主動脈夾層手術(shù)患者疑似嗜水氣單胞菌切口感染暴發(fā)的調(diào)查與控制

王 珂，何發(fā)明，王 偉，喬 博，趙 悅

(河南省胸科醫(yī)院感染管理科， 河南 鄭州 450008)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是臨床心血管科急危重癥之一，目前外科手術(shù)仍是主要治療手段，與藥物治療相比，外科手術(shù)可顯著改善患者預后[1-2]。但由于手術(shù)時程長、難度大、低體溫循環(huán)等因素，導致發(fā)生肺炎、血流感染、消化道感染、手術(shù)部位感染等[3]醫(yī)院感染風險顯著增高。嗜水氣單胞菌(Aeromonashydrophila)是一種人、畜、魚共患病原菌[4]，可導致膿毒血癥[5]、手術(shù)切口感染[6]、急性胃腸炎[7]等，免疫功能低下患者感染此菌，病死率較高[8]。2018年9—10月，本院心外重癥監(jiān)護病房(ICU)發(fā)生3例心臟術(shù)后手術(shù)部位嗜水氣單胞菌感染。醫(yī)院感染管理科立即依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[9]對此次事件進行流行病學調(diào)查，現(xiàn)將此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與控制結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9—10月3例Stanford A型主動脈夾層術(shù)后患者，切口局部出現(xiàn)疼痛、壓痛，行深部切口引流，引流出膿液。

1.2 標本采集與藥敏試驗 依據(jù)《臨床微生物標本規(guī)范化采集和運送中國專家共識2017》[10]中的相關(guān)方法采集患者深部切口引流液和靜脈全血，采用珠海DL-96型全自動病原菌鑒定及藥物敏感分析儀對菌株進行鑒定和藥敏試驗，藥敏結(jié)果的判斷參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)的標準。

1.3 診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2001年印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[11]進行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 流行病學調(diào)查 對病例的人群特點、疾病特點、三間分布等進行描述，同時參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(2012版)[12]和《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(2016版)[13]，對手術(shù)部、患者所在病區(qū)及心外ICU可能污染的環(huán)境表面、診療器械、使用物品、空氣以及醫(yī)務(wù)人員手按照規(guī)范中采樣方法進行采樣，采樣結(jié)束后立即送至檢驗科培養(yǎng),依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982—2012)[14]對培養(yǎng)結(jié)果進行判斷。

2 結(jié)果

2.1 人群特點 1號患者9月12日主動脈夾層手術(shù)后入住心外ICU,9月15日轉(zhuǎn)回心血管甲病區(qū)，9月20日因循環(huán)不穩(wěn)定又重新入住心外ICU，并出現(xiàn)高熱，體溫39℃，血白細胞計數(shù)(WBC)12×109/L,降鈣素原(PCT) 14 ng/L。體格檢查：切口局部疼痛、壓痛，有膿腫形成，隨即采集深部切口膿液及靜脈全血送檢，9月23日培養(yǎng)結(jié)果均為嗜水氣單胞菌。2號、3號患者分別于9月16日、9月28日行主動脈夾層手術(shù)，分別在9月30日、10月1日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫均>38.5℃。體格檢查結(jié)果同1號患者，隨即采集深部切口膿液及靜脈全血送檢，10月3日和10月4日培養(yǎng)結(jié)果均為嗜水氣單胞菌。綜合患者臨床癥狀與標本培養(yǎng)病原微生物結(jié)果，3例患者均診斷為深部切口嗜水氣單胞菌感染。3例患者均為男性，平均年齡43.33歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為27.67 kg/m2，術(shù)前1例患者主動脈夾層累及冠脈，1例患者腎動脈受累，1例患者有高血壓病史。見表1。

表1 3例深部切口嗜水氣單胞菌感染患者的基本情況

2.2 空間分布 3例患者來自不同的病區(qū)，1號為心血管甲病區(qū)，2號和3號來自心血管乙病區(qū)。3例患者術(shù)后均入住心外ICU B監(jiān)護區(qū)，1號患者為B1床，2號患者為B2床，3號患者為B5床。見圖1。

2.3 藥敏結(jié)果 3例患者深部切口引流液和血液中檢出的嗜水氣單胞菌藥敏結(jié)果較一致，均對阿米卡星敏感，對其他抗菌藥物耐藥。見表2。

2.4 環(huán)境微生物采樣結(jié)果 對心血管甲病區(qū)患者床單元、換藥室臺面、水池、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進行采樣，共采集標本20份，結(jié)果顯示，換藥室水池臺面檢出嗜水氣單胞菌1株。對心外ICU醫(yī)護人員的手、電腦鍵盤、空氣消毒設(shè)備表面、空氣、水池臺面、患者周圍環(huán)境及高頻接觸設(shè)備表面進行細菌學采樣，共采集標本35份，從2號患者呼吸機外管道、3號患者床單元表面分離嗜水氣單胞菌2株，且藥敏試驗結(jié)果顯示與1號患者所在病區(qū)水池臺面較一致，手術(shù)部采樣的標本中未查到有意義的病原微生物。見表3。

圖1 3例深部切口嗜水氣單胞菌感染患者ICU床位分布

Figure1Distribution of ICU beds of 3 patients with deep incision infection caused byA.hydrophila

表2患者臨床分離嗜水氣單胞菌藥敏結(jié)果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients

抗菌藥物1號患者AB2號患者AB3號患者AB哌拉西林RRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRIIRS替卡西林/克拉維酸RRRRRR頭孢他啶RRRRRR頭孢吡肟RRRRRR頭孢哌酮/舒巴坦RRRRRR氨曲南RRIRRS亞胺培南RRIIRR美羅培南RRRRRR慶大霉素SRSSSS妥布霉素RRRRRR阿米卡星SSSSSS米諾環(huán)素IISSSS氯霉素RRIIII左氧氟沙星RRRRRR環(huán)丙沙星RRRRRR復方磺胺甲口惡唑RRRRRR多粘菌素BRRRRRR

注：A為血液，B為深部切口引流膿液

2.5 防控措施及效果 醫(yī)院感染管理科接到心外ICU報告(1例主動脈夾層手術(shù)后患者發(fā)生深部切口嗜水氣單胞菌感染)，立即要求心外ICU嚴格隔離該患者,并組織心外ICU、臨床管床醫(yī)生床旁會診，1號患者返回心外ICU 不足48 h出現(xiàn)感染，考慮應(yīng)為心血管甲病區(qū)感染帶入心外ICU。立即對心血管甲病區(qū)患者床單元、換藥室臺面、水池、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手等進行采樣，尋找感染源。9月30日、10月1日再次出現(xiàn)2例主動脈夾層手術(shù)后深部切口感染患者，醫(yī)院感染管理科立即上報醫(yī)院感染管理委員會，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案，隔離2例患者的同時，隨即展開流行病學調(diào)查。1例患者單間隔離，另2例患者集中隔離，實行專人護理，物品專用，在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施。對原病區(qū)及ICU醫(yī)務(wù)人員加強手衛(wèi)生培訓，遵照手衛(wèi)生五個時機進行洗手或衛(wèi)生手消毒，并使用ATP快速檢測儀對手衛(wèi)生進行動態(tài)監(jiān)測；遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染；購一次性消毒濕巾，對水池臺面等醫(yī)療環(huán)境及高頻接觸設(shè)備表面加強清潔和消毒；加強環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題及時改進。采取一系列措施后，未再出現(xiàn)嗜水氣單胞菌醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染防控措施有效。

表3患者周圍環(huán)境分離的嗜水氣單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

Table3Antimicrobial susceptibility testing results ofA.hydrophilaisolated from patients’ surroun-dings

抗菌藥物1號患者水池臺面2號患者呼吸外機管道3號患者床單元表面哌拉西林RRR哌拉西林/他唑巴坦RRR替卡西林/克拉維酸RRR頭孢他啶RRR頭孢吡肟RRR頭孢哌酮/舒巴坦RRR氨曲南RRR亞胺培南RRR美羅培南RRR慶大霉素SSR妥布霉素RRR阿米卡星SSS米諾環(huán)素ISI氯霉素RRR左氧氟沙星RRR環(huán)丙沙星RRR復方磺胺甲口惡唑RRR多粘菌素BRRR

3 討論

嗜水氣單胞菌分布廣泛，可存在于水和食物中，也是人和水生物腸道共患病原菌。近年來，嗜水氣單胞菌感染病例(尤其是腸道外感染)不斷增多，本研究中3例嗜水氣單胞菌感染均為心臟術(shù)后深部切口感染。藥敏結(jié)果顯示，3株嗜水氣單胞菌的耐藥性強，為耐碳青霉烯類單胞菌，且該菌引起的敗血癥易導致患者休克、死亡，病死率為30%～70%[15]。手術(shù)部位感染監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的一個重要組成部分，手術(shù)部位感染不僅影響患者手術(shù)部位的愈合，增加患者經(jīng)濟負擔，還影響手術(shù)效果，甚至威脅患者的生命健康。

推測1號患者所在病區(qū)換藥室、水池臺面等周圍環(huán)境污染是感染源，該患者返回病區(qū)后在換藥室進行切口換藥，存在交叉感染的可能。1號患者返回心外ICU后，曾與2號、3號患者同住B區(qū)監(jiān)護區(qū)，有短暫接觸，2號、3號患者的診療器械、周圍環(huán)境中檢出與1號患者同樣的致病菌，直到確診深部手術(shù)切口嗜水氣單胞菌感染，才進行單間隔離。環(huán)境衛(wèi)生學檢測結(jié)果顯示，從換藥室水池臺面檢出嗜水氣單胞菌的藥敏結(jié)果與患者切口引流膿液中嗜水氣單胞菌基本一致。1號患者出現(xiàn)手術(shù)部位感染時，醫(yī)院感染管理科即對患者所在病區(qū)的周圍環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手等開展調(diào)查、采樣，并要求其嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作，對環(huán)境表面進行徹底清潔和消毒。由于心外ICU醫(yī)務(wù)人員配置不足，接觸隔離措施欠規(guī)范，未執(zhí)行專人護理、物品專用，手衛(wèi)生執(zhí)行率低，診療器械環(huán)境表面清潔消毒執(zhí)行不到位，陸續(xù)出現(xiàn)第2例和第3例患者嗜水氣單胞菌深部切口感染。

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》，當環(huán)境表面檢出多重耐藥菌時應(yīng)強化清潔與消毒，即落實接觸傳播的隔離措施，增加清潔與消毒頻率，并根據(jù)病原體類型選擇消毒劑。出現(xiàn)2號和3號之間的交叉?zhèn)鞑ズ蠹醇訌娽t(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識的學習，采取一系列措施后，心外ICU未再出現(xiàn)同期住院其他患者的同類感染。針對本研究中3例嗜水氣單胞菌手術(shù)部位感染患者，啟動了醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預案，經(jīng)過流行病學調(diào)查，多部門聯(lián)席會診，3例患者雖然病原菌相同，藥敏結(jié)果高度一致，懷疑有引起交叉感染的共同途徑，但因條件所限，未能對病原菌做同源性檢測，缺乏同種同源的有效證據(jù)，依據(jù)微生物藥敏試驗可判斷為疑似嗜水氣單胞菌醫(yī)院感染暴發(fā)。