新生兒PICC相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素

呂 倩，陳 茜，徐 敏，賴曉全

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖北 武漢 430030)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，為新生兒輸液提供便利，已成為早產(chǎn)兒重要的生命通道[1]。但PICC作為有創(chuàng)操作，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重的是導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)，勢必會(huì)延長新生兒住院時(shí)間，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來，有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道CRBSI在新生兒病房的發(fā)生率為(4.8～16.5)/1 000導(dǎo)管日。為明確PICC所致CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以及為進(jìn)一步采取措施減少CRBSI的發(fā)生提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)對(duì)某院2016年1月—2017年12月新生兒病房的PICC置管新生兒的臨床資料進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年12月新生兒病房PICC置管的新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)0～28日齡新生兒；(2)置管前無感染，置管時(shí)間超過48 h；(3)新生兒家屬置管前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管前已發(fā)生感染；(2)置管48 h內(nèi)拔管；(3)新生兒家屬拒絕提供相關(guān)臨床資料。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：TJ-C)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查新生兒性別、胎齡、出生方式、出生體質(zhì)量、羊水糞染情況、5 min Apgar評(píng)分、PICC置管日數(shù)、感染新生兒病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 檢測方法 使用HP/PYP血培養(yǎng)瓶對(duì)新生兒血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，BACTEC 9240血培養(yǎng)儀(美國BECTON DICK INSON公司)對(duì)新生兒血標(biāo)本進(jìn)行檢測，導(dǎo)管尖端置于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基(廣州市迪景微生物科技有限公司)進(jìn)行培養(yǎng)。菌種鑒定采用VITEK微生物全自動(dòng)分析儀(法國生物梅里埃公司)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI定義為置管48 h后或拔管48 h內(nèi)外周血及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同菌落[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，多組獨(dú)立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用方差分析。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者則納入多因素分析，多因素分析采用logistic回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI感染情況 2016年1月—2017年12月新生兒病房共有424例PICC置管新生兒，其中男性269例，女性155例，胎齡26～39周，平均(33.04±3.42)周?？傊霉軙r(shí)間為9 207 d，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，共53例新生兒發(fā)生CRBSI，發(fā)病率為5.76/1 000導(dǎo)管日。

2.2 CRBSI感染病原菌分布 53例感染新生兒中共檢出57株病原菌，49例為單一菌種感染，4例為兩種病原菌感染，其中革蘭陽性菌20株，占35.09%，革蘭陰性菌28株，占49.12%，真菌9株，占15.79%，見表1。

表1PICC置管新生兒CRBSI病原菌分布

Table1Distribution of CRBSI pathogens in neonates with PICC

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽性菌2035.09 金黃色葡萄球菌1017.54 凝固酶陰性葡萄球菌58.77 屎腸球菌35.26 糞腸球菌11.76 溶血鏈球菌11.76革蘭陰性菌2849.12 大腸埃希菌1119.30 肺炎克雷伯菌915.79 陰溝腸桿菌58.77 鮑曼不動(dòng)桿菌35.26真菌915.79 近平滑假絲酵母菌47.02 白假絲酵母菌58.77合計(jì)57100.00

2.3 CRBSI危險(xiǎn)因素分析 采用單因素分析對(duì)新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、羊水糞染情況、5 min Apgar評(píng)分、置管日數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量≤1 500 g、置管日數(shù)≥20 d、5 min Apgar評(píng)分≤7分的PICC置管新生兒CRBSI發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.4 CRBSI多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量≤1 500 g[OR=4.105，95%CI(2.067～8.155)]、置管日數(shù)≥20 d[OR=9.561，95%CI(4.573～19.986)]、5 min Apgar評(píng)分≤7分[OR=4.381，95%CI(2.172～8.836)]是CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 PICC置管新生兒CRBSI危險(xiǎn)因素分析

3 討論

新生兒作為特殊群體，其防御機(jī)制不完善，抵抗力低下，一旦進(jìn)行有創(chuàng)操作如PICC等，勢必會(huì)增加CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，新生兒CRBSI發(fā)病率大約為0.93% ～ 25%，而在我國PICC置管新生兒的CRBSI發(fā)病率為(6.2～10.2)/1 000導(dǎo)管日[7-8]，本研究中 CRBSI發(fā)病率為5.76/1 000導(dǎo)管日，與研究[7-8]報(bào)道的結(jié)果相近。國外有研究[9]表明PICC新生兒CRBSI的病原菌以革蘭陽性菌為主，但是隨著置管時(shí)間的延長，革蘭陰性菌和真菌的比例逐漸增加。在本研究中，CRBSI檢出的病原菌以大腸埃希菌居首位，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可能與新生兒置管時(shí)間均較長有關(guān)。本研究logistic回歸分析顯示，置管時(shí)間≥20 d、出生體質(zhì)量≤1 500 g、5 min Apgar評(píng)分≤7分為CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)多中心病例對(duì)照研究[9]表明PICC置管超過2周后，隨著置管時(shí)間的延長，發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加，出生體質(zhì)量≤1 500 g的新生兒機(jī)體防御機(jī)能不完善，5 min Apgar評(píng)分≤7分的新生兒身體狀況不佳，這些都會(huì)增加CRBSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能采取相應(yīng)措施來減少CRBSI的發(fā)生，如每日評(píng)估拔管指征、適當(dāng)?shù)腜ICC護(hù)理、盡量縮短新生兒住院時(shí)間、減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)等。

目前，PICC置管新生兒發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素多種多樣，除上述因素以外，新生兒的基礎(chǔ)疾病、穿刺過程無菌操作、住院期間抗菌藥物的應(yīng)用等都可能對(duì)其產(chǎn)生影響，如何預(yù)防PICC置管新生兒CRBSI的發(fā)生，仍需要進(jìn)一步研究和探討。