理飲湯治療肝硬化失代償期并發(fā)肝性胸水療效研究

傅琪琳，唐穎慧，黃 甫，李粉萍

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安 710003)

肝性胸水是指肝硬化、門脈高壓癥患者在沒有基礎心肺疾患的情況下發(fā)生的胸腔內(nèi)漏出性積液，是肝硬化門脈高壓較少見的并發(fā)癥，在肝硬化患者中的發(fā)生率約為4%～6%[1]。肝性胸水屬于中醫(yī)“痰飲病之懸飲”范疇，常與“臌脹”同時發(fā)病，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治第十二》云：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”,肝性胸水為水飲之病，中醫(yī)對水飲病有完整的理論基礎。而中西醫(yī)結合治療肝性胸水，往往具有較高的安全性和有效性，可有效提高患者治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年6月至2017年12月筆者所在科室符合肝硬化失代償期并肝性胸水診斷的住院患者100例，全部病例隨機分為觀察組和對照組。觀察組：50例，年齡35～64歲,平均(48±11)歲；其中男性33例，女性17例，發(fā)病原因包括酒精性肝硬化7例，乙肝后肝硬化31例，丙肝后肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化7例，隱源性肝硬化3例。對照組：50例，年齡30～68歲,平均(45±9)歲；其中男性38例，女性12例，發(fā)病原因包括酒精性肝硬化5例，乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化2例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：參照文獻[2]及《新編實用肝膽病學》頑固性腹水診斷標準[3]制定。排除感染、結核、惡性腫瘤或其他已知的慢性疾??；無原發(fā)性心、肺、腎臟等疾病的表現(xiàn)；排除孕婦以及年齡小于18歲及大于80歲的患者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者入院后均給予常規(guī)保肝、利尿治療。保肝予5%葡萄糖注射液100 ml加注射用還原型谷胱甘肽1.2 g，靜滴，1次/d；利尿予螺內(nèi)酯片100 mg，呋塞米片40 mg，口服，2次/d。

3 療效評價標準 每個療程后查胸片、B超以觀察胸腹水情況。中醫(yī)證候評分：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[4]對患者治療前后咳嗽、氣促、咯血、咳痰、胸脅痛癥狀進行評分，按照輕重程度分為4級，重度3分、中度2分、輕度1分、正常0分。按文獻[5]執(zhí)行。顯效：胸腹水完全消失，腹部叩診移動性濁音消失，胸片、B超查無胸腹水；主要癥狀消失或基本消失；肝功能檢查基本正常。有效：胸腹水消失50%以上，胸片、B超查有少量胸腹水，叩診有少量的濁音；肝功能較原值下降50%以上。無效：未達到上述標準。

結 果

1 兩組胸水消退時間比較 對照組胸水消退時間平均為(20.54±11.57)d，觀察組胸水消退時間平均為(14.7±8.35)d，與對照組相比，觀察組胸水消退時間明顯縮短，且兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率要顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 兩組患者治療后的中醫(yī)證候評分均有顯著下降，觀察組從治療前的(3.44±0.51)分下降至治療后的(0.85±0.07)分；對照組從治療前的(3.39±0.62)分下降至治療后的(1.78±0.06)分，且觀察組治療后證候評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 兩組治療前后肝功比較 兩組患者經(jīng)治療，肝功ALT、AST均有顯著下降，但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)治療，觀察組肝功ALB有顯著上升，且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肝功比較

5 兩組胸水相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組胸水相關并發(fā)癥，包括上消化道出血、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生率要顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 胸水相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

肝移植是治療肝硬化失代償期肝性胸水的最有效治法，但供體緊缺及高昂的費用，以及患者自身條件限制等，極大程度的限制了臨床實際應用[6]。中醫(yī)認為肝性胸水屬于“痰飲病之懸飲”范疇，臨床上以胸悶不舒、腹大脹滿、二便不利為其主要的特征。其病機總屬陽虛陰盛，附加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，致水飲內(nèi)停?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”維持正常的水液代謝，脾病既不能助腎以制水，又不能散精以歸肺，中州失運，則升降失常；清濁相混，則濕聚為飲；飲發(fā)于中，隨處留積，留于胸脅而成懸飲。飲為陰邪，遇寒而凝，得溫而行，故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治》說：“病痰飲者，當以溫藥和之”，此亦為仲景治痰飲之要義，歷代醫(yī)家莫不從之。

理飲湯源自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，原方用治心肺陽虛，致脾濕不升，胃滯不降，飲食不能運化精微而成之飲邪。心肺陽虛，不能宣通脾胃，以致多生痰飲也；加之脾胃屬土，心肺居臨其上，正當太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天，暖光下照，而胃中所納水谷，借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便，清升濁降，痰飲何生。心肺陽虛，不能如麗照當空，脾胃即不能借其宣通之力，以運化傳送，于是飲食停滯胃中，若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生焉。痰飲既生，日積月累，郁滿上焦則作悶，漬滿肺竅則作喘，阻遏心肺陽氣，不能四布則作熱。理飲湯具溫陽化飲、健脾利濕之功，即是仲景“溫藥和之”之意。理飲湯又可視為苓桂術甘湯變通之方，方中桂枝、干姜助心肺之陽而宣通之，且桂枝為宣通水飲之妙藥；白術、茯苓、甘草理脾胃之濕而淡滲之，且茯苓為淡滲水飲之要品。厚樸，葉天士之謂“厚樸多用則破氣，少用則通陽”，欲借溫通之性，使胃中陽氣通降，運水谷速于下行也；用橘紅助白術、茯苓、甘草以利痰飲也；用白芍取其苦平之性，可防熱藥之上升，取其酸斂之性，制虛火之浮游，且藥之熱者，易干脾胃之陽，不宜干肝膽，可取其涼潤之性，善滋肝膽之陽，即預防肝膽之熱也，況其善利小便，小便利而痰飲自減。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，理飲湯中的茯苓具有明顯的利尿作用，可能與茯苓素作為新的醛固酮受體拮抗劑有關，而且茯苓能使谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性明顯降低，防止肝細胞壞死，對四氯化碳所致大鼠肝損傷有明顯的保護作用[7]。白術有顯著的保肝作用，有改善機體水液代謝能力及有效改善總蛋白[8]。白芍是治療慢性肝病的常用藥之一，其中的芍藥苷能通過降低ALT、AST和ALP的血清水平，提高白蛋白及總蛋白的水平,顯著增強肝功能，芍藥苷還能誘導肝癌細胞凋亡，抑制肝癌細胞侵襲與轉(zhuǎn)移[9]。桂枝有一定的利尿作用，可以使尿量明顯增加。厚樸中的有效成分具有明顯的抗氧化作用，通過抑制脂質(zhì)過氧化而發(fā)揮肝細胞保護作用[10]。本研究結果顯示，在常規(guī)保肝、利尿基礎上加用理飲湯對肝硬化失代償期并肝性胸水有良好的治療作用，且肝性胸水相關并發(fā)癥顯著降低。理飲湯治療肝性胸水的機制可能與其保肝、提高蛋白水平、利尿作用有關，值得進一步深入研究。