中風(fēng)后吞咽困難的中醫(yī)研究進(jìn)展

中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病證[1]。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后吞咽困難還沒有統(tǒng)一的命名，多將其歸屬于“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”等范疇，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也多從中風(fēng)病的角度闡述，氣血衰少為本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。目前治療中風(fēng)后吞咽困難無特效療法，中醫(yī)通過辨證論治，采用針灸、中藥以及針?biāo)幗Y(jié)合等方法治療中風(fēng)后吞咽困難取得了較好的療效，現(xiàn)將近年來中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1古代文獻(xiàn)研究 《內(nèi)經(jīng)·脈解》云“內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也”，《圣濟(jì)總錄》言“喑俳之狀，舌喑不能語(yǔ)，足廢不為用，蓋腎脈俠舌本，腎氣內(nèi)奪，氣厥不至舌本，故不能語(yǔ)而為喑，腎脈循陰股循內(nèi)聯(lián)踝，入足下，腎氣不順，故足廢而為俳”，提示了中風(fēng)病及中風(fēng)后吞咽困難的病本在于腎虛。明·戴思恭《證治要訣》云：“肝受風(fēng)，則筋緩不榮，或緩或急，所以有？斜、癱瘓、不遂、舌強(qiáng)、語(yǔ)澀等證，治之宜調(diào)氣為先?！薄兜は畏ㄐ囊吩疲骸翱谘弁嵝?，語(yǔ)言不正，口角流涎，此皆因元?dú)馄饺仗撊酰芡庑?，兼酒色之過所致?！本U述了本病本虛標(biāo)實(shí)的病理實(shí)質(zhì)?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，本病的病位雖在腦竅，但與肝腎密切相關(guān)，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。

1.2近代研究 房曉宇等[2]認(rèn)為，雖然從中風(fēng)病范疇上看，本病的主要病機(jī)為風(fēng)火痰瘀阻絡(luò)，氣血不暢、舌脈失養(yǎng)所致，但腎主生髓，髓充腦海，腎經(jīng)氣血又循經(jīng)上達(dá)舌本、喉嚨，因此中風(fēng)后吞咽困難主要責(zé)之于腎。葛俊領(lǐng)等[3]通過多年臨床觀察總結(jié)，痰瘀是中風(fēng)后假性球麻痹發(fā)生的重要因素，貫穿于疾病的各個(gè)階段。楊孝芳等[4]采用文獻(xiàn)整理及專家調(diào)查問卷的方法對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹的病因病機(jī)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：外受風(fēng)寒之邪、縱酒淫逸、痰瘀阻絡(luò)等為本病常見的致病或誘發(fā)因素；腎陽(yáng)虛衰、心脾兩虛是本病的病理基礎(chǔ)；風(fēng)、痰、火、瘀是本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理因素。可見，現(xiàn)代對(duì)本病的研究認(rèn)識(shí)與歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)相一致。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1針灸治療 裴烈娟[5]采用頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)配合頸項(xiàng)針刺治療卒中后吞咽困難39例，取穴為頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)的中下2/3、風(fēng)池、翳明、廉泉、外金津、玉液、供血、吞咽、治嗆、百會(huì)，與西醫(yī)常規(guī)藥物治療組相對(duì)照。結(jié)果顯示，針灸治療的總有效率為94.8%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的59%有效率（P<0.05）。解越等[6]采用體針、頭皮針加電針交替方法治療卒中急性期吞咽困難70例，體針取患側(cè)風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液，頭皮針圍刺或齊刺，當(dāng)體針或頭皮針取得針感后通電治療，對(duì)照組為康復(fù)訓(xùn)練組。結(jié)果顯示，針刺組的洼田吞咽能力痊愈人數(shù)高于康復(fù)組（P<0.05），洼田飲水試驗(yàn)恢復(fù)正常的人數(shù)也高于康復(fù)組（P<0.05）。杜國(guó)英[7]運(yùn)用變通后的\"醒腦開竅\"針刺法治療中風(fēng)后吞咽困難50例，取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱、金津、玉液，外加廉泉穴，對(duì)照組僅應(yīng)用常規(guī)治療。結(jié)果，針刺組的總有效率為96.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。龔曉強(qiáng)等[8]以倒馬針法聯(lián)合針刺人迎、三陰交治療中風(fēng)后假性球麻痹，空白組行常規(guī)治療，對(duì)照組選取常規(guī)針灸穴位治療。倒馬針法主穴為健側(cè)靈骨、大白，輔穴包括人迎、風(fēng)池、三陰交、合谷，再根據(jù)不同的癥狀選取不同的配穴；對(duì)照組主穴為人迎、三陰交， 輔穴為風(fēng)池、合谷，同樣配以相應(yīng)配穴。結(jié)果表明，治療組的總有效率為87.5%，優(yōu)于對(duì)照組及空白組（P<0.01）；治療后針刺組的洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分和Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）及空白組（P<0.01）。提示倒馬針法在治療中風(fēng)后假性球麻痹的療效上可能優(yōu)于常規(guī)針刺法。齊明等[9]運(yùn)用體針、電針、點(diǎn)刺放血的針灸綜合治療方案聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難41例，對(duì)照組僅給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果治療組的總有效率為97.5%，明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。薛文雄等[10]采用生理鹽水與甲鈷胺混合液注射雙側(cè)風(fēng)池穴，向喉結(jié)方向刺入，1次/d，5次為一個(gè)療程，對(duì)照組與治療組均給予常規(guī)輸液治療，1個(gè)療程后治療組痊愈34例，總有效率為95%，對(duì)照組痊愈11例，總有效率為45%，提示穴位注射具有很好的療效。童吉力等[11]觀察了耳三針治療腦卒中后假性球麻痹的臨床療效，治療組、對(duì)照組均給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練和腦卒中常規(guī)治療，治療組加用耳三針（舌、咽喉及食道）治療，結(jié)果治療后兩組的飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著下降，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分均顯著上升，但治療組兩項(xiàng)指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。表明耳三針能有效改善腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙。

針灸治療中風(fēng)后吞咽困難具有明確的療效，已在臨床上廣泛運(yùn)用，隨著研究的深入，探索出了多樣性地針灸取穴及治療方法，如體針、頭針、項(xiàng)針、耳針、眼針、穴位注射等方法。針灸治療不僅直接刺激咽喉 部肌群，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，同時(shí)還可以激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)蘇醒及功能的重建，恢復(fù)吞咽反射弧，使吞咽動(dòng)作得以協(xié)調(diào)地完成。從文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中可以看出，風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液等頭項(xiàng)局部穴位是治療吞咽困難的最常用穴位，臨床多能取得較好的療效。

2.3中藥治療 李可法[12]采用辨證選方治療吞咽困難160例，與康復(fù)訓(xùn)練組做對(duì)照。風(fēng)痰阻絡(luò)證選用化痰熄風(fēng)愈延湯加減，痰熱腑實(shí)證選用蔞星愈延湯加減，氣虛血瘀證采用補(bǔ)氣活血愈延湯加減，肝陽(yáng)暴亢證采用平肝熄風(fēng)愈延湯加減，陰虛風(fēng)動(dòng)采用滋陰熄風(fēng)愈延湯加減，主藥均為制馬前子、半夏、膽星、天竺黃、菖蒲、郁金。結(jié)果顯示，治療組不僅起效時(shí)間快，而且痊愈率、總有效率、5年生存率均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。劉健紅等[13]自擬順咽方（黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、水蛭、半夏、制膽南星、石菖蒲、赤芍、白術(shù)、郁金、天麻、陳皮、茯苓）治療腦梗死后假性球麻痹，采用石氏評(píng)分、洼田氏飲水試驗(yàn)兩種方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果治療組兩種方法的有效率均為92.11%，與對(duì)照組比較差異有非常顯著地意義。何迎春等[14]給予吞咽障礙患者培土益髓開竅方（人參、白術(shù)、益智仁等）治療，對(duì)照組給予安慰劑，結(jié)果治療組的吞咽功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且治療組吸入性肺炎的發(fā)生率顯著降低。程秀蘭[15]收治吞咽困難患者100例，給予自組經(jīng)驗(yàn)方人參散（人參、川貝、三七粉）治療1個(gè)月，對(duì)照組給予腦卒中常規(guī)治療，結(jié)果治療組吞咽能力的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。許玉皎[16]觀察化裁地黃飲子（地黃飲子去附子、桂枝）治療腦卒中后假性球麻痹腎精虧虛型患者的療效，對(duì)照組予西藥基礎(chǔ)治療，觀察組在西藥基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用化裁地黃飲子，1個(gè)月后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組（63.3%），P<0.05。表明在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用化載地黃飲子療效優(yōu)于單純西藥治療。馮學(xué)功等[17]將腦卒中后吞咽困難的患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，兩組均給予基礎(chǔ)治療，治療組加用中藥噴霧劑口咽部用藥，對(duì)照組加用安慰劑口咽部外用，治療28d后，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）等評(píng)價(jià)兩組臨床療效和安全性。結(jié)果顯示治療組總有效率為71.7%（43/60），對(duì)照組總有效率46.7%（28/60），兩組療效比較有顯著性差異（P<0.05）。

中風(fēng)后吞咽困難的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣血不足為主，標(biāo)示以風(fēng)、火、痰、瘀為主，尤其痰瘀最甚，因此在臨床治療中，各醫(yī)家多從祛瘀化痰立法組方，總結(jié)常用藥物為半夏、膽南星、菖蒲、郁金。無論是根據(jù)不同的證型選方，還是針對(duì)病機(jī)自擬方藥，只要對(duì)證皆能取得較好的臨床療效。

2.4中藥與針灸穴位聯(lián)合療法 趙海濤等[18]將中藥離子穴位透入法用于治療吞咽困難，取得了較好的臨床療效。治療組穴位透入主穴選取廉泉、天突、風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、合谷等，辨證選取配穴，藥膜內(nèi)主要含有有麝香、冰片等藥物，對(duì)照組給予對(duì)癥治療及康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果治療組的有效率為57.14%，明顯高于對(duì)照組的有效率（28.57%），提示輔以電流脈沖中藥離子穴位透入治療吞咽困難明顯優(yōu)于常規(guī)治療。闕建蘭[19]將假性球麻痹患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用中藥冰棉棒進(jìn)行穴位刺激，取地龍、紅花、桃仁、路路通的濃煎劑，浸濕棉棒后放入冰箱冰凍，每日分4～6次用冰棉棒按揉軟腭、金津、玉液穴，再涂擦廉泉、翳風(fēng)、合谷穴。20d后，治療組的總有效率為達(dá)86.95%，明顯地優(yōu)于對(duì)照組的77.78%（P<0.05）。朱曉林等[20]采用自擬醒腦通竅開結(jié)湯（石菖蒲、益智仁、膽南星、天竺黃、天麻、蓮子心、枳實(shí)、橘紅、薄荷）加復(fù)式針刺法（頭針、舌針、體針、水針）治療假性球麻痹96例，對(duì)照組90例僅給予對(duì)癥治療和康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果治療組總有效率為95.9%，對(duì)照組總有效率為63.4%，兩組有顯著性差異，提示中西醫(yī)聯(lián)合多種方法治療吞咽困難的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。唐學(xué)敏等[21]自擬通竅湯（白僵蠶、全蝎、制白附子、石菖蒲、郁金、蟬蛻、制南星、桔梗、川芎）配合醒腦開竅針刺法治療腦梗死后假性球麻痹98例，對(duì)照組僅采用西藥治療，治療3個(gè)療程（60d）后評(píng)價(jià)飲水試驗(yàn)積分，結(jié)果治療組積分由治療前的（4.51±0.5）分下降到（1.78±1.09）分，優(yōu)于對(duì)照組（4.57±0.49/3.98±0.91）（P<0.01）。張杰[22]在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用王清任的會(huì)厭逐瘀湯化裁方（由桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍等組成）配合通咽利喉、豁痰開竅針刺法（取風(fēng)府穴、人迎穴、廉泉穴、百勞穴）治療腦卒中后吞咽障礙，對(duì)照組只做常規(guī)治療，結(jié)果治療組有效率達(dá)95.65%，明顯高于對(duì)照組（82.60%）。關(guān)爭(zhēng)艷[23]將中風(fēng)后吞咽困難患者隨機(jī)分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組采用頸四針（廉泉、人迎、水突、天突）加補(bǔ)中益氣湯治療，對(duì)照組采用常規(guī)針灸（風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉、旁廉泉）治療，結(jié)果治療組的總有效率為92%，優(yōu)于對(duì)照組的74%。

針?biāo)幉⒂檬悄壳爸委熗萄世щy運(yùn)用最普遍的一種中醫(yī)綜合療法。針灸方法多樣、起效快、不良反應(yīng)少，費(fèi)用低，中藥針對(duì)病機(jī)辨證論治、多種給藥途徑、綜合調(diào)理，兩種方法相輔相成，互相補(bǔ)充，在治療中風(fēng)及中風(fēng)后吞咽困難中發(fā)揮了重大的作用。

3 小結(jié)

近年來國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中后吞咽困難的治療做了大量的研究工作，普遍認(rèn)識(shí)到單純的西醫(yī)治療效果比較局限，而針灸和中藥的介入，使得中西醫(yī)多種療法相互滲參，相輔相成，取得了顯著地療效。相信在今后，對(duì)本病的治療將取得更好的發(fā)展。

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編輯/趙恒德