兒科住院患者假絲酵母菌醫(yī)院感染的危險因素

張清君，孫貝貝，王永波，趙 輝

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院外科， 河南 鄭州 450000)

假絲酵母菌感染是兒童侵襲性感染的主要原因之一，同時也是兒童住院患者醫(yī)院血流感染的第三位原因[1]。假絲酵母菌醫(yī)院感染是接受免疫抑制治療、惡性腫瘤、兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)及新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)等兒童住院患者死亡的重要原因之一，尤其是接受胃腸道手術(shù)、靜脈高營養(yǎng)的外科患兒，易發(fā)生血流有關(guān)的醫(yī)院感染，臨床長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，極易繼發(fā)侵襲性真菌感染[2]。近年來，我國兒童假絲酵母菌侵襲性感染的臨床特點、治療及預(yù)后在我國被廣泛報道，研究表明，兒童侵襲性假絲酵母菌感染的總例次呈逐年上升趨勢，成為醫(yī)院感染的重要原因[3]，且非白假絲酵母菌感染逐漸超過白假絲酵母菌[4]。假絲酵母菌感染患兒住院期間的抗菌藥物合理管理、護理措施的嚴格執(zhí)行，對患兒預(yù)后有著極大的影響。本研究回顧性分析某院2018年1—12月兒科住院患兒罹患真菌感染的臨床特點，并對危險因素及護理策略進行研究，為有效預(yù)防控制真菌感染及改善患兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2018年1—12月兒科真菌醫(yī)院感染患者為病例組，按照1∶1配對方法隨機選擇同一病區(qū)、同一入院時間段、同一年齡段的未發(fā)生真菌感染的兒科患者做為對照組。

1.2 診斷標準 按照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行真菌醫(yī)院感染的診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 將分離的假絲酵母菌轉(zhuǎn)種至TTC-沙保羅瓊脂平板及科馬嘉假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基平板，置于25℃、35℃孵箱培養(yǎng)，并應(yīng)用Vitek 2 Compact YST 真菌鑒定卡進行菌種鑒定。藥敏試驗采用ATB FUNGUS 3真菌藥敏試劑盒進行藥敏試驗。質(zhì)控菌株為近平滑假絲酵母菌ATCC 22019、克肉假絲酵母菌ATCC 6258。

1.3.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查病例組和對照組患者的性別、住院時間、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、抗菌藥物使用、氣管插管、血液系統(tǒng)腫瘤、菌血癥、靜脈高營養(yǎng)等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，在滿足檢驗條件的情況下，采用χ2檢驗進行單因素分析；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量，運用后退逐步回歸法，選擇差異有統(tǒng)計學意義的自變量進入條件logistic回歸分析過程，進行多因素分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2018年1—12月兒科共有50例真菌醫(yī)院感染患者，成功配對對照組50例。年齡分布：感染組1 d～10歲，中位年齡1個月；對照組1 d～6歲，中位年齡2個月。基礎(chǔ)疾病分布：感染組(呼吸系統(tǒng)疾病9例，消化系統(tǒng)疾病24例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，血液系統(tǒng)疾病2例，泌尿系統(tǒng)疾病 1例，其他疾病11例)；對照組(呼吸系統(tǒng)疾病14例，消化系統(tǒng)疾病12例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，血液系統(tǒng)疾病3例，泌尿系統(tǒng)疾病1例，其他疾病15例)。50例真菌醫(yī)院感染患者的科室分布：小兒普外科23例、NICU 9例、PICU 7例、小兒神經(jīng)外科3例、小兒心臟外科2例、新生兒科2例、小兒血液科2例、小兒泌尿外科1例、小兒血管瘤外科1例。

2.2 感染真菌分布 50例真菌感染患者共分離68株真菌，以近平滑假絲酵母菌為主(28株，41.18%)，其次為熱帶假絲酵母菌(12株，17.65%)、白假絲酵母菌(11株，16.18%)、葡萄牙假絲酵母菌(9株，13.24%)、都柏林假絲酵母菌(4株，5.88%)、光滑假絲酵母菌(2株，2.94%)、季也蒙假絲酵母菌(1株，1.47%)、皺褶假絲酵母菌(1株，1.47%)。分離真菌數(shù)量居前5位的科室為：小兒普外科(27株)、NICU(13株)、PICU(10株)、小兒心臟外科(6株)、新生兒科(5株)。

2.3 感染類型分布 住院患兒真菌醫(yī)院感染類型主要為血流感染(38 例次，占76.00%)，其次為呼吸道感染(6例次，占12.00%)，泌尿道感染(3例次，占6.00%)、消化道感染(2例次，占4.00%)、顱內(nèi)感染(1 例次，占2.00%)。

2.4 真菌醫(yī)院感染的危險因素分析

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示，住院時間≥21 d、胃腸道手術(shù)、抗菌藥物使用時間>2周、氣管插管、菌血癥、采用靜脈高營養(yǎng)的兒科住院患者真菌醫(yī)院感染的發(fā)病率較高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1兒科住院患者真菌醫(yī)院感染的單因素分析

Table1Univariate analysis on fungal HAI in pediatric inpatients

因素感染組(n=50)對照組(n=50)χ2P性別2.597 0.107 男2432 女2618住院時間(d)21.583 <0.001 ≥214017 <211033胃腸道手術(shù)13.071 <0.001 是258 否2542中心靜脈置管0.457 0.499 是1512 否3538抗菌藥物使用時間>2周25.837 <0.001 是4217 否833

因素感染組(n=50)對照組(n=50)χ2P氣管插管10.746 0.001 是195 否3145血液系統(tǒng)腫瘤-1.000? 是22 否4848菌血癥5.005 0.025 是92 否4148靜脈高營養(yǎng)6.857 0.009 是219 否2941

*：Fisher’s精確概率法

2.4.2 logistic回歸分析 將有統(tǒng)計學意義的單因素進行逐步后退法選擇后，再將選擇的單因素(胃腸道手術(shù)、抗菌藥物使用>2周及氣管插管)進行條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示：抗菌藥物使用>2周、氣管插管是兒科住院患者發(fā)生真菌醫(yī)院感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兒科住院患者真菌醫(yī)院感染的條件logistic回歸多因素分析

2.5 藥敏試驗結(jié)果 藥敏結(jié)果表明，檢出的近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、白假絲酵母菌、葡萄牙假絲酵母菌對兩性霉素B的敏感率為82.14%～100.00%；對氟胞嘧啶的敏感率為88.89%～100.00%；對伏立康唑、氟康唑的敏感率均為50.00%～100.00%；對伊曲康唑的敏感率較低，為16.67%～72.73%。見表3。檢出的其余4種真菌因菌株數(shù)較少，未進行敏感率統(tǒng)計。檢出的4株都柏林假絲酵母菌，除氟胞嘧啶外，對其余4種藥物均敏感；檢出的2株光滑假絲酵母菌，除氟康唑外，對其余4種藥物均敏感；檢出的1株季也蒙假絲酵母菌，對兩性霉素B、伏立康唑、氟胞嘧啶敏感；檢出的1株皺褶假絲酵母菌，除氟胞嘧啶外，對其余4種藥物均敏感。

表3 醫(yī)院感染真菌對真菌藥物的敏感情況

3 討論

?ncü等[5]的研究表明，兒童真菌醫(yī)院感染主要發(fā)生在外科手術(shù)患兒及新生兒中。本研究結(jié)果也表明，小兒外科及新生兒真菌醫(yī)院感染患兒中有60%來源于小兒外科，22%來源于NICU和新生兒科。主要是由于外科手術(shù)患兒手術(shù)后免疫功能下降、尤其是新生兒免疫功能發(fā)育不完善，感染容易擴散。患兒外科手術(shù)前或手術(shù)后，由于喂養(yǎng)困難，需使用靜脈高營養(yǎng)。另一方面，手術(shù)患兒及新生兒的中心靜脈置管、氣管插管等侵入性操作遠高于其他科室患兒，且為了預(yù)防感染，長期使用廣譜抗菌藥物，均導致了兒科住院患兒真菌醫(yī)院感染發(fā)病率的升高。本研究中，小兒普外科真菌醫(yī)院感染例數(shù)最多(占46.00%)，檢出真菌數(shù)量最多(占39.71%)。國內(nèi)外研究[6-7]均表明，兒童胃腸道手術(shù)是發(fā)生真菌醫(yī)院感染的重要危險因素。假絲酵母菌是人體陰道、皮膚、胃腸黏膜中常見定植菌，因胃腸道手術(shù)破壞了消化道黏膜的完整性，使定植于腸道的假絲酵母菌發(fā)生移位，進入血液或淋巴系統(tǒng)。另外，醫(yī)護人員在診療過程中的手衛(wèi)生執(zhí)行不到位等，也導致了真菌在病房內(nèi)的傳播，造成真菌血流感染。

本研究中真菌醫(yī)院感染類型以血流感染為主，占76.00%，研究結(jié)果與楊傳楹等[3]報道的兒童真菌感染以呼吸道感染為主不同，也與土耳其研究[2]報道的兒科泌尿道真菌感染占62%的結(jié)果不一致。表明不同國家、不同地區(qū)的兒童真菌醫(yī)院感染類型皆有不同。

國內(nèi)外研究[8-9]表明，白假絲酵母菌仍是真菌感染的第一位病原體，但越來越多的研究顯示，隨著抗菌藥物的使用、菌群的變化等多重因素，非假絲酵母菌的感染比例在不斷上升，尤其是近平滑假絲酵母菌的上升趨勢最明顯，其檢出數(shù)量已超過白假絲酵母菌，排在了第一位[10]。土耳其的研究[5]表明，兒童真菌醫(yī)院感染的病原菌中，29.8%為白假絲酵母菌，70.2%為非白假絲酵母菌，且近平滑假絲酵母菌檢出數(shù)量最多。李強等[11]的研究數(shù)據(jù)顯示，近平滑假絲酵母菌檢出數(shù)量高于白假絲酵母菌。本研究分離的68株真菌中，83.82%為非白假絲酵母菌，其中近平滑假絲酵母菌占41.18%，白假絲酵母菌僅檢出11株，與土耳其的研究結(jié)果相近。非白假絲酵母菌感染的比例逐年升高，成為主要的真菌醫(yī)院感染病原體。

研究[5]表明，靜脈高營養(yǎng)、住院時間長及氣管插管是兒童真菌感染的主要危險因素，而另一項研究[12]顯示，低出生體重、胃腸道手術(shù)是兒科住院患者真菌感染的主要危險因素。本研究單因素分析結(jié)果顯示，住院時間≥21 d、胃腸道手術(shù)、抗菌藥物使用時間>2周、氣管插管、菌血癥、靜脈高營養(yǎng)的兒科住院患者發(fā)生真菌醫(yī)院感染的可能性較大，條件logistic回歸分析表明，抗菌藥物使用>2周、氣管插管是兒科住院患者發(fā)生真菌醫(yī)院感染的獨立危險因素。因此，針對上述危險因素，可以從以下6個方面進行干預(yù)：(1)術(shù)前積極改善營養(yǎng)狀況，術(shù)后加強營養(yǎng)支持。由于腸道疾病患兒體內(nèi)營養(yǎng)吸收障礙，術(shù)后免疫功能更加低下，故術(shù)后營養(yǎng)支持尤為重要，除適當補液維持水電解質(zhì)平衡外，應(yīng)靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防或糾正低蛋白血癥及貧血。(2)護士對患兒加強監(jiān)護，尤其對腸閉鎖、腸狹窄等術(shù)后患兒應(yīng)保持胃腸減壓通暢，定時擠壓，防止引流管扭曲、打折，嚴密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)及切口情況，認真評估胃腸道恢復(fù)情況。(3)加強對術(shù)后腸造口患兒護理，嚴格按照腸造口護理常規(guī)做好評估和護理，保持腸造口皮膚清潔，定時觀察并記錄造口情況。(4)認真做好手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，尤其是在為患兒進行侵入性操作時。(5)合理使用抗菌藥物，為預(yù)防患兒術(shù)后感染，抗菌藥物使用時間過長，易造成菌群失調(diào)，引起真菌感染。應(yīng)每日評估患兒病情及恢復(fù)情況，及時與醫(yī)生溝通，縮短抗菌藥物使用時間，降低抗菌藥物使用強度。(6)加強環(huán)境物體表面的清潔與消毒，尤其是手頻繁接觸的環(huán)境物體表面。假絲酵母菌是引起醫(yī)院感染的重要致病性真菌之一，能在物體表面存活長達幾個月，因此，加強對環(huán)境物體表面的清潔與消毒，也是預(yù)防真菌在醫(yī)院內(nèi)傳播的重要措施之一。