S省分級診療模式構建的運行效果分析

郭秋霞

摘要：文章對S省分級診療模式構件的運行效果進行評價。調取S省81所二級、三級醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計描述和比率法評價分級診療政策下醫(yī)療機構在分級診療模式構建方面的變化和效果。縣級醫(yī)療機構在資源保有、服務能力和技術水平方面均有明顯提升，但整體水平有待進一步加強，分級診療政策執(zhí)行效果良好。結果表明繼續(xù)完善分級診療模式需要進一步加強人才隊伍建設優(yōu)化；提升上下聯(lián)動中下聯(lián)的效果；省級醫(yī)療機構需優(yōu)化研究和技術轉化能力；縣域醫(yī)療體系的完善尚需時日。

關鍵詞：分級診療 服務能力 運行效果評價

一、前言

實施分級診療是解決醫(yī)療資源倒三角與醫(yī)療需求正=三角之間的矛盾，提高醫(yī)療服務系統(tǒng)效率的重要手段。過去大醫(yī)院占有優(yōu)質醫(yī)療資源卻未按功能定位與診療對象去發(fā)展，基層小醫(yī)院可以解決的醫(yī)療需求均涌向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患小醫(yī)院門可羅雀，就醫(yī)無序狀況較為嚴重。S省為推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”②的分級診療模式的構建，相繼出臺了一系列制度、措施，促進不同醫(yī)療機構的協(xié)同發(fā)展，運行三年來取得了良好的效果，本文旨在通過對比政策實施前后醫(yī)療機構各方面數(shù)據(jù)的變化評價分級診療政策的實施效果。

二、資料與方法

本研究根據(jù)2015-2017年S省31所三甲綜合醫(yī)院（其中省級4所、地市級20所、大型企業(yè)醫(yī)院7所）和50所信息基礎較好的二級醫(yī)院的基本數(shù)字運行表、財務報表、病案報表的數(shù)據(jù)，使用比率法、比較法對各級醫(yī)療機構分級診療制度實施以來的運行效果進行分析評價，并針對評價過程反映出的問題提出對策和建議。

三、結果與分析

S省為推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式的構建，落實分級診療制度采取了以下措施：（1）開展定點幫扶、對口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體和?？坡?lián)盟、鼓勵專家團隊支援、選業(yè)務骨干擔任縣及醫(yī)院的業(yè)務副院長等：[作，下沉優(yōu)質醫(yī)療資源，提高支援效果，提升向縣級醫(yī)院的學科建設水平。（2）在縣域實行家庭醫(yī)生簽約制度、規(guī)范轉診流程、建立縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)縣域三級醫(yī)療體系，有效地把一些普通病常見病門診分流到縣域各級醫(yī)療組織。（3）合理劃分和落實各級醫(yī)療機構的診療職責，制定常見病的出入院和雙向轉診標準，規(guī)范明確的轉診程序，制定不同級別醫(yī)療機構、不同病種的醫(yī)保差別化支付政策，降低跨級別診療疾病的醫(yī)保報銷比例，強制或有序引導病人分流。（4）衛(wèi)計委按照功能定位，建立醫(yī)院落實診療職責與年度考核和醫(yī)?；饟芨稈煦^的評價體系，促進醫(yī)院按功能定位發(fā)展。

分級診療模式構建三年來取得了明顯的效果。

（一）醫(yī)療資源的分布變化

優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是保證各級醫(yī)療機構實現(xiàn)功能定位的基本保障。S省將公平可及、群眾受益作為醫(yī)改的出發(fā)點，控制三甲醫(yī)院規(guī)模擴張；強調政府對縣級醫(yī)院建設投入責任；建立人才柔性流動機制，多方舉措推進醫(yī)療資源均衡配置。

通過對三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院在規(guī)模、醫(yī)師、資產(chǎn)等資源配置方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（見表1）分析?？梢钥闯鯯省雖然三級醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢依然明顯，但縣級資源配置有朝好的方向發(fā)展的趨勢：

1.床位規(guī)模。連續(xù)三年來31所三級醫(yī)院的單體醫(yī)院平均床位分別為1019張、1023張、1043張，基本控制在1000張左右，50所二級醫(yī)院的單體醫(yī)院平均床位數(shù)連續(xù)三年分別為241張、247張、268張，單體規(guī)模未超過300張。從床位規(guī)模增速上來說，三年來三級綜合醫(yī)院共增加床位779張，平均每醫(yī)院增加25.1張床，二級醫(yī)院共增加床位1381張，平均每醫(yī)院增加床27.62張。二級醫(yī)院的增長速度高于三級醫(yī)院，不同級別醫(yī)院的規(guī)?？刂品险w規(guī)劃的要求。

2.醫(yī)師配置。醫(yī)師隊伍人才流失是二級醫(yī)院的一大難題，推行人才柔性流動，避免上級醫(yī)院對人才的虹吸現(xiàn)象是s省的人才隊伍建設的重點。從表l的數(shù)據(jù)可以看出，三年來31所三級綜合醫(yī)院醫(yī)生共增加1436人，平均每所醫(yī)院增加46.32名醫(yī)生，二級醫(yī)院醫(yī)生增加人數(shù)為2364人次，平均每醫(yī)院增加47.28。二級醫(yī)院的醫(yī)師增長速度也高于三級醫(yī)院，人才隊伍相對穩(wěn)定。

3.資產(chǎn)配置。根據(jù)功能定位、醫(yī)療技術水平、學科發(fā)展和群眾健康需求，堅持資源共享和階梯配置，引導醫(yī)療機構合理配置適宜設備，逐步提高國產(chǎn)醫(yī)用設備的配置水平，降低醫(yī)療成。連續(xù)三年來三級綜合醫(yī)院固定資產(chǎn)增加34.8億元，平均每醫(yī)院增加1.12億元，縣級醫(yī)院增加1.01億元，平均每醫(yī)院增加0.02億元，縣級醫(yī)院的增長速度低于三級醫(yī)院。

嚴禁縣級公立醫(yī)院自行舉債建設和舉債購置大型醫(yī)用設備，鼓勵縣級醫(yī)院使用國產(chǎn)設備和器械，是縣級醫(yī)院改革的要求，但縣級醫(yī)院自有資金少，不能舉債、財政投入跟不上則醫(yī)院的固定資產(chǎn)增長較慢，影響縣級醫(yī)院實現(xiàn)功能定位。

（二）服務能力的變化

“縣級公立醫(yī)院主要承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病診療、及危重癥搶救與疑難病轉診；市辦醫(yī)院主要向本級區(qū)域內居民提供代表本地區(qū)高水平的綜合性和專科醫(yī)療服務；省辦醫(yī)院主要向省級區(qū)域若干地市提供危急重癥、疑難病癥的診療和?？漆t(yī)療服務”是不同醫(yī)療機構的功能定位要求，評價各類公立醫(yī)院服務能力是判斷其實現(xiàn)功能定位的關鍵

1.服務效率的變化。醫(yī)院總的診療工作量反映醫(yī)院的診治能力，每位醫(yī)生的門診量、每位醫(yī)生的出院人次、周轉次數(shù)反映醫(yī)院的資源利用和效率高低。從這幾個指標的變化可以看出分級診療制度實施效果。

由表2可以看出連續(xù)三年來三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院的門診人次、出院人次總量都在增加，說明各級醫(yī)院的診治能力都在提升?？h級醫(yī)院的門診人次、出院人次增長比例基本都超過三級醫(yī)院的增長比例，說明縣級醫(yī)院的診治能力提升更快；縣級醫(yī)院的平均住院天數(shù)低于三級醫(yī)院、床位周轉次數(shù)高于三級醫(yī)院，說明縣級醫(yī)院的資源利用效率明顯提升。每位醫(yī)生的門診人次和住院人次三級醫(yī)院仍高于縣級醫(yī)院，但上級醫(yī)院成逐年下降趨勢，縣級醫(yī)院在逐年上升趨勢，說明三級醫(yī)院人滿為患、縣級醫(yī)院的門可羅雀的現(xiàn)象有所改觀，就醫(yī)秩序得到改善。

2.技術水平的變化。按照功能定位三級醫(yī)院主要是收治危重病疑難病、開展三四及手術；縣級醫(yī)院主要是診治多發(fā)病、常見病，開展常規(guī)手術，微創(chuàng)治療技術逐年提高。衛(wèi)計委按照功能定位對不同級別的醫(yī)院，選取不同的評價考核指標進行年度考核評價，促進各級醫(yī)院按功能定位發(fā)展，促進各級醫(yī)療機構提高技術水平。

（1）技術水平。從表3可以看出，三年來三級醫(yī)院的急危重癥疑難病例的收治總量增加了63332例，四級手術增加了3886例，微創(chuàng)手術增加了10460例，手術操作人次數(shù)增加了51392例次，危急重癥、疑難病癥的診療和大手術的治療能力明顯提升?？h級醫(yī)院的微創(chuàng)手術也增加了4409例，手術操作人次也增加了28100例次，說明縣級醫(yī)院的?？萍夹g能力明顯增強。但由于基礎數(shù)據(jù)不全面，縣級醫(yī)院疑難重癥和四級手術的數(shù)據(jù)缺失，在此無法評價。

（2）病種覆蓋。從表4可以看出縣級醫(yī)院在2型糖尿病、肺炎、不穩(wěn)定心絞痛分別從2015年的2100例、1789例和1452例上升到2017年診治量的7211例、6783例、6388例，病種診療數(shù)量有明顯突破。冠狀動脈粥樣心臟病、腦干梗死、單胎順產(chǎn)、青年起病成年糖尿病等常見病、多發(fā)病診療數(shù)量從2015年的3933例、6614例、4463例、4501例分別增長為2017年的8898例、8202例、4878例、6577例。常見病、多發(fā)病的診療能力明顯提升。

（3）功能轉換。過去許多常見病多發(fā)病涌人大醫(yī)院，醫(yī)療資源浪費嚴重。從表5可以看出，高血壓Ⅲ期、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重、腦梗死、頭位順產(chǎn)、增強型心絞痛、支氣管肺炎這幾種常見病多發(fā)病，雖然仍然存在三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院同時收治，從連續(xù)三年的數(shù)據(jù)可以看出，縣級醫(yī)院收治例數(shù)占總發(fā)病的例數(shù)逐漸增多。三級醫(yī)院的常見病、多發(fā)病的診治數(shù)量明顯下降，但隨著分級診療模式的構建，各級醫(yī)院在按照各自的功能定位發(fā)展。

四、結論和建議

通過“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式構建，推行系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革，在合理配置醫(yī)療資源，促進公立醫(yī)院落實功能定位，取得了良好的效果，積累了寶貴經(jīng)驗，奠定了進一步深化的基礎。但分級診療制度落實是一個漫長而艱巨的過程，還有很多難題和突出矛盾，主要表現(xiàn)在以下幾個方面

（一）衛(wèi)生人才隊伍有待進一步加強

醫(yī)療資源分布不均仍是一個突出問題。國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃剛要提出，到2020年，市辦及以上醫(yī)院床護比不低于1：0.6，醫(yī)護比達1：1.25。目前S省31所綜合醫(yī)院均為市辦以上醫(yī)院，按規(guī)劃要求應配置15533名醫(yī)生，2017年末實際配置14803名醫(yī)生，離標準配置要求差700多名醫(yī)生。31所綜合醫(yī)院床位不變醫(yī)生按此速度增加2020年能達到要求，而其他醫(yī)療機構人員配置差距還較大。據(jù)統(tǒng)計2014年末全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）51317名，按千人口配置2.5名醫(yī)師則全省執(zhí)業(yè)醫(yī)師應為92500名（全省3700萬人口），本文涉及到的50所二級醫(yī)療機構是本省各方面基礎較好的醫(yī)院，三年增長2364名醫(yī)生，其他二級醫(yī)院的增長就更差，所以基層醫(yī)生配置還有很長的路要走。因此，充實衛(wèi)生人才隊伍是關鍵。

建立以衛(wèi)生計生人才需求為導向，加強人才培養(yǎng)的針對性和適應性，開展助理全科醫(yī)師培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師培訓，同時健全以聘用制和崗位管理制度為主要內容的事業(yè)單位用人機制，促進人才發(fā)展的合理流動，實現(xiàn)人員配置均衡發(fā)展。

（二）上下聯(lián)動尤其是下聯(lián)效果差

“基層首診，雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，能有效建立科學有序的就醫(yī)秩序。但目前由于政府投入有限，各級醫(yī)療機構考慮的仍然是保證醫(yī)院正常運行的問題，很難能真正放心的按功能定位發(fā)展。2017年全省三級醫(yī)院財政補助收入28.14億元，其中，財政基本補助收入11.18億元，財政項目補助收入16.96億元，財政補助收入占醫(yī)院總收入的比重為9.19%，醫(yī)院運轉主要靠業(yè)務收入來維持.醫(yī)療機構仍然存在著搶資源、搶病源的現(xiàn)象，上級醫(yī)院對下級醫(yī)院對口支援、定點幫扶下、下轉病人的主動性不高。建立公立醫(yī)院新運行機制.落實政府對公立醫(yī)院的基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入責任，減輕各級公立醫(yī)院運行壓力，發(fā)揮上級醫(yī)院對下級醫(yī)院對口支援、幫扶、轉診的主動性，真正發(fā)揮分級診療管理模式的作用。

（三）省級醫(yī)院的技術權威性和研究能力較弱

省級醫(yī)療機構作為本省的危急重癥、疑難病癥的診療和?？漆t(yī)療服務，承擔醫(yī)學科研任務。S省級醫(yī)院的危重病疑難病救治能力和全國醫(yī)院比還屬于落后地區(qū)。每年全省外轉患者達十幾萬人次，科研能力也處于較低水平，2016年、2017年的省直醫(yī)院的科研項目收入2719.29萬元、2531.86萬元，和發(fā)達地區(qū)單體醫(yī)院幾個億的科研項目收入相比有很大的差距。高技術人才和學科帶頭人是技術創(chuàng)新和科學研究的主力，建立靈活的人才隊伍配置和管理機制，落實醫(yī)療單位的用人自主權，制定高層次人員引進優(yōu)惠政策，簡化引進程序，使醫(yī)療機構能夠留住人才、吸引人才，快速彌補技術和科研的短板。

（四）縣域三級醫(yī)療體系建立尚屬于起步階段

建立以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生院為基礎的縣域醫(yī)療集團，形成縣、鄉(xiāng)、村分工協(xié)作的三級聯(lián)動醫(yī)療服務體系，是實現(xiàn)醫(yī)療保健服務公平可及的重要手段。但目前體系剛剛建立，村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生的技術水平相對較低，守門人作用很難發(fā)揮，所以實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的縣級公立醫(yī)院改革的目標任務仍然艱巨。目前縣級醫(yī)療機構的年外傳率還沒有控制在10%以內，上轉比例較高。尤其是有些縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)院人員經(jīng)費財政撥款比例較高，也沒有相應績效考核體系，干不干對個人收入影響不大，大鍋飯比較嚴重。鼓勵三級醫(yī)院通過技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用。并建立與醫(yī)聯(lián)體建設相適應的績效考核機制，考核醫(yī)療聯(lián)合體內的技術輻射作用，引導各級醫(yī)療機構積極參與，并將考核結果與醫(yī)療機構的財政補助、醫(yī)務人員的績效工資掛鉤，強化考核和約束，促進基層醫(yī)療機構發(fā)揮好守門人作用。