QRS波群時(shí)限與不同類型冠心病冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

陳庭燕，周坤

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑牟∏檫M(jìn)展，能夠增加急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致惡性心血管事件的發(fā)生。流行病學(xué)研究顯示，冠心病的發(fā)生率維持在445-677/1萬人左右，在具有高血脂或者高血壓等基礎(chǔ)性疾病的人群中，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升[1]。

心電圖檢查能夠通過評(píng)估心臟電生理的改變，發(fā)現(xiàn)早期的心律失?；蛘咝募」Ｈ刃难懿∽兦闆r。近年來相關(guān)研究顯示，QRS波群能夠通過評(píng)估心肌細(xì)胞復(fù)極過程中的電位差異、心肌細(xì)胞間質(zhì)成分的代償情況、心肌細(xì)胞的缺血情況等，進(jìn)而評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)性病變。同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂和心肌細(xì)胞肌纖維的長(zhǎng)度、厚度等代償性變化，同樣能夠影響到QRS波群的時(shí)間間隔[2,3]。部分研究已經(jīng)證實(shí)了QRS波群時(shí)間間隔長(zhǎng)度與肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等的關(guān)系，認(rèn)為QRS時(shí)間間隔的延長(zhǎng)與相關(guān)心肌病的發(fā)生具有密切的關(guān)系[4,5]，但對(duì)于不同冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管病變程度的關(guān)系研究不足。為了進(jìn)一步揭示QRS波群時(shí)限與冠心病患者冠脈病變的關(guān)系，從而為心血管病患者的臨床病情評(píng)估提供簡(jiǎn)單可靠的參考指標(biāo)，本研究選取了2016年2月至2017年10月于安康市中心醫(yī)院治療的冠心病患者124例，探討QRS波群時(shí)限與患者的病情關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年2月至2017年10月于安康市中心醫(yī)院治療的冠心病患者124例，其中穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者21例、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）34例、急性非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）40例，急性ST段抬高型心肌梗塞（STEMI）29例，各類型患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)冠脈造影或冠脈CTA確診，血管狹窄直徑≥50%，其中NSTEMI和STEMI首次發(fā)病就診；②12同步導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查資料保存完整；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、肺源性心臟病等疾??；②檢查前服用過抗心律失常藥物、抗組胺藥、抗抑郁藥和抗精神病藥；③輔助檢查前已行溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等治療；④植入人工心臟起搏器；⑤室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

表1 冠心病各類型患者一般資料比較

1.2 研究方法所有患者入院后均給予常規(guī)心電圖檢查，采用CARDIPAO8002系列心電圖儀器進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)，按照導(dǎo)聯(lián)的位置安置探頭，由專業(yè)的心電圖醫(yī)師選擇最長(zhǎng)QRS波進(jìn)行QRS間隙的檢測(cè)，檢測(cè)三組QRS波，取平均值。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者的左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。采用文獻(xiàn)[5]中相關(guān)研究建議的分組方法，QRS波群截值為何選100 ms，進(jìn)行分層分析研究，探討不同截?cái)嘀祷颊叩男墓δ芗肮诿}病變情況。

1.3 冠狀動(dòng)脈Gensini積分對(duì)病變部位和狹窄程度進(jìn)行評(píng)分，病變部位評(píng)分：左主干5分，左前降支或回旋支近端2.5分，左前降支中斷1.5分，左前降支遠(yuǎn)端1分，左回旋支中、遠(yuǎn)端1分，右冠1分，小分支0.5分；狹窄程度：1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，完全閉塞為32分。Gensini評(píng)分為病變部位評(píng)分和狹窄程度評(píng)分之積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病各類型患者QRS波群時(shí)限不同類型冠心病患者QRS波群時(shí)限組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較表明NSTEMI和STEMI患者QRS波群時(shí)限＞100 ms比例明顯高于SAP和UAP患者（P＜0.05，表2）。

表2 冠心病各類型患者QRS波群時(shí)限

2.2 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者一般資料比較冠心病QRS波群時(shí)限＞100 ms患者男性比例明顯高于QRS波群時(shí)限≤100 ms患者（P＜0.05）；冠心病不同QRS波群時(shí)限患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者一般資料比較

2.3 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者LVEDD、LVESD、LVEF和Gensini評(píng)分比較冠心病QRS波群時(shí)限＞100 ms患者LVEDD和Gensini評(píng)分明顯高于QRS波群時(shí)限≤100 ms患者（P＜0.05），而LVEF為（49.87±8.10）%，明顯低于QRS波群時(shí)限≤100 ms患者（P＜0.05）；冠心病不同QRS波群時(shí)限患者LVESD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者LVEDD、LVESD、LVEF和Gensini評(píng)分比較

2.4 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者冠脈病變比較冠心病不同QRS波群時(shí)限患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表5 冠心病不同QRS波群時(shí)限患者冠脈病變比較（n，%）

3 討論

冠心病的發(fā)生主要考慮與患者冠脈的栓塞或粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，在不穩(wěn)定型心絞痛的人群中，由于冠脈斑塊的形成局部血管完全阻塞導(dǎo)致的心肌細(xì)胞的缺血性壞死，不僅可導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞收縮功能的障礙，同時(shí)可促進(jìn)心肌細(xì)胞壞死周圍區(qū)域細(xì)胞間質(zhì)成分的代償性增生，增加病死率[6]?，F(xiàn)階段臨床上主要通過心電圖評(píng)估患者心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過ST段的特征性變化可以提高早期AMI的診斷水平，但通過對(duì)于QRS波時(shí)限進(jìn)行相關(guān)心肌病變的研究及冠脈狹窄等方面的研究尚不足。本次研究通過對(duì)于QRS波時(shí)限的探討，能夠?yàn)榕R床上血清心肌酶譜指標(biāo)變化無明顯的患者，或?yàn)榕R床上難以有效開展冠脈CTA等檢查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供新的評(píng)估方式。

QRS反映心室壁心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，心肌細(xì)胞的復(fù)極越慢，QRS波時(shí)限越長(zhǎng)，同時(shí)在異常病變的心肌細(xì)胞或者心血管人群中，由于心肌細(xì)胞膜表面的正負(fù)荷電位的持續(xù)性存在，心肌細(xì)胞復(fù)極過程中電位勢(shì)差的維持時(shí)間較長(zhǎng)，部分心肌細(xì)胞膜難以恢復(fù)至“內(nèi)正外負(fù)”的復(fù)極狀態(tài)，導(dǎo)致QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)[7,8]。在心肌細(xì)胞缺血的過程中，由于心肌細(xì)胞內(nèi)的線粒體功能障礙及ATP能量利用異常，心肌細(xì)胞的電活動(dòng)明顯減緩，QRS波的時(shí)限明顯延長(zhǎng)[9,10]。另外，在心肌細(xì)胞代償性增生、間質(zhì)纖維化或者心肌細(xì)胞肌纖維增厚等過程中，由于電傳導(dǎo)阻力的改變，QRS波時(shí)限也可明顯延長(zhǎng)[11,12]。部分研究認(rèn)為QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)與冠心病患者的病死率及心肌細(xì)胞的代償性改變密切相關(guān)，認(rèn)為QRS時(shí)限的變化是預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后的重要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但關(guān)于其與患者冠脈病變的關(guān)系探討不足。

在急性NSTEMI、STEMI等患者中，其QRS時(shí)限超過100 ms的患者比例明顯增加，高于SAP、UAP患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心肌梗塞患者的心血管病情較為嚴(yán)重，心血管病變程度、心肌細(xì)胞的損傷程度及臨床預(yù)后等方面惡化較為明顯。本研究中相關(guān)QRS波時(shí)限的差異問題提示了QRS波時(shí)限與冠心病患者的病情密切相關(guān)，QRS波時(shí)限能夠從一定程度上評(píng)估心血管疾病患者的病情：①?gòu)臋C(jī)制上考慮，NSTEMI或者STEMI患者中QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)，考慮可能與急性缺血條件下的心肌細(xì)胞膜完整性的損傷，以及局部缺血氧化應(yīng)激損傷等導(dǎo)致的心肌細(xì)胞電生理改變有關(guān)[13]；②在NSTEMI或者STEMI患者中，由于局部心肌間質(zhì)細(xì)胞代償性增生，心室壁組織的順應(yīng)性及生理特性的改變，提高心肌細(xì)胞膜電位復(fù)極過程中的電勢(shì)差，心肌細(xì)胞復(fù)極難度增加，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)。Sen等[11]研究者探討了46例樣本量的AMI患者的心電圖改變，發(fā)現(xiàn)QRS波可平均延長(zhǎng)25 ms左右，同時(shí)患者的心肌細(xì)胞壞死程度越高、心肌細(xì)胞的缺血程度越為明顯，其QRS波時(shí)限的改變?cè)綖閲?yán)重。在QRS波時(shí)限延長(zhǎng)的患者中，男性患者所占的比例較高，這主要考慮與男性患者的基礎(chǔ)性血脂代謝紊亂、基礎(chǔ)性冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮病變及長(zhǎng)期吸煙等因素有關(guān)。冠心病QRS波群時(shí)限＞100 ms患者的心臟結(jié)構(gòu)性改變較為明顯，其左側(cè)心室壁收縮末期的心臟內(nèi)徑較長(zhǎng)，心臟的射血分?jǐn)?shù)較低，提示QRS波時(shí)限與患者的心臟功能密切相關(guān)，這可能與QRS波時(shí)限的改變與心臟的順應(yīng)性改變及代償性心肌細(xì)胞的纖維化及肌纖維的增厚有關(guān)。最后，本次研究并未發(fā)現(xiàn)冠脈病變支數(shù)與QRS波時(shí)限的關(guān)系，提示QRS并不能預(yù)測(cè)冠心病患者的冠脈病變數(shù)量，提示冠脈病變的數(shù)量并不能直接影響到QRS波的改變。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了QRS波時(shí)限與冠心病患者的心臟結(jié)構(gòu)性改變及冠脈病變數(shù)量的關(guān)系。綜上所述，QRS波群時(shí)限可能與冠心病患者LVEDD、LVEF和Gensini評(píng)分以及性別有一定關(guān)系，而有心肌梗塞時(shí)，發(fā)生QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)的可能性較高。