探討T2DM患者空腹血糖波動(dòng)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度間的關(guān)系

王志富，陳荃，朱苗霞，王治平

冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，高血糖是導(dǎo)致冠脈粥樣硬化公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。長期以來，臨床醫(yī)生使用糖化血紅蛋白水平（HbA1c）作為衡量血糖控制是否達(dá)標(biāo)的指標(biāo)。但英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）報(bào)道，盡管HbA1c與血管并發(fā)癥具有密切的關(guān)系，但并不能完全解釋糖尿病患者高血糖在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中的作用[1]。近年來，隨著對殘余危險(xiǎn)因素研究的深入，認(rèn)為空腹血糖與糖尿病患者發(fā)生冠脈病變及冠脈病變的嚴(yán)重程度間具有密切的關(guān)系。因此本研究探討2型糖尿?。═2DM）患者空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與冠脈病變嚴(yán)重程度間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2017年1月至2017年12月于長治市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科并行冠脈造影的T2DM患者，所有患者入院前3個(gè)月及入院后降糖治療方案不變。根據(jù)冠脈造影結(jié)果在網(wǎng)址httP://www.syntaxscore.com上進(jìn)行積分計(jì)算，并根據(jù)SYNTAX積分結(jié)果分組，分為無冠心病組（SYNTAX積分=0分），輕度組（0分＜SYNTAX積分＜22分），中度組（22分≤SYNTAX積分≤32分），重度組（SYNTAX積分＞32分）。

1.2 方法所有患者均于入院后第2 d清晨空腹采集外周靜脈血，2 h內(nèi)應(yīng)用羅氏701全自動(dòng)生化儀檢測生化指標(biāo)?；颊哂谌朐汉筮B續(xù)3 d每天清晨空腹檢測末梢血糖，血糖儀使用上海羅氏卓越型血糖儀和配套采血針及血糖試紙，采用葡萄糖脫氫酶法檢測末梢血血糖。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南2013版》[2]的標(biāo)準(zhǔn)診斷：①典型糖尿病癥狀如多飲、多食、多尿、體重下降等，血糖隨機(jī)檢測值≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④既往T2DM并正接受降糖治療，符合其中任何一項(xiàng)即可確診。冠脈造影檢查由心內(nèi)科專業(yè)介入醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Judkins法，采用荷蘭PHILIPS Allura Xper FD-20-10心血管造影機(jī)對患者進(jìn)行冠脈造影檢查，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師共同評判冠脈造影結(jié)果，如意見不同意則引入第三位醫(yī)師共同決定。

1.3 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算

1.3.1 空腹血糖均值使用入院后連續(xù)3 d每天清晨空腹檢測的末梢血糖值分別為N1、N2、N3，空腹血糖均值

1.3.2 空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差

1.3.3 空腹血糖變異系數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料均值用（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson或Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)。采用等級logsitic回歸分析（前進(jìn)法）對SYNTAX積分相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征一共納入符合本研究的患者73例，男性53例（72.6%），女性20例（27.4%），年齡（61.6±12.4）歲，其中無冠心病組（SYNTAX=0）18例（24.7%），輕度組（SYNTAX＜22）21例（28.8%），中度組（22≤SYNTAX≤32）17例（23.3%），重度組（SYNTAX＞32）17例（23.3%）。在單因素方差分析中，使用胰島素、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、促甲狀腺激素、空腹血糖平均值、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差、空腹血糖變異系數(shù)及HbA1c組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）且隨著空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差、HbA1c數(shù)值的升高，SYNTAX積分值也增加。兩組間比較空腹血糖變異系數(shù)無冠心病組與輕度組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但中、重組較輕度組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。性別、年齡、膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與SYNTAX積分間相關(guān)性分析在相關(guān)性分析中，使用胰島素時(shí)間（r=0.355，P＜0.05）、低密度脂蛋白水平（r=0.636，P＜0.01）、空腹血糖平均值水平（r=0.732，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（r=0.704，P＜0.01）、HbA1c（r=0.809，P＜0.01）均與SYNTAX間呈正相關(guān)性（表2）。

2.3 有序logsitic回歸分析以分類變量有無冠心病及冠心病的嚴(yán)重程度分組為因變量，以組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素為自變量放入有序logsitic回歸模型，篩選出發(fā)現(xiàn)空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）、HbA1c（OR=3.69，95%CI：1.88～7.25，P＜0.01）是2型糖尿病患者冠心病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素（表3）。

表1 患者臨床資料組間比較

表2 空腹血糖相關(guān)指標(biāo)與SYNTAX積分間相關(guān)性分析

表3 SYNTAX積分的等級logsitic回歸分析

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國城市化、老齡化進(jìn)程的加速，我國人群中慢性疾病的發(fā)病率逐年上升。據(jù)《中國T2DM防治指南2017版》[3]指出，截止2013年我國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率高達(dá)10.3%，其中63%的患者未診治為糖尿病。糖尿病是冠心病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，常與冠心病并存并且冠脈病變相對更復(fù)雜。有研究指出，糖尿病患者中有半數(shù)患者同時(shí)伴有冠心病，即使在新診斷的糖尿病患者中也有相當(dāng)比例患者同時(shí)伴有冠脈粥樣硬化[4]。當(dāng)前臨床主要使用HbA1c評價(jià)糖尿病患者的血糖控制情況，但隨著血糖監(jiān)測技術(shù)改進(jìn)及研究的深入，越來越多的研究表明，T2DM患者空腹血糖及血糖波動(dòng)與冠脈病變具有密切的相關(guān)性[5,6]。SYNTAX積分是國際公認(rèn)的用于反映冠脈病變嚴(yán)重程度的解剖學(xué)積分，尤其是復(fù)雜冠脈病變的嚴(yán)重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同程度的冠脈病變患者空腹血糖平均值、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與SYNTAX積分具有較強(qiáng)的線性相關(guān)性。并且在等級logsitic回歸模型中篩選出空腹血糖平均值（OR=2.22，95%CI：1.35～3.66，P＜0.01）、空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（OR=2.43，95%CI：1.19～4.97，P=0.02）是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但吸煙史、家族史、使用胰島素并不是冠脈病變嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。Stratton[7]研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，空腹血糖值與心血管事件發(fā)生及死亡呈正相關(guān)，國內(nèi)郭麗君等[8]也研究表明，在不區(qū)分糖尿病與非糖尿病的一項(xiàng)回歸性研究顯示，SYNTAX 積分與空腹血糖呈相關(guān)性（r=0.167，P＜0.001），多元逐步回歸分析顯示，空腹血糖水平與 SYNTAX 積分獨(dú)立相關(guān)（OR=1.114，95%CI：1.038～1.195，P=0.002）。本研究中空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性不僅反映空腹血糖水平，更反映了T2DM患者血糖波動(dòng)狀況，空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差及空腹血糖變異性越大，說明患者血糖波動(dòng)性越大，越不穩(wěn)定。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究表明，相較于單純高血糖，血糖波動(dòng)性大對心腦血管的危害更大[9,10]。Xia等[11]研究急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血糖波動(dòng)與30天主要不良心血管事件相關(guān)，平均血糖波動(dòng)幅度大患者較平均血糖波動(dòng)幅度低患者主要不良心血管事件（15.2% vs. 9.7%，P=0.03）及房顫（14.5% vs. 8.9% P=0.02）的發(fā)生率明顯升高。Dawson等[9]研究表明在老年T2DM合并冠心病患者中，空腹血糖變異系數(shù)是其全因死亡的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究logsitic回歸顯示吸煙史、家族史不是SYNTAX冠脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可能與該研究納入樣本量過少有關(guān)；使用胰島素不是冠脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，因該研究未將患者的患病時(shí)間及胰島素使用時(shí)長納入有關(guān)。

目前對高血糖及血糖波動(dòng)性大對血管損害研究機(jī)制尚不明確，可能與體內(nèi)氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮的損傷、炎癥反應(yīng)的激活、胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗、“高血糖記憶效應(yīng)”及凝血機(jī)制的激活相關(guān)[12-14]。體內(nèi)氧化應(yīng)激及活性氧過度產(chǎn)生使體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活，導(dǎo)致低密度脂蛋白被氧化形成動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)池的核心，不斷進(jìn)展，導(dǎo)致管腔狹窄。