黃色肉芽腫性膽囊炎的影像診斷分析

顧立軍 趙亞娥 王垚青 陸 楊 徐長青 汪登斌

黃色肉芽腫性膽囊炎(XGC)是慢性膽囊炎的一種變型，通常由于膽囊出口梗阻導(dǎo)致的膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁中的脂質(zhì)進入膽囊壁結(jié)締組織中，引起的慢性炎癥反應(yīng)，以膽囊壁內(nèi)膽汁性肉芽腫的形成并伴有重度增生性纖維化及大量泡沫樣細(xì)胞為特征，病變發(fā)展具有一定的破壞性，因此與膽囊癌表現(xiàn)部分重疊、相似，術(shù)前較易誤診，所以正確的術(shù)前診斷可以避免侵襲性手術(shù)，也對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。筆者回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)病理證實的XGC患者的臨床及影像資料，以期提高該病的術(shù)前診斷水平。

方 法

1.臨床資料

收集本院2012年1月至2018年6月經(jīng)病理證實、資料完整的XGC患者19例，其中男11例，女8例；年齡30～86歲，中位年齡61歲?；颊呔卸嗄甑穆阅懩已?、膽石癥病史，反復(fù)發(fā)作，病程1天至10年不等。臨床上，患者多以反復(fù)發(fā)作右上腹痛就診，其中4例伴有黃疸，6例伴有畏寒、發(fā)熱。

2.檢查方法

19例患者，其中15例行上腹部CT增強檢查，采用德國Siemens Somatom definition AS+64排多層螺旋CT機，掃描層厚、層距均為1mm，螺距為1.0。檢查前，常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。先平掃后增強；平掃后，采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇(300mgI/ml)100ml，注射流率為3～4ml/s，分別于注射后30秒、60秒及180秒掃描。6例患者行MR檢查，采用GE Signa Twinspeed 1.5T 超導(dǎo)全身磁共振機，定位后行橫斷面T1WI(TR400ms，TE9.4ms)和脂肪抑制 T2WI(TR3240ms，TE115.9ms)及冠狀位T1WI(TR400ms，TE14ms)和 T2WI(TR3500ms，TE120ms)。層厚5mm，無間隔，視野30cm，矩陣256×192，；后行靜脈期增強檢查，經(jīng)肘正中靜脈注入對比劑Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg體重。

3.圖像分析

由2名診斷經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師分別閱片，觀察：①膽囊壁的厚度及其增厚的方式；②膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)(帶)及黏膜線；③膽囊壁的強化方式；④膽道結(jié)石情況；⑤累及膽囊周圍組織情況以及腹膜后出現(xiàn)增大淋巴結(jié)情況。

4.病理檢查

19例均為手術(shù)后病理標(biāo)本，由高年資病理科醫(yī)師進行觀察分析。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

本組19例膽囊壁均可見不同程度的彌漫性增厚，每例最厚處約0.5～1.9cm。根據(jù)膽囊壁增厚是否均勻，分為均勻和不均勻兩種，均勻增厚8例，不均勻增厚10例，另有1例為局限性結(jié)節(jié)狀膽囊壁增厚(圖1)，術(shù)后病理證實為XGC伴發(fā)膽囊癌。15例在增厚的膽囊壁內(nèi)明確可見單發(fā)或多發(fā)的低密度灶，大小不等，邊界欠清晰，增強后低密度灶無明顯強化(圖2)。其余4例膽囊壁中未見明確低密度影。膽囊內(nèi)壁黏膜層連續(xù)的有10例，連續(xù)性不明確者9例，不連續(xù)的黏膜層均出現(xiàn)在膽囊壁內(nèi)有低密度結(jié)節(jié)的病例中(圖3)(圖4)。12例可見膽囊結(jié)石，其中5例為膽囊頸、管結(jié)石伴嵌頓，膽囊張力增高(圖5)。2例出現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石。以1cm為界，出現(xiàn)膽總管擴張的有7例。1例導(dǎo)致肝內(nèi)膽管炎癥，周圍肝實質(zhì)動脈期一過性異常強化(圖6)。1例伴發(fā)膽囊癌，表現(xiàn)為膽囊不均勻增厚，局部明顯凸起呈結(jié)節(jié)狀，侵及周圍臟器，增強后，強化欠均勻。4例出現(xiàn)膽囊窩鄰近肝實質(zhì)細(xì)胞水腫，出現(xiàn)動脈期一過性弱強化灶。所有病例均未見明顯增大淋巴結(jié)。

圖1 女性，76歲。膽囊癌伴XGC，增強門脈期顯示膽囊底部增厚極度不規(guī)則，膽囊壁呈結(jié)節(jié)狀增厚(白箭)。圖2 男性，54歲，XGC。增厚的膽囊壁內(nèi)可見低信號結(jié)節(jié) (白箭頭)。圖3 男性，70歲，XGC。膽石癥。膽囊壁均勻增厚，中間可見低信號結(jié)節(jié)/帶(白箭)。膽囊黏膜模糊毛糙，黏膜線欠連續(xù)(白箭頭)。圖4 女性，73歲，XGC。膽囊壁不均勻增厚，中間可見低密度結(jié)節(jié)(白箭)及融合成條片狀的低密度帶(黑箭)，膽囊黏膜線在低密度帶旁中斷(白箭頭)。圖5 男性，61歲，XGC。膽囊管結(jié)石嵌頓(白箭)，膽囊明顯增大，張力增高，膽囊壁增厚。圖6 男性，58歲，XGC。肝內(nèi)膽管擴張，部分?jǐn)U張膽管周圍出現(xiàn)動脈期一過性強化(黑箭)。圖7 女性，73歲，XGC病理切片。大量炎性細(xì)胞浸潤，黏膜糜爛，僅見局段殘余黏膜線(黑箭頭)(HE×4)。

2.手術(shù)及病理結(jié)果

19例均行開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織常有致密粘連。影像表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果基本一致。病理結(jié)果：術(shù)后病理均確診為XGC，其中1例為XGC伴發(fā)膽囊癌。大體標(biāo)本檢查：膽囊增大16例，正常大小3例，膽囊體積中位值約64cm3。術(shù)中可見膽囊壁增厚且質(zhì)韌，壁內(nèi)可見數(shù)目不等的黃綠色結(jié)節(jié)，其內(nèi)為膠凍狀物。鏡檢：膽囊壁肉芽腫結(jié)構(gòu)內(nèi)見大量泡沫細(xì)胞、炎性細(xì)胞沉積，組織細(xì)胞樣細(xì)胞呈彌漫分布，并可見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，部分膽囊壁糜爛，黏膜線不連續(xù)(圖7)。

討 論

XGC 是一種良性、具有一定破壞性的膽囊炎性病變，占所有膽囊炎性病變的0.7%～13.2%[2]，好發(fā)于50～60歲，以男性多見，男女發(fā)病率比為2∶1[3]。本組病例中位年齡61歲，女性占8例(42.1%)。臨床表現(xiàn)無明顯特異性，與普通膽囊炎相似，部分患者CA19-9可升高[1，4]，本組病例術(shù)前也多診斷為急、慢性膽囊炎。由于XGC有一定的概率合并膽囊癌，因此，對其影像學(xué)表現(xiàn)需要進一步分析、總結(jié)。

對于XGC的發(fā)病機制目前的認(rèn)識并不一致。一般認(rèn)為，由于膽道梗阻、膽道炎癥反復(fù)刺激等原因致Rokitansky-Aschoff竇(R-A竇)破裂，膽汁由黏膜面潰瘍或破裂的 R-A竇不斷滲入，產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)；同時機體對滲入的膽汁發(fā)生過敏反應(yīng)，誘發(fā)組織細(xì)胞增生，并形成大量巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，隨著炎癥機化、纖維組織的增生，膽囊壁內(nèi)形成了特有的黃色肉芽腫性結(jié)節(jié)。隨著病變進展可累及鄰近組織[5-6]。文獻(xiàn)報道XGC中有10%伴發(fā)膽囊癌[7]，本組僅出現(xiàn)1例伴發(fā)膽囊癌(1/19，5.3%)。

1. XGC的影像學(xué)特點

綜合本組病例的影像學(xué)表現(xiàn)及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，筆者歸納XGC以下影像學(xué)特點。

（1）膽囊壁彌漫性或局限性增厚，本組資料中，均可見彌漫性增厚，與文獻(xiàn)報道相似[1，3，8]。其中，增厚形式多樣。膽囊多有增大，膽囊腔黏連，形態(tài)相對不規(guī)則。

（2）增厚的膽囊壁內(nèi)多可見低密度結(jié)節(jié)，部分融合，形成低密度帶，此為XGC 的特征性表現(xiàn)[8-10]。本組有15例可見低密度結(jié)節(jié)，病理學(xué)上，低密度結(jié)節(jié)顯示為富含脂質(zhì)、膽固醇的特征性黃色肉芽腫結(jié)節(jié)。

（3）以往大部分文獻(xiàn)認(rèn)為XCG的膽囊內(nèi)壁大多光滑，增強掃描大部分病例可見完整黏膜線，此為鑒別XGC與膽囊癌有價值的征象之一[8，11，12]，但是Binit等認(rèn)為不連續(xù)的黏膜內(nèi)層并不是一個罕見的征象[13]。本組病例中，出現(xiàn)9例(9/19 47.4%)黏膜線中斷，本組數(shù)據(jù)更偏向于Binit的觀點，對于以往文獻(xiàn)通過黏膜內(nèi)壁的完整性來鑒別膽囊癌與XGC的觀點并不支持。相應(yīng)病例在鏡下的表現(xiàn)，多為病理發(fā)展到一定階段，嚴(yán)重的炎性浸潤形成較大范圍內(nèi)的黏膜面糜爛、潰瘍乃至部分黏膜的剝脫及R-A竇破裂，在影像上即表現(xiàn)為表面黏膜不連續(xù)。因此，在本組病例中，出現(xiàn)較多黏膜線不連續(xù)的情況，可能是由于選擇的病例膽囊炎性浸潤多進展至中晚期，造成黏膜的嚴(yán)重糜爛所致。這些假設(shè)可能需要更多病例的收集，以及病理同影像表現(xiàn)的對照觀察。

（4）增強后，膽囊壁均為快速平臺型的強化，而膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫性結(jié)節(jié)無強化。增強后在強化增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)的無強化低密度結(jié)節(jié)或融合成的低密度帶也是XCG典型的征象，本組膽囊壁實質(zhì)部分在動脈期均可見明顯迅速強化，而后膽囊壁強化維持在高位成平臺型。其中一例伴發(fā)膽囊癌的病例強化方式也與之類同。本組15例膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)的低密度結(jié)節(jié)，增強后均無明顯強化。與文獻(xiàn)報道相仿。

（5）膽囊或是膽道多有黏連，常合并膽囊結(jié)石和(或)膽總管結(jié)石。本組病例中12例有膽囊結(jié)石，其中4例嵌頓于膽囊頸及膽囊管；另2例出現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，致使膽汁多有淤積，膽囊內(nèi)壓力增高。而膽囊內(nèi)的壓力增高，也被認(rèn)為是膽囊結(jié)石形成破壞了膽囊黏膜之外，另一個形成XGC的誘因。

（6）膽囊窩周圍脂肪間隙模糊，與鄰近組織器官分界不清，手術(shù)證實與周圍組織，網(wǎng)膜多有致密黏連。本組病例中，12例病灶出現(xiàn)膽囊周圍脂肪間隙渾濁，膽囊漿膜面毛糙。其中2例與周圍結(jié)腸分界不清，3例出現(xiàn)肝臟受累征象，肝臟受侵時，肝臟呈弱強化，術(shù)中表現(xiàn)為相應(yīng)肝臟的硬化結(jié)節(jié)，考慮主要是由于受侵肝臟纖維組織增生、炎性水腫所致。另有1例出現(xiàn)肝內(nèi)膽管炎性改變，造成膽管周圍肝臟局部一過性強化，為炎性浸潤較為廣泛，可沿膽管向四周蔓延，波及周圍肝臟所致。本組膽囊周圍及腹膜后未見明顯增大淋巴結(jié)影，與文獻(xiàn)報道有差異[6]。

2.XGC 的診斷及鑒別診斷

影像學(xué)顯示增厚膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)(帶)為XGC特征性的表現(xiàn)。病理檢查鏡下膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)由大量組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，是病理學(xué)診斷 XGC 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。

2.1 慢性膽囊炎：本組病例術(shù)前多診斷為急、慢性膽囊炎。膽囊炎可見也膽囊壁彌漫增厚，厚度大多＞3mm ，慢性炎癥可出現(xiàn)局部鈣化，中間密度均勻，增強后未見異常低密度結(jié)節(jié)影。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)影像出現(xiàn)增厚膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)或低密度帶，則高度提示XGC，當(dāng)膽囊頸、管或膽總管出現(xiàn)黏連、結(jié)石嵌頓時，也應(yīng)留意是否有XGC的可能。

2.2 XGC常常伴發(fā)膽囊癌，且本身影像學(xué)表現(xiàn)也與膽囊癌的表現(xiàn)有一定的重疊性。本組中出現(xiàn)1例XGC伴發(fā)膽囊癌的病例，并有3例(3/19)術(shù)前誤診為膽囊癌，因此需要與膽囊癌相鑒別。膽囊癌好發(fā)于膽囊體部及底部，囊壁多不規(guī)則增厚，內(nèi)壁不光整，彌漫的增厚中多形成團塊、結(jié)節(jié)狀的表現(xiàn)，增強后強化明顯不均勻，易侵犯周圍組織，發(fā)生轉(zhuǎn)移。若膽囊壁出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、團塊狀增厚，中間低密度區(qū)邊界不規(guī)則，就應(yīng)當(dāng)考慮膽囊癌的可能；當(dāng)團塊與周圍組織融合無分界，則應(yīng)該首先考慮膽囊癌。以往認(rèn)為膽囊癌侵犯膽囊黏膜為特征，囊腔是否規(guī)則、黏膜線是否完整是鑒別兩者的要點，但是本組中有9例(9/19)黏膜線中斷或是顯示不清，因此筆者認(rèn)為，黏膜是否中斷并不能作為兩者鑒別的要點。

2.3 膽囊腺肌癥：一種原因不明的膽囊增生性疾病，常見于中年女性，病理表現(xiàn)為膽囊黏膜向增厚的肌層內(nèi)突出，形成多發(fā)彌散細(xì)小囊腔樣R-A竇結(jié)構(gòu)，增強后顯示增厚的膽囊壁黏膜層、黏膜下肌層明顯強化，反映了其病理上膽囊黏膜及肌層的明顯增生肥大，可與XGC相鑒別。

綜上所述，增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)或低密度帶，是XGC的特征性表現(xiàn)。而膽囊黏膜的不連續(xù)，在XGC病例中也十分常見，因此，通過膽囊黏膜是否完整來鑒別膽囊癌的方法有待商榷。