云南白藥對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期隱性失血、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動的影響*

邱文奎，徐 偉，栗 磊，蘇振炎，張益宏

河南省開封市中心醫(yī)院骨科(開封475000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折中的常見骨折類型，好發(fā)于合并骨質(zhì)疏松者及老年人，具有發(fā)病年齡高、致殘、致死率高合并內(nèi)科病多等特點[1-2]。最近的研究認(rèn)為，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)作為新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，因創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者臥床時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢而在治療轉(zhuǎn)子間骨折方面收效良好[3]。但是，近年來臨床研究顯示，因創(chuàng)傷及圍術(shù)期使用抗凝藥物等，導(dǎo)致髓內(nèi)固定存在隱性失血量較多的缺點[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為了減少術(shù)后出血多給予止血藥物對癥處理，但此舉與應(yīng)用的抗凝藥物相矛盾。相比而言，中醫(yī)藥輔助治療在減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血方面收效良好。近年來，云南白藥膠囊能減少紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平的波動，在減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面具有良好效果，更利于促進(jìn)患者的術(shù)后早期康復(fù)[5-6]。本次研究筆者將云南白藥膠囊用于防治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期隱性失血，效果較滿意。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇2017年1月至2018年1月我院收治的72例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為對象，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36例。對照組：患者男性13例，女性23例；年齡60～85歲，平均(72.25±3.38)歲；平均病程(2.64±0.78)d；左側(cè)骨折者17例，右側(cè)骨折19例；Evans-jensen分類標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型11例、Ⅳ型17例;致傷原因中車禍傷10例，跌傷26例。觀察組：患者男性11例，女性25例；年齡60～85歲，平均(73.16±2.62)歲；平均病程(2.71±0.58)d；左側(cè)骨折者15例，右側(cè)骨折21例；Evans-jensen分類中Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、Ⅲ型13例、Ⅳ型14例；致傷原因中車禍傷13例，跌傷23例；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿參與研究，符合《實用骨科學(xué)》[7]中有關(guān)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線片、CT 和MRI檢查確診為新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折。患者入院后均行詳細(xì)的生化檢驗、體格檢查，治療各項原發(fā)疾病，均由同一組醫(yī)生行PFNA內(nèi)固定術(shù)，控制血壓和血糖在合理范圍內(nèi)。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)瘀血凝滯證的標(biāo)準(zhǔn)，臨床可見骨連未堅或骨折未連，疼痛，腫消未盡，有功能障礙，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)澀。排除手術(shù)禁忌癥者；開放性、病理性骨折者；認(rèn)知障礙、精神疾患無法配合進(jìn)行檢查研究者；骨折位置有陳舊性骨折或手術(shù)史；合并凝血功能障礙者；其他部位骨折者；對手術(shù)耐受性差、依從性差、藥物禁忌癥者；排除治療及隨訪過程不全者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者術(shù)后在常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的基礎(chǔ)上給予塞來昔布膠囊(C14201006862，國藥準(zhǔn)字J20120063)口服，200 mg/次，2次/d；并于12 h開始根據(jù)患者的凝血功能情況給予低分子量肝素注射液(國藥準(zhǔn)字H20000096)皮下注射，1次/d。

2.2 觀察組：患者則在入院2 h后給予云南白藥膠囊(國藥準(zhǔn)字Z53020799)口服，0.5 g/次，3次/d，直至術(shù)后第7天，手術(shù)日停服，其余圍術(shù)期用藥同對照組用藥。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的圍術(shù)期失血量。失血情況：顯性失血=失血后紗布重量-干紗布重量，1 g= 1 ml;總失血量=正常血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積) /平均紅細(xì)胞壓積；正常血容量(女) = 0.0003561×身高3(cm) + 33.08×體重(kg) +183；正常血容量(男) = 0.000369×身高3( cm) + 32.19×體重(kg) + 604，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。術(shù)后采用改良Harris評分對骨折髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。主要評價關(guān)節(jié)疼痛、活動靈活度及范圍(伸展內(nèi)旋、伸展外旋、外展、前屈、內(nèi)收)、關(guān)節(jié)功能(步態(tài)、日?；顒?、距離)等方面，分值為0～100分，分值愈高，功能愈好。優(yōu)良率=(優(yōu)+良) /總例數(shù)×100%。90～100分，記為優(yōu)；80～89分，記為良；70～79分，記為可；不足70分，記為差。參照簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[9-10]以疼痛模擬視覺評分(Visual analogue scale，VAS)對術(shù)后疼痛程度按由輕至重給予0～10分評價，評分愈高，痛感愈強(qiáng)烈。圍術(shù)期運用腫脹值來評估腫脹的消退情況，腫脹值(cm)=患側(cè)值-健康側(cè)值。記錄兩組患者的骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間。統(tǒng)計術(shù)后感染、骨折延遲愈合、失血性貧血、凝血功能障礙、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期失血量對比 觀察組患者圍術(shù)期失血量較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血量對比(ml)

2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動Harris評分對比 觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動評分中優(yōu)者23例，良者8例，可者4例，差者1例，優(yōu)良率為86.11%。對照組中優(yōu)者14例，良者12例，可者6例，差者4例，優(yōu)良率為72.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=7.149，P<0.05)。

3 兩組患者圍術(shù)期疼痛VAS評分、腫脹值對比 術(shù)前，兩組患者的疼痛VAS評分、腫脹值無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的疼痛評分、腫脹值明顯低于術(shù)前，以觀察組的疼痛評分、腫脹值改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期疼痛VAS評分、腫脹值對比

4 兩組術(shù)后骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間比較 術(shù)后，觀察組患者骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后骨折愈合、下床活動及住院時間比較

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生術(shù)后感染、內(nèi)固定松動及斷裂和感覺障礙，觀察組患者術(shù)后發(fā)生1例骨折延遲愈合，1例失血性貧血，并未發(fā)生凝血功能障礙、深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%。對照組患者術(shù)后發(fā)生3例骨折延遲愈合，2例凝血功能障礙，2例失血性貧血，3例深靜脈血栓形成，并發(fā)癥發(fā)生率為27.78%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

近年來，隨著我國逐步邁入老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年人最常見的骨折之一，臨床上發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[11]。因股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并股骨距的破壞，常規(guī)的保守治療雖可能治愈，但具有其長期臥床等缺點，且可能會引起多種并發(fā)癥，甚至誘發(fā)死亡[12]。相比而言，手術(shù)內(nèi)固定治療成為臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本方案。PFNA內(nèi)固定術(shù)獨特的防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片設(shè)計不僅可以增加刀片周圍骨質(zhì)密度和把持力，而且可以防止骨折斷端移位，從而降低股骨頭壞死率、骨折不愈合率[13]。但是患者普遍存在圍手術(shù)期血紅蛋白水平下降與術(shù)中失血量嚴(yán)重不符的情況，這不僅影響術(shù)后恢復(fù)，還一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險[14]。不僅如此，骨科手術(shù)造成的創(chuàng)傷屬應(yīng)激反應(yīng)，影響著患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)，增加深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[15]。近年來，中醫(yī)藥在術(shù)后止血、改善血液高凝狀態(tài)、防治術(shù)后靜脈血栓形成、促進(jìn)骨折愈合等方面收效良好。

結(jié)合研究結(jié)果可見，加用云南白藥膠囊治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期失血量顯著減少,提示云南白藥膠囊能顯著減少PFNA內(nèi)固定術(shù)后失血量?？紤]原因可能在于，云南白藥膠囊是由三七、重樓、冰片、披麻草、麝香等中藥精制而成的骨傷科的常用中成藥，具有活血止痛、化瘀止血、防腐生肌、排膿去毒等功效，善治各種出血及跌打損傷之證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，云南白藥膠囊具有抗炎、消腫止痛、止血、修復(fù)創(chuàng)面等藥理作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實，云南白藥能促進(jìn)血小板聚集，縮短凝血酶原時間，有效減少傷口出血時間及血液的凝固時間，發(fā)揮止血作用[16]；尤其是組方中的三七，能補(bǔ)、能散、能通、能收，為“血中人參”，是散瘀止血、消腫止痛的良藥,且補(bǔ)虛不傷正、行血不滯血、止血不留瘀[17]。動物實驗研究證實，三七與止血、凝血的關(guān)系密切,可顯著增加血小板，明顯減少小鼠的凝血時間，而且可能通過對機(jī)體新陳代謝的調(diào)控進(jìn)而參與血小板釋放相關(guān)的凝血因子等一系列凝血反應(yīng)過程,最終發(fā)揮止血的作用，顯著縮短凝血與止血的時間，且溶栓效果較好[18-19]。另外，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)良率明顯升高 ;疼痛評分、腫脹值明顯降低；骨折愈合時間、下床活動時間、住院時間均縮短；這說明加用云南白藥膠囊利于促進(jìn)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛和腫脹，加快骨折愈合，縮短病程，其效果明顯優(yōu)于單純PFNA內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)處理。分析原因在于，云南白藥不僅能對炎癥介質(zhì)和白細(xì)胞的游走釋放產(chǎn)生抑制，明顯抑制致炎癥因子造成的炎癥反應(yīng)[20]；還能調(diào)節(jié)創(chuàng)面血供狀況，改善創(chuàng)面血液微循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體堿性成纖維細(xì)胞生長因子和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，從而利于血管的再生和傷口的愈合[21-22]。值得關(guān)注的是，加用云南白藥膠囊治療的患者術(shù)后僅出現(xiàn)1例骨折延遲愈合，1例失血性貧血，并未發(fā)生凝血功能障礙、深靜脈血栓等并發(fā)癥，進(jìn)一步證實聯(lián)合使用云南白藥膠囊治療術(shù)后隱性出血，對于減少術(shù)后血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥有重要意義。分析原因可能在于，云南白藥膠囊能明顯抑制凝血造成的彌漫性血管內(nèi)凝血，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，改善微循環(huán)，避免血栓形成，從而有效防治凝血功能障礙、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，加用云南白藥膠囊能明顯減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)患者圍手術(shù)期失血量，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動，減輕患者的疼痛腫脹，效果理想，有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。