

    (編輯:潘明志)

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