GCS評分對腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的預(yù)測效果

宋甜田，杜金閣，孟 葳，李亞婷，王書會

(1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院感染管理處，山東 濟(jì)南 250012； 2. 山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，目前已成為全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[1]。腦卒中患者的預(yù)后不僅與卒中嚴(yán)重程度有關(guān)，還取決于卒中后的臨床并發(fā)癥，而醫(yī)院感染是患者最常見的并發(fā)癥之一[2]，腦卒中患者醫(yī)院感染危險因素較多。格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow Coma Scale，GCS)作為評判患者昏迷程度的指標(biāo)，可以間接判斷患者神經(jīng)功能受損程度[3-4]。以往研究[5]顯示，GCS評分是腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。本研究采用前瞻性目標(biāo)監(jiān)測的方法，探討GCS評分對腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的預(yù)測作用，為臨床醫(yī)務(wù)人員采取相關(guān)預(yù)防措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取前瞻性目標(biāo)監(jiān)測的方法選取2016年1月1日—2018年12月31 日山東省某三級甲等教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科病房所有腦卒中手術(shù)患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)經(jīng)CT、MRI診斷為腦卒中；(2)采取手術(shù)治療腦卒中；(3)年齡≥18歲；(4)住院日數(shù)>2 d；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅行腦動脈造影而未進(jìn)一步手術(shù)治療；(2)肝、腎功能不全者；(3)患有血液病、免疫缺陷病，或兩周內(nèi)使用過免疫抑制劑者；(4)資料不全者。

1.2 研究方法 研究者每日利用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，結(jié)合預(yù)先設(shè)計的《腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測調(diào)查表》進(jìn)行床旁監(jiān)測，記錄腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染情況，并分別以各部位醫(yī)院感染作為狀態(tài)變量進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC曲線)檢測，判斷GCS評分對各部位醫(yī)院感染的預(yù)測作用。

GCS評分[6]又稱昏迷指數(shù)，共有三個方面：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)，分別占4、5、6分?？偟梅?～15分，13～15分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)以及微生物培養(yǎng)檢查結(jié)果，診斷感染病例。所有醫(yī)院感染病例均經(jīng)醫(yī)院感染管理監(jiān)控專職人員復(fù)核確定。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量采用頻數(shù)、率以及百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；連續(xù)性變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行判別效度分析。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中手術(shù)患者基本情況 共納入816例腦卒中手術(shù)患者，男性407例，女性409例；出血型患者603例，缺血型患者213例；醫(yī)院感染213例，248例次，醫(yī)院感染率為26.10%，例次感染率為30.39%。醫(yī)院感染組年齡為(56.31±12.51)歲，對照組為(55.07±11.71)歲，年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出血型腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染率(31.84%)高于缺血型(9.86%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 腦卒中手術(shù)患者GCS評分與醫(yī)院感染相關(guān)性分析 出血性腦卒中組與缺血性腦卒組的趨勢卡方檢驗顯示，隨著GCS評分的降低，兩組患者醫(yī)院感染率均逐漸增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。13～15分(低感染風(fēng)險組)患者感染率最低(缺血型和出血型分別為5.88%、17.56%)；3～8分(高感染風(fēng)險組)患者醫(yī)院感染率最高(缺血型和出血型分別為77.78%、55.26%)。見表2。

表1 腦卒中手術(shù)患者基本情況

表2 腦卒中手術(shù)患者GCS評分與醫(yī)院感染的關(guān)系

2.3 不同GCS評分組醫(yī)院感染部位構(gòu)成 GCS評分13～15分患者以手術(shù)部位感染最多見(占43.83%)，其次是肺部感染(占41.10%)；9～12分患者以肺部感染最多見(占63.26%)，其次為手術(shù)部位感染(占16.33%)；3～8分患者以肺部感染最常見(占64.84%)，其次為多部位感染(占20.88%)。見表3。

表3 不同GCS評分組患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成情況

2.4 GCS評分預(yù)測腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染效果分析 采用ROC曲線評估GCS評分對感染的預(yù)測效度，結(jié)果顯示，卒中性醫(yī)院感染GCS評分曲線下面積為0.747(95%CI：0.707～0.786)，卒中性肺部感染GCS評分曲線下面積為0.799(95%CI：0.759～0.838)，卒中性尿路感染GCS評分曲線下面積為 0.789(95%CI：0.722～0.856)，卒中性手術(shù)部位感染GCS評分曲線下面積為 0.565(95%CI：0.492～0.638)，卒中性血流感染GCS評分曲線下面積為 0.730(95%CI：0.509～0.952)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見圖1。

圖1GCS評分預(yù)測腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的 ROC 曲線

Figure1ROC curve of GCS score for predicting HAI in stroke patients undergoing surgery

3 討論

腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，起病急，病情嚴(yán)重。在我國，每年有250萬人發(fā)生腦卒中，且約70%～80%會失去基本生活的能力，需要他人協(xié)助，導(dǎo)致患者、家庭、社會疾病負(fù)擔(dān)的加重[8]。醫(yī)院感染是腦卒中手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一。腦卒中患者以老年人最為常見，老年患者身體體質(zhì)差且多合并多種基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生醫(yī)院感染[9]。本研究顯示，腦卒中患者醫(yī)院感染率為26.10%，高于文獻(xiàn)報道[10-11]的11.67%、17.58%，分析原因可能是樣本量、地域、醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

腦卒中主要分為出血型和缺血型兩種類型，本研究結(jié)果顯示，隨著GCS評分的降低，兩種卒中類型的醫(yī)院感染發(fā)生率均逐步升高(P<0.05)，即患者昏迷程度越嚴(yán)重，感染風(fēng)險等級越高。湯小姣等[12]研究表明，腦卒中手術(shù)合并意識障礙患者醫(yī)院感染發(fā)生率高于非意識障礙患者。腦卒中患者常伴有神經(jīng)功能受損，GCS評分越低，受損越嚴(yán)重，一方面引起暫時性或持續(xù)性運(yùn)動功能障礙，患者活動較少，呼吸道內(nèi)分泌物不宜排除，容易形成墜積性肺炎[13]；另一方面神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系中斷，形成了免疫抑制狀態(tài)，減輕了炎癥反應(yīng)對大腦的危害，但同時增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險[14-15]。因此，應(yīng)根據(jù)GCS評分制定針對性的預(yù)防與控制措施，以減少感染的發(fā)生。

本組研究結(jié)果顯示，GCS評分9～15分的患者以肺部感染、手術(shù)部位感染最多見，3～8分患者以肺部感染、多部位感染為主。應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行判別效度分析，曲線下面積越大，預(yù)測準(zhǔn)確性越好，一般大于0.7就可認(rèn)為預(yù)測效果佳[16]。本研究中各醫(yī)院感染部位(除手術(shù)部位感染)的GCS評分ROC曲線下面積均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即GCS評分能夠較好的預(yù)測患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，但對于手術(shù)部位感染預(yù)測效果不理想。腦卒中手術(shù)患者GCS評分越低的患者昏迷程度越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽反射減弱等情況，容易發(fā)生胃內(nèi)容物返流誤吸，引起吸入性肺炎[17]；除此之外，意識障礙患者常行氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、插胃管等侵入性診療操作，導(dǎo)致患者口腔清潔困難、無效咳嗽以及下呼吸道長時間暴露于外界環(huán)境中，使口腔及氣道內(nèi)的病原菌及分泌物沿侵入性導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道，誘發(fā)感染[18]。由于顱腦受損而引起的膀胱功能障礙，患者多留置導(dǎo)尿管，長期多次導(dǎo)尿會損傷尿道黏膜，同時，病原菌沿尿管上行，容易引起泌尿系感染[19-20]，影響患者預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)腦卒中手術(shù)患者口腔護(hù)理，協(xié)助患者排痰，必要時無菌吸痰，盡量減少侵入性導(dǎo)管的留置時間。

綜上所述，GCS評分對腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染的預(yù)測作用顯著，因此，對于不同的感染風(fēng)險等級，采取針對性干預(yù)措施，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，密切觀察患者的病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，以降低感染率。