腸系膜上動(dòng)脈血栓并腸壞死1例臨床分析

腸系膜上動(dòng)脈血栓（superior mesenteric arterial thrombosis，SMA）是一種絞窄性動(dòng)力性腸梗阻，由于腸管可能在短時(shí)間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷相對(duì)困難，術(shù)中需切除大量腸管，術(shù)后遺留營(yíng)養(yǎng)障礙，因此病情較一般絞窄性機(jī)械性腸梗阻更為嚴(yán)重。本病多發(fā)生于老年人，其形成是在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化性閉塞的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生的，因而起病隱匿。因長(zhǎng)期慢性腸系膜動(dòng)脈缺血導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立，所以臨床上急性缺血癥狀較輕，但隨病情惡化可逐漸出現(xiàn)少尿和代謝性酸中毒。當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔?，F(xiàn)報(bào)告1例腸系膜上動(dòng)脈血栓并腸壞死患者病例進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者，男性，60歲，農(nóng)民。因突發(fā)上腹脹痛5d，于2015年4月入院。5d前患者進(jìn)食糯食后出現(xiàn)上腹部脹痛，呈陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物及肛門停止排氣排便。就診于我院急診科，查體：體溫37.0℃，脈搏：60次/min，心率：20次/min，血壓：142/92mmHg。意識(shí)清，無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸，無(wú)胸悶、氣促及呼吸困難，無(wú)血尿及黑便。腹部膨隆，胃腸蠕動(dòng)波無(wú)，腹式呼吸減弱。腹韌，全腹散在壓痛，以中上腹部、中下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，輕度肌緊張，Murphy，s征陰性，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，未聞及腸鳴音。尿淀粉酶934U/L，白細(xì)胞23.18×109/L，CT示：左側(cè)冠狀動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈粥樣硬化改變，腹部腸管積氣、積液。腹三位片示：小腸腸梗阻。5年前院外診斷為冠心病和原發(fā)性高血壓。以“腹痛原因：急性腸梗阻？急性胰腺炎？”收入肝膽外科。經(jīng)保守治療后患者腹部體征進(jìn)行性加重，診斷性腹腔穿刺抽出10ml陳舊性血性液體，遂急診行\(zhòng)"剖腹探查術(shù)\"。術(shù)中見盆腹腔約1000ml暗血性液體，伴惡臭，距屈氏韌帶約20cm至橫結(jié)腸左段處大部小腸及右半結(jié)腸發(fā)黑、壞死、蠕動(dòng)喪失，未見系膜明顯扭轉(zhuǎn)，腸壁未見確切穿孔等情況。于距離橫結(jié)腸脾區(qū)約15cm、距屈氏韌帶約20cm處離斷小腸及右半結(jié)腸，行空腸、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)。術(shù)后病理示：腸系膜血管內(nèi)血栓形成。

2 討論

腸系膜血管缺血性疾病病因包括栓塞和血栓兩種，栓子通常堵塞在腸系膜上動(dòng)脈自然狹窄部，如結(jié)腸中動(dòng)脈分支處或更遠(yuǎn)的部位。而血栓形成多發(fā)生在有粥樣硬化的腸系膜上動(dòng)脈主干近端約1cm長(zhǎng)的一段范圍內(nèi)。無(wú)論是栓塞還是血栓形成，堵塞血管的遠(yuǎn)端分支即發(fā)生痙攣。血栓阻塞腸系膜血管，使腸管供血不足，胃腸道的分泌及蠕動(dòng)功能均發(fā)生異常，從而產(chǎn)生腹痛。腸粘膜不能耐受缺血，腸壁缺血腸粘膜發(fā)生壞死。腸壁血液瘀滯，出現(xiàn)發(fā)紺、水腫，細(xì)菌和腸液可通過(guò)腸壁大量進(jìn)入腹腔。腸管此時(shí)處于腸麻痹狀態(tài)，腸管擴(kuò)張、水腫，停止排便、排氣，類似腸梗阻。缺血后短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血流恢復(fù)，小腸仍可具有活力，但將有明顯的再灌注損傷。缺血持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間后，腸管肌與漿膜將壞死，并出現(xiàn)腹膜炎。如患者很快因中毒、大量體液丟失及代謝性酸中毒而發(fā)生休克，說(shuō)明腸壞死已經(jīng)發(fā)生，腸壞死的范圍廣泛，自十二指腸至左半結(jié)腸均可累及，病死率高。

腸系膜上動(dòng)脈血栓形成多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，患者常合并彌漫性動(dòng)脈硬化，如冠狀動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病和腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈粥樣硬化疾病等。房顫是腸系膜上動(dòng)脈血栓形成最主要的危險(xiǎn)因素[1]。除高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化等因素外，以下幾點(diǎn)對(duì)疾病的早期判斷很有幫助：①進(jìn)行性加重的腹部脹痛，腹痛后出現(xiàn)腸梗阻征象，嘔吐出咖啡樣胃內(nèi)容物亦或者有血便出現(xiàn)，腹痛程度與腹部體征不相符甚至分離的患者尤其應(yīng)該引起注意[2～4]；②因患有門脈高壓出現(xiàn)血流緩慢癥狀，亦或者因?yàn)槠⑶谐g(shù)后導(dǎo)致血小板功能異常的患者；③解痙攣藥物不能對(duì)劇烈的腹痛患者起效時(shí)；④診斷性腹腔穿刺時(shí)抽出血性液體。

病程早期白細(xì)胞明顯升高，腹部X線可見大小腸有輕度或中度擴(kuò)大充氣等腸梗阻征象[5]。CT掃描可顯示腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，表現(xiàn)為小腸腸管擴(kuò)張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征[6]，其診斷敏感性可達(dá)96%[7]。但數(shù)字減影血管造影才是腸系膜上動(dòng)脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

本病應(yīng)及早診斷、及早治療，包括支持療法和手術(shù)治療兩方面。當(dāng)血管造影明確病變的性質(zhì)和部位后，動(dòng)脈導(dǎo)管可保持在原位上給予血管擴(kuò)張劑，并維持至手術(shù)后或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸管的成活率。腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行栓子取出術(shù)，血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈“架橋”手術(shù)。如果有腸壞死則應(yīng)行腸切除術(shù)，根據(jù)腸管切除的范圍及切除緣的血運(yùn)情況，施行一期局部吻合或腸斷端外置造口。

急性腸系膜上動(dòng)脈血栓臨床常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛腸缺血壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。短腸綜合征、再栓塞、腸外瘺、胃腸道出血、局限性腸纖維化狹窄等是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。該患者術(shù)后小腸僅剩20cm，不可避免的出現(xiàn)短腸綜合征（short bowel syndrome），必將導(dǎo)致消化、吸收功能不良的臨床綜合病征，包括：腹瀉及脂肪瀉，消化吸收障礙，水電解質(zhì)紊亂。超短腸綜合征（除了小腸近端還保留20～50cm腸管外，其余小腸全部被切除）患者依靠經(jīng)口進(jìn)食難以存活。一般年齡大于50歲，剩留腸段不足50cm者預(yù)后惡劣。

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編輯/趙恒德