1例全身聯(lián)合局部激素使用的AECOPD患者病例分析

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于各種原因引起的支氣管慢性非特異炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起肺氣腫、肺功能受損的一種不完全可逆并呈進(jìn)行性進(jìn)展的肺部疾患[1]。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）由于氣管狹窄、黏液分泌、黏膜水腫、氣流阻塞，引起氣道阻力增加，通氣功能障礙，從而引起缺氧和二氧化碳潴留而導(dǎo)致呼吸衰竭，這是COPD死亡的主要原因。依據(jù)疾病特點(diǎn)，選擇有效的藥物，改善急性加重期氣流阻塞狀況，是提高治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上在給予抗感染、化痰、解痙平喘、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，常常需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療以控制炎癥反應(yīng)。但現(xiàn)臨床上存在應(yīng)用不合理現(xiàn)象。

1臨床資料

患者，女，68歲，因\"發(fā)熱5 d，神志不清2 h\"入院。患者于2014年12月19日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，于外院行肺功能提示FEV1%pred 31.9%，另經(jīng)其他相關(guān)檢查診斷為\"AECOPD\"，予以抗生素、潑尼松片治療。12月20日，患者于家中突發(fā)神志不清2 h，于我院急診搶救室，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.18，PCO2 94mmHg，PO2 103mmHg，立即行氣管插管+機(jī)械通氣，并予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，頭孢西丁抗炎平喘等治療。21日復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.37，PCO2 63mmHg，PO2 83mmHg。22日復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.42，PCO2 44mmHg，PO2 150mmHg。23日轉(zhuǎn)入呼吸科?；颊哂衆(zhòng)"哮喘\"病史20年余，近一年規(guī)律行\(zhòng)"沙美特羅替卡松粉吸入劑250ug，inh bid\"。無(wú)其他異常，入院診斷為\"①慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；②呼吸衰竭II型；③肺部感染\"。

入院后積極完善相關(guān)檢查，治療方案以抗感染、抗炎，平喘、霧化吸入以及控制性氧療等治療。期間，根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果，調(diào)整糖皮質(zhì)激素使用如下：①第1d（12月24日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg，ivgtt qd。②第3 d （12月27日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg，ivgtt qd。③第10 d（1月3日），布地奈德吸入劑1mg，霧化吸入bid；潑尼松口服5mg，po tid。

患者動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果變化如下：動(dòng)脈血?dú)夥治觯?014-12-25）：pH7.42，PCO263mmHg，PO2 41mmHg，HCO3-40.9mmol/L，TCO2 42.8mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?014-12-30）：pH7.42，PCO2 55mmHg，PO2 100mmHg，HCO3- 35.7mmol/L，TCO2 37.4mmol/L。

2討論

如前所述，COPD是由于各種原因引起的支氣管慢性非特異炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD發(fā)病過(guò)程。急性發(fā)作期各級(jí)支氣管壁均可見(jiàn)到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機(jī)化纖維組織增生導(dǎo)致官腔狹窄。早期、足量激素的使用，可以縮短恢復(fù)時(shí)間[2]?，F(xiàn)就一例AECOPD患者使用激素的過(guò)程，闡述激素在AECOPD中作用及使用原則。

2.1該患者全身糖皮質(zhì)激素類藥物使用的合理性 對(duì)于COPD穩(wěn)定期的患者，糖皮質(zhì)激素類藥物可以抑制炎癥的持續(xù)性發(fā)展，有效地抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，提高機(jī)體呼吸道內(nèi)的平滑肌細(xì)胞β2受體敏感度，進(jìn)而避免氣道的重塑[3]。但與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。口服潑尼松片30～40mg/d，10～14 d停藥，個(gè)別患者視情況逐漸減量停藥；該患者起始選用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，其為人工合成的抗炎作用強(qiáng)的注射用類固醇，雖不做為首推給藥途徑，但與潑尼松龍相比，甲潑尼龍琥珀酸鈉具備了較強(qiáng)的抗炎作用以及較弱的水、鈉潴留作用。該患者起始使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，qd靜脈滴注；后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果好轉(zhuǎn)，第3 d后甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至20mg，qd；第10 d后改為潑尼松片5mg，tid口服；同時(shí)，期間一直聯(lián)合布地奈德1mg，bid霧化吸入。其全身糖皮質(zhì)激素視患者病情變化情況逐步減量減量，符合指南相關(guān)推薦。

2.2全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入的依據(jù) 布地奈德屬于第二代腎上腺皮質(zhì)激素，具有高效局部抗炎作用，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，同時(shí)具有高親脂性，在肺部的沉積率較高，可長(zhǎng)時(shí)間直接作用于靶器官而不入血，因而特別適合霧化給藥[4]。目前認(rèn)為足量布地奈德吸人后直接作用于氣道與其受體結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞漿激素受體（經(jīng)典途徑）和細(xì)胞膜激素受體（非經(jīng)典途徑）起到快速抗炎作用，并可到達(dá)全肺抑制氣道高反應(yīng)性、收縮小血管，以減少滲出、水腫來(lái)緩解支氣管痙攣，改善呼吸困難，并可有效預(yù)防氣道炎癥和氣道重構(gòu)，明顯降低氣道高反應(yīng)性，改善COPD患者肺功能[3]。

該患者使用布地奈德2mg/d霧化吸入，屬于低劑量，其效果或許不如大劑量短期吸入效果明顯，但患者是在在采取全身糖皮質(zhì)激素抗炎的同時(shí)，加用霧化吸入激素。相關(guān)指南沒(méi)有提及全身使用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用局部糖皮質(zhì)激素對(duì)于臨床療效、肺功能改善狀況、預(yù)后、及生活質(zhì)量的影響。但臨床研究顯示在給予全身糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40～80 mg/d）使用的同時(shí)聯(lián)合使用局部激素（布地奈德1mg，q8h），與單獨(dú)使用全身激素（甲潑尼龍40～80 mg/d）相比較，其治療前后FEV1%水平、（FEV1/FVC%水平、PaO2水平、PaCO2水平及降鈣素原的炎癥指標(biāo)改善幅度顯著優(yōu)于未使用局部激素。而且，小劑量的局部糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用總量，降低不良反應(yīng)。

3結(jié)論

慢性阻塞性肺病急性加重期氣道炎性反應(yīng)加重，短療程全身糖皮質(zhì)激素的使用可快速、有效減輕氣道炎性反應(yīng)，改善患者肺功能，縮短住院日，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床可采用短期大劑量霧化吸入糖皮質(zhì)激素代替口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，以減輕全身糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。亦可采用減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量的同時(shí)聯(lián)合使用局部激素治療，以提高臨床療效，改善預(yù)后。但激素的使用需要注意療程，一般使用不超過(guò)2w，避免長(zhǎng)期使用口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素致激素副作用，個(gè)別患者應(yīng)視情況逐漸減量停藥。臨床實(shí)際工作中，我們應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適合患者的最佳激素治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：1-10.

[2]張宇璞.短期糖皮質(zhì)激素治療AECOPD50例分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（20）：33.

[3]孟海燕.甲潑尼龍琥珀酸鈉治療慢性阻塞性肺疾病急性加重35例臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42（2）：139-141.

[4]許進(jìn).布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療慢阻肺急性加重期療效體會(huì)[J].臨床研究，2013，141：142.

編輯/丁一