胃癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素

黃于珊， 蔡 玲， 張肖紅，胡逢靜，王俊玲，張浩軍

(1. 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2. 甘肅省人民醫(yī)院感染管理科，甘肅 蘭州 730000)

胃癌是全球第四大常見惡性疾病，也是癌癥致死的第二大原因[1]，治療方式主要包括手術(shù)、化學(xué)治療(化療)、放射治療(放療)、放化療和靶向治療等[2]。其中，外科手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和清掃局部淋巴結(jié)是治療胃癌的首選方法，術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染是影響胃癌治療效果和臨床預(yù)后的重要因素之一，其引起的并發(fā)癥增加患者治療費(fèi)用，推遲輔助治療，降低晚期療效，影響了患者的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致患者死亡，是胃癌患者預(yù)后的巨大挑戰(zhàn)。因此，科學(xué)規(guī)范開展胃癌患者術(shù)后感染的預(yù)防與控制，降低其感染發(fā)病率，對(duì)改善胃癌患者治療效果及預(yù)后具有重要意義。

本研究對(duì)甘肅省人民醫(yī)院2012—2018年收治的胃癌根治術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染情況進(jìn)行回顧性分析，探索胃癌術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)合理的感染防控策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性調(diào)查甘肅省人民醫(yī)院2012—2018年收治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡黏膜組織活檢和(或)術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)診斷確診為胃癌；(2)住院期間行胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院對(duì)癥治療但未行相關(guān)手術(shù)治療；(2)行腹腔探查但未實(shí)施根治手術(shù)。

1.2 調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查登記表，通過(guò)查閱患者病歷資料，獲取相關(guān)指標(biāo)信息，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病、腹部手術(shù)史、營(yíng)養(yǎng)狀況、化療情況、術(shù)前ASA評(píng)分、術(shù)前輸血、預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)方式、切除部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、胃管留置時(shí)間、靜脈置管時(shí)間、總住院時(shí)間等情況。按照患者是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組和非感染組，比較臨床參數(shù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素探索分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2012—2018年共收治行胃癌根治術(shù)患者427例，其中男性319例(74.71%)，女性108例(25.29%)。年齡為26～93歲，平均(58.84±11.00)歲。合并有高血壓的患者51例(占11.94%)，糖尿病23例(占5.39%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例(占1.17%)，消化性潰瘍46例(占10.77%)。術(shù)后發(fā)生感染60例，即感染組60例，非感染組367例。

2.2 胃癌患者術(shù)后感染情況

2.2.1 感染發(fā)病率與感染類型分布 427例胃癌術(shù)后患者中60例發(fā)生感染，感染發(fā)病率為14.05%，其中男性46例，女性14例。感染類型主要為呼吸道感染，占41.67%；其次是消化道感染，占20.00%。見表1。

表1胃癌患者術(shù)后感染類型分布及構(gòu)成

Table1Distribution and constituent of postoperative infection types of patients with gastric cancer

2.2.2 感染病原體檢出情況 60例發(fā)生術(shù)后感染的患者中，分離出63株病原菌，包括革蘭陽(yáng)性菌34株，占53.97%；革蘭陰性菌27株，占42.86%；真菌2株，占3.17%。革蘭陽(yáng)性菌中主要為草綠色鏈球菌(19株)，檢出的5株金黃色葡萄球菌均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，檢出的4株肺炎克雷伯菌中有2株為多重耐藥菌。見表2。60例術(shù)后感染患者中，單一病原菌感染患者44例，占73.33%；兩種病原菌感染患者9例，占15.00%；三種病原菌感染患者7例，占11.67%。

表2胃癌患者術(shù)后感染病原菌分布

Table2Distribution of pathogens causing postoperative infection in patients with gastric cancer

2.3 胃癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析 將427例胃癌根治術(shù)后患者的臨床資料分為基礎(chǔ)資料和手術(shù)相關(guān)資料，比較感染組與非感染組間臨床參數(shù)的差異。結(jié)果顯示，吸煙、消化性潰瘍是胃癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表3。手術(shù)相關(guān)因素檢驗(yàn)結(jié)果顯示，切除部位、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、靜脈置管時(shí)間和總住院時(shí)間與患者術(shù)后感染相關(guān)(均P<0.05)，見表4。

表3胃癌患者術(shù)后感染的基礎(chǔ)資料比較

Table3Comparison of basic data of postoperative infection in patients with gastric cancer

基礎(chǔ)資料感染組(n=60)非感染組(n=367)χ2P年齡(歲)1.8780.171 ≥6514118 <6546249性別0.1420.706 男46273 女1494吸煙3.8730.049 是2185 否39282飲酒0.2860.593 是1263 否48304基礎(chǔ)疾病 高血壓4471.8480.174 糖尿病617-0.115? COPD05-1.000? 消化性潰瘍153117.0950.000腹部手術(shù)史2.5470.110 是452 否56315營(yíng)養(yǎng)狀況-0.734? 良好22150 一般34194 較差27 差216化療0.4240.515 是31173 否29194

*：Fisher’s精確概率法

2.3.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入模型，創(chuàng)建多因素二分類logistic回歸方程，得出胃癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素為有消化性潰瘍基礎(chǔ)疾病史[OR=2.577, 95%CI(1.193～5.568)]和手術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)[OR=2.227，95%CI(1.079～4.599)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4胃癌患者術(shù)后感染手術(shù)相關(guān)因素分析

Table4Related factors for postoperative infection in patients with gastric cancer

手術(shù)情況感染組(n=60)非感染組(n=367)χ2/tPASA評(píng)分0.5650.452 Ⅰ～Ⅱ50319 Ⅲ～Ⅳ1048預(yù)防性使用抗菌藥物3.4990.061 是54293 否674術(shù)前輸血0.5300.467 是328 否57339手術(shù)方式-0.788? 開腹28165 腹腔鏡29172 介入330切除部位11.0460.004 全胃切除28171 部分切除21130 其他1166術(shù)前住院時(shí)間(d)8.75±6.3536.62±3.8952.5190.014手術(shù)時(shí)間(min)332.63±134.007264.36±120.1314.0140.000術(shù)中失血量(mL)144.58±223.253132.56±157.3070.5140.607術(shù)后臥床時(shí)間(d)20.02±8.78313.81±6.2115.2610.000胃管留置時(shí)間(d)8.10±5.6477.46±5.2600.8680.386靜脈置管時(shí)間(d)13.85±8.66910.16±6.6143.1550.002總住院時(shí)間(d)28.767±10.23320.433±7.2566.0630.000

*：Fisher’s精確概率法

3 討論

本研究共納入427例胃癌根治術(shù)患者，60例患者發(fā)生術(shù)后感染，感染發(fā)病率為14.05%，與2014年肖寧等[3]的報(bào)道接近。術(shù)后感染主要病原菌為革蘭陽(yáng)性菌，以草綠色鏈球菌引起的術(shù)后肺炎最多，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌引起的肺部感染也不容忽視，與Wang等[4]在2017年的研究相近。文獻(xiàn)[3-6]報(bào)道肺炎是胃癌患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥，不僅與手術(shù)應(yīng)激或免疫抑制的直接作用有關(guān)，還與食管返流物的吸入有關(guān)。也可能與胃癌患者大多年齡較大、基礎(chǔ)狀態(tài)較差、可能伴隨多年吸煙史和(或)支氣管炎等疾病史、手術(shù)侵入性操作、麻醉刺激以及術(shù)后置管引流等因素有關(guān)。

本研究中腹腔感染主要由大腸埃希菌和MRSA引起，越來(lái)越多的MRSA感染與大量廣譜抗菌藥物的廣泛使用有著密切的關(guān)系，另外本研究中4例肺炎克雷伯菌感染中有2例為多重耐藥菌感染。2016年江彥等[7]發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、環(huán)氧沙星、頭孢吡肟的耐藥率均≥50%。本研究中還發(fā)現(xiàn)9例患者同時(shí)感染兩種病原菌，7例患者同時(shí)感染三種病原菌。Wang等[4]研究也發(fā)現(xiàn)部分患者發(fā)生兩種及以上的病原菌感染，并存在耐藥菌感染的情況。可見，胃癌術(shù)后感染病原菌種類繁多且常發(fā)生混合菌感染，抗菌藥物耐藥形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。

比較感染組和非感染組患者的基礎(chǔ)資料和臨床參數(shù)，單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后感染與患者吸煙、消化性潰瘍、全胃切除術(shù)、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、靜脈置管時(shí)間和總住院時(shí)間等因素有關(guān)。多因素二分類logistic分析顯示，胃癌術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素為有消化性潰瘍基礎(chǔ)疾病史和術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)。研究[8]表明胃潰瘍的病程越長(zhǎng)胃癌的發(fā)病率越高，而術(shù)后感染的發(fā)生可能與幽門螺旋桿菌感染，消化性潰瘍引起的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，機(jī)體抵抗力下降等有關(guān)。術(shù)前住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者大多病情較為嚴(yán)重，且有術(shù)前貧血、低蛋白血癥等，醫(yī)院環(huán)境中病原菌多，因此會(huì)增加患者感染的概率。

在眾多其他胃癌術(shù)后感染研究[9-11]報(bào)道中，胃癌根治術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素很多，且危險(xiǎn)因素不同感染的類型也不同。個(gè)人因素主要是生活習(xí)慣、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、性別；手術(shù)因素主要是手術(shù)方式、切除部位、麻醉和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中或術(shù)后輸血、行脾切除術(shù)等；另外，化療對(duì)術(shù)后感染并發(fā)癥也存在一定影響。但在本研究中，上述因素對(duì)術(shù)后感染的影響并不顯著，可能與本研究中胃癌患者的個(gè)體特征、醫(yī)院護(hù)理?xiàng)l件和病房環(huán)境等有關(guān)。另外，近年來(lái)引進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下手術(shù)治療大大提高了手術(shù)治療的精確性、穩(wěn)定性，微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步開展也使胃癌患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后感染得到有效控制[12]。

預(yù)防手術(shù)后感染的措施有很多，術(shù)前全面評(píng)估患者狀態(tài)，消除手術(shù)禁忌證，控制基礎(chǔ)疾病，盡量縮短住院時(shí)間，可以有效降低術(shù)后感染的發(fā)生。Sun等[13]提出術(shù)前認(rèn)真地進(jìn)行手術(shù)討論，制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)前估計(jì)所有可能的情況，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間有利于高危患者的管理。還有研究[14]指出，胃癌患者術(shù)前戒煙有助于降低胃癌術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、漏液等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)前對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)異常的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有一定的益處，患者獲得足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)攝入，特別是維生素A、維生素C、鋅和銅等有助于預(yù)防術(shù)后感染[15]?？咕幬锬軌蛴行p少胃癌患者術(shù)后感染的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，對(duì)于預(yù)防胃癌患者術(shù)后感染具有重要意義[2，16-17]，目前在臨床試驗(yàn)中廣泛應(yīng)用[7，18]。但是預(yù)防性使用抗菌藥物，尤其大量聯(lián)合應(yīng)用、術(shù)后連續(xù)用藥可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌以及機(jī)會(huì)致病菌感染的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，影響術(shù)后感染控制的效果[19]。本研究結(jié)果提示，術(shù)前使用抗菌藥物為胃癌手術(shù)患者預(yù)防感染的常規(guī)手段，但針對(duì)多重耐藥菌株的分離情況，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

目前，對(duì)于胃癌患者術(shù)后感染的防控還未形成公認(rèn)完善的指南或策略，但可以肯定的是，術(shù)前干預(yù)和手術(shù)準(zhǔn)備以及手術(shù)過(guò)程等多方面因素均會(huì)影響胃癌患者術(shù)后的預(yù)后情況。因此，控制患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病，盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，術(shù)后完善護(hù)理措施，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)有助于改善患者的預(yù)后，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究由于納入的胃癌術(shù)后患者數(shù)量較少，年齡跨度較大，患者的個(gè)體差異顯著，且由于是回顧性分析研究，對(duì)手術(shù)室及病房環(huán)境的資料較為缺乏，僅對(duì)部分常見影響因素進(jìn)行了初步探索，結(jié)論可能存在片面性。因此，在后續(xù)研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善研究方案，以期兼顧規(guī)范化和個(gè)體化，為胃癌患者制定和實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，以較少的醫(yī)療成本防控術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到改善胃癌手術(shù)患者預(yù)后的目的。