異位妊娠合并宮內(nèi)節(jié)育器切口異位損傷膀胱1例

1 臨床資料

患者張某，32歲，G3P1。因停經(jīng)57 d，下腹痛6 h于2014年7月11日入院。患者既往月經(jīng)不規(guī)律，14歲初潮，經(jīng)期4～5/37～40 d，量中，無痛經(jīng)，2001年行末次人工流產(chǎn)術(shù)，末子10歲，2004年8月剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕。末次月經(jīng)2014年5月15日，量如既往。患者于入院當天上午8∶00突發(fā)下腹痛，持續(xù)性，伴有肛門墜脹感，無陰道出血，無惡心、嘔吐、頭暈、乏力、暈厥、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、血尿及腰酸痛等癥狀，急診至我院就診。生命體征：T：36.8°，P：80 bpm，R：20 bpm，Bp 115/76 mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，無貧血貌，體檢合作，心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，無血液；宮頸：光，有舉痛，未見尾絲；子宮：前位，正常大小，有壓痛；附件：左側(cè)附件觸及4 cm囊塊，有壓痛，可活動，右側(cè)附件未及明顯包塊，有壓痛。急查尿妊娠試驗：陽性。尿常規(guī)：正常。血B-HCG：7603 mIU/ml。后穹窿穿刺出4 ml暗紅色不凝血。B超提示：子宮前位，大小42 mm×54 mm×55 mm，內(nèi)膜厚18 mm，左側(cè)附件區(qū)分兩房形態(tài)規(guī)則無回聲32 mm×35 mm×32 mm，囊壁光，透聲好，旁另見混合性塊19 mm×20 mm×22 mm，內(nèi)見無回聲結(jié)構(gòu)6 mm×7 mm×7 mm。宮內(nèi)見節(jié)育器“T”型，下移至內(nèi)口處，其中環(huán)一側(cè)經(jīng)子宮下段切口處穿出漿膜層，部分穿入膀胱壁內(nèi)，長4 mm。盆腔積液深15 mm。故擬：①腹腔內(nèi)出血：宮外孕；②左卵巢囊腫；③宮內(nèi)節(jié)育器異位；④膀胱損傷？收入院。急診腰麻下行剖腹探查術(shù)：見盆腔積血300 ml。子宮前位，正常大小，子宮前壁與膀胱粘連，分離粘連見“T”環(huán)橫臂經(jīng)子宮下段切口處穿出漿膜層約4 mm，嵌入膀胱后壁，逆行注入亞甲藍溶液，未見藍色液體溢出。左側(cè)輸卵管長14 mm，壺腹部膨大約30 mm×30 mm×20 mm，呈紫藍色，表面無破口，傘端滲血，左側(cè)卵巢囊性增大約40 mm×30 mm×30mm大小，右側(cè)附件正常。故行：左側(cè)輸卵管切除術(shù)+左卵巢囊腫剝離術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+取環(huán)術(shù)+子宮下段切口修補術(shù)+膀胱后壁修補術(shù)。術(shù)后患者一般情況良好，保留導(dǎo)尿1 w，復(fù)查尿常規(guī)正常，手術(shù)切口II/甲愈合，痊愈后出院。隨訪監(jiān)測血B-HCG至正常。病理診斷：（左輸卵管）妊娠伴出血。（左卵巢）符合黃體囊腫。

2 討論

2.1 IUD異位 IUD具有安全、長效、可逆、簡便、經(jīng)濟和不影響性生活等優(yōu)點，但尚存在一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。IUD異位主要原因有：①術(shù)時子宮穿孔，把IUD放到子宮外。哺乳期、子宮有疤痕史者，容易術(shù)時造成IUD異位。②節(jié)育器過大，壓迫子宮使之收縮加強，逐漸嵌入肌層，甚至部分可移出子宮外。③T型IUD下移、變形、寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段，或縱臂下端穿透宮頸管。④環(huán)形IUD接頭處脫節(jié)或質(zhì)量不佳而斷裂，斷端銳利部分容易嵌入肌層。⑤固定式IUD，放置不當，也容易造成IUD異位。⑥子宮畸形，宮頸過緊和絕經(jīng)后子宮萎縮可致IUD變形，容易損傷或嵌入宮壁[1]。

2.2異位妊娠 主要病因：①輸卵管炎癥。②輸卵管妊娠史或手術(shù)史。③輸卵管發(fā)育不良或功能異常。④輔助生殖技術(shù)。⑤避孕失敗等[2]。有研究表明：異位妊娠與盆腔炎、置節(jié)育器、流產(chǎn)史、異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史顯著相關(guān)[3-4]。帶器異位妊娠發(fā)生的原因主要為：①IUD可引起輸卵管痙攣，使孕卵不易到達宮腔。②IUD放置宮內(nèi)后，由于異物反應(yīng)引起宮內(nèi)產(chǎn)生非細菌性炎癥，宮內(nèi)產(chǎn)生白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床。同時白細胞及巨噬細胞有吞噬精子的作用，從而減少了精子的數(shù)量，也減少了卵子的受精的機會，但不能完全阻斷卵子的受精。③由于IUD損傷了子宮內(nèi)膜，病原體易于侵入子宮周圍的淋巴系統(tǒng)，引起輸卵管炎[3]。

該患者放置IUD時為剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，哺乳期，子宮恢復(fù)欠佳，雖放置經(jīng)過順利，但術(shù)后未定期復(fù)查IUD情況。2次人工流產(chǎn)及1次剖宮產(chǎn)，造成盆腔感染，盆腔粘連風(fēng)險增加。T型IUD壓迫子宮，下移且寬大的橫臂嵌頓于子宮下段剖宮產(chǎn)切口薄弱處穿透子宮肌層，損傷膀胱后壁，未穿透全層。IUD異位失去避孕效果，受精卵著床于左側(cè)輸卵管造成異位妊娠。雖然IUD異位發(fā)生概率低，但屬于嚴重傷害事件。定期檢查、早期診斷并及時處理，可以避免非意愿妊娠的發(fā)生，可以防止異位IUD造成盆腔臟器的進一步損傷。因此IUD異位盆腔者一定要考慮其與周圍臟器的解剖關(guān)系，對于不能排除膀胱及腸管損傷的，手術(shù)前后做好胃腸道準備，以防萬一。

2.3 IUD異位的預(yù)防措施 ①放置IUD的時間選擇要恰當，如哺乳期子宮明顯小于正常或剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良者，應(yīng)盡可能暫緩放置IUD。②高危對象放置宮內(nèi)節(jié)育器或技術(shù)人員經(jīng)驗不足，上環(huán)時應(yīng)在B超監(jiān)測下進行，并選擇大小適宜的節(jié)育器。③上環(huán)術(shù)中患者即感明顯腹痛，應(yīng)立即行B超檢查，了解環(huán)位是否正常。④加強宣教，常規(guī)置器后1、3、6、12個月及以后每年檢查1次，置器后的定期隨訪十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)和處理各種副反應(yīng)及節(jié)育器異位情況，如發(fā)現(xiàn)IUD異位，及時更換避孕方式，遵照宮內(nèi)節(jié)育器的使用年限進行放置和取出，此外進入絕經(jīng)期的婦女需要及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，以防止宮內(nèi)節(jié)育器異位的發(fā)生。⑤放置帶尾絲的IUD，經(jīng)期不使用陰道棉塞。⑥鼓勵自然分娩，盡可能降低剖宮產(chǎn)率。⑦加強基層計劃生育人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)和繼續(xù)教育，正確掌握放置宮內(nèi)節(jié)育器技術(shù)，正確識別B超節(jié)育器異位的圖像，對診斷不明確者應(yīng)及時送至上級醫(yī)院或計劃生育服務(wù)機構(gòu)進一步檢查[5-6]。

2.4異位妊娠的預(yù)防措施 ①盡量采取行之有效的避孕措施，使意外妊娠次數(shù)得到有效減少。②對終止妊娠方法的禁忌癥和適應(yīng)癥進行嚴格把握，保證操作的無菌性，降低術(shù)后或產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。③加強孕期管理，降低手術(shù)產(chǎn)率，加強健康宣教及道德教育，豐富育齡婦女避孕保健知識[7]。

參考文獻：

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[6]中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范計劃生育分冊[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，6.

[7]趙艷，田麗，秦保玲.異位妊娠相關(guān)因素的多元Logistics 回歸分析及其預(yù)防[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011，22（5）：181-182.

編輯/翟辰萬