床旁超聲預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者胃鏡檢查圍麻醉期誤吸風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值

傅蕊 李士欣 周國(guó)強(qiáng) 李依澤

摘要：目的? 研究床旁超聲檢查仰臥位下胃竇評(píng)估圍麻醉期慢性乙型肝炎患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。方法? 選擇我院接受常規(guī)胃鏡檢查的慢性乙型肝炎患者200例，依據(jù)胃鏡所見(jiàn)胃內(nèi)容物性質(zhì)將患者分為固體組與液體組，利用四個(gè)表判斷床旁超聲定性分組可靠性;按照收集胃液量，將胃鏡判定液體組患者分為空腹組（≤0.8 ml/kg）與非空腹組（>0.8 ml/kg），比較胃竇橫截面積（CSA）組間差異。結(jié)果? 200例患者中，胃鏡分組固體組17例（床旁超聲分組固體組7例，非固體組10例），液體組183例（床旁超聲分組固體組2例，非固體組181例），床旁超聲診斷胃內(nèi)含有固體內(nèi)容物的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為77.78%和94.76%，診斷符合率94.00%。胃鏡液體組中含空腹組160組和非空腹組23例，床旁超聲測(cè)量胃竇CSA組間差異顯著[（4.83±1.04）cm2? vs （5.90±1.60）cm2，P<0.01]。結(jié)論? 床旁超聲檢查仰臥位下胃竇可準(zhǔn)確判斷慢性乙型肝炎患者胃內(nèi)容物情況，指導(dǎo)臨床麻醉醫(yī)生評(píng)估圍麻醉期誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：床旁超聲;慢性乙型肝炎;麻醉;誤吸

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.035

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0123-03

Abstract：Objective? To evaluate the clinical value of bedside ultrasonography in evaluating the risk of aspiration in patients with chronic hepatitis B during peri-anaesthesia. Methods? A total of 200 patients with chronic hepatitis B who underwent conventional gastroscopy were selected. The patients were divided into solid group and liquid group according to the nature of gastric contents seen by gastroscope. Four tables were used to judge the reliability of bedside ultrasound qualitative grouping. The amount of gastric juice was divided into two groups： the fasting group （≤0.8 ml/kg） and the non-fasting group （>0.8 ml/kg）. The difference in gastric sinus cross-sectional area （CSA） was compared. Results? Of the 200 patients， 17 were in the gastroscopy group （7 in the bedside ultrasound group， 10 in the non-solid group），183 in the fluid group （2 in the bedside ultrasound group， 181 in the nonsolid group）. The positive predictive value and negative predictive value of bedside ultrasound diagnosis of solid contents in the stomach were 77.78% and 94.76%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 94.00%. In the gastroscope group， there were 160 patients in the fasting group and 23 patients in the non-fasting group. The difference between the bedside ultrasound and the gastric sinus CSA group was significant [（4.83±1.04） cm2 vs （5.90±1.60） cm2，P<0.01]. Conclusion? Bedside ultrasound examination of the lower antrum of the supine position can accurately determine the gastric contents of patients with chronic hepatitis B， and guide the clinical anesthesiologist to assess the risk of aspiration during the anesthesia period.

Key words：Bedside ultrasound;Chronic hepatitis B;Anesthesia;Aspiration

誤吸在圍麻醉期的氣道管理過(guò)程中可引起各種并發(fā)癥，包括肺炎、ARDS、MODS、膿毒癥以及缺氧性腦損傷，甚至死亡[1]。通過(guò)大量包括長(zhǎng)期機(jī)械通氣導(dǎo)致吸入性肺炎的病例研究，誤吸的發(fā)病率和死亡率高達(dá)為8%～10%[2]。ASA的研究顯示誤吸的主要危險(xiǎn)因素是患者胃內(nèi)容物，胃內(nèi)容物引起吸入性肺炎出現(xiàn)不同臨床癥狀的主要原因取決于其類型和體積以及患者的應(yīng)激反應(yīng)[2]。而在臨床工作中，實(shí)時(shí)精準(zhǔn)的床旁超聲是一種可以快速診斷胃內(nèi)容物性質(zhì)和估測(cè)胃液量的無(wú)創(chuàng)、高效、可靠、可重復(fù)率高的無(wú)創(chuàng)檢查方法，提示麻醉醫(yī)師患者可能存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行干預(yù)性措施，如快速順序誘導(dǎo)或無(wú)面罩通氣的氣管插管、按壓環(huán)狀軟骨等，均可增加患者圍麻醉期的安全性。床旁超聲可以通過(guò)在不同體位下對(duì)胃內(nèi)容物性質(zhì)的顯像以及胃竇橫截面積（antral cross-sectional area，CSA）的測(cè)量評(píng)估患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。而慢性乙型肝炎是我國(guó)的常見(jiàn)病、高發(fā)病，該類患者由于感染慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），胃粘膜發(fā)生多樣性病變，因此多存在胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)。對(duì)這類存在胃粘膜病變的特殊人群在圍麻醉期誤吸風(fēng)險(xiǎn)是否有所增加的臨床研究并未開(kāi)展。而本研究旨在研究仰臥位下床旁超聲檢查胃竇橫截面積預(yù)測(cè)圍麻醉期慢性乙型肝炎患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 選擇2017年6月～2018年3月于天津市第二人民醫(yī)院接受普通胃鏡檢查的慢性乙型肝炎患者200例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，男124例，女76例，年齡18～75歲，平均年齡（53.87±11.02）歲;身高145～190 cm，平均身高（167.09±7.49）cm;BMI 19～40 kg/m2，平均BMI（26.00±4.68）kg/m2。收集患者既往病史、禁食水時(shí)間、胃鏡檢查前末次進(jìn)食食物性質(zhì)。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2方法? 患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位，使用ACUSON P300超聲波系統(tǒng)（西門子公司，德國(guó)）腹部成像模式，換能器連接C60x15-2MHz凸陣探頭掃描上腹部（劍突下）矢狀平面，以肝左葉、腹主動(dòng)脈作為體內(nèi)標(biāo)志[1]，順時(shí)針或逆時(shí)針輕微旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得清晰的胃竇部縱斷切面圖像，呈橢圓形，觀察患者胃內(nèi)容物情況，對(duì)其進(jìn)行定性評(píng)估（固體、非固體），并在標(biāo)準(zhǔn)矢狀切面測(cè)量胃竇前后徑（D1）和頭尾徑（D2），依照公式計(jì)算胃竇橫截面積CSA=（π×D1×D2）/4。患者行常規(guī)普通胃鏡（奧林帕斯CV-260SL）檢查，收集患者胃內(nèi)容物，記錄其性質(zhì)及總量。依據(jù)胃鏡所見(jiàn)胃內(nèi)容物性質(zhì)，將全部患者分為固體組與液體組，利用四格表判斷床旁超聲定性分組可靠性;按收集胃液量，將胃鏡判定液體組患者分為空腹組（≤0.8 ml/kg）與非空腹組（>0.8 ml/kg），比較胃竇橫截面積組間差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1床旁超聲定性評(píng)估慢性乙型肝炎患者胃內(nèi)容物性質(zhì)的可靠性? 床旁超聲診斷胃內(nèi)含有固體內(nèi)容物的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為77.78%（7/9）和94.76%（181/191），診斷符合率94.00%，見(jiàn)表1。

2.2床旁超聲診斷慢性乙型肝炎空腹?fàn)顟B(tài)的準(zhǔn)確性? 胃鏡液體組中含空腹組160組和非空腹組23例，床旁超聲測(cè)量仰臥位下胃竇CSA，超聲空腹組CSA小于超聲非空腹組，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著（P<0.01），見(jiàn)表2。

3討論

誤吸主要的危險(xiǎn)因素之一就是胃內(nèi)容物，其嚴(yán)重程度與胃內(nèi)容物的容積、性質(zhì)以及pH值相關(guān)。患者誤吸胃內(nèi)容物造成肺損傷的主要機(jī)制包括直接快速的組織損傷以及間接引起的廣泛炎癥反應(yīng)。因此，在目前的臨床麻醉工作中，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的主要策略延后或重新安排擇期手術(shù)時(shí)間以及急癥手術(shù)中進(jìn)行快速順序誘導(dǎo)的氣管插管。而圍麻醉期，醫(yī)生評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的方法也只是單純地根據(jù)患者提供的病史和禁食水指南推薦的時(shí)間，但是這些并不是診斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，指南推薦的時(shí)間數(shù)據(jù)也只是通過(guò)健康患者獲得的[3]。

目前臨床上檢查患者胃內(nèi)容物的有創(chuàng)方法不僅花費(fèi)昂貴，同時(shí)也存在廣泛的放射性以及對(duì)特殊儀器設(shè)備的要求，并不是一種實(shí)際的臨床工具。因此，無(wú)創(chuàng)、可靠、可重復(fù)性高的床旁超聲得到了廣泛關(guān)注，其可以對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行定性和定量檢查，以評(píng)估患者圍麻醉期誤吸風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于38例未按照時(shí)間禁食水的擇期手術(shù)患者開(kāi)展的前瞻性研究表明，與單純根據(jù)病史進(jìn)行評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)相比，利用床旁超聲對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查后72%的麻醉方案發(fā)生了改變，但因此更改手術(shù)日期的發(fā)生率也隨之降低[4]。因此，患者無(wú)論是術(shù)前已經(jīng)禁食水或者使用了預(yù)防誤吸的藥物，麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行誤吸的診斷仍是圍麻醉期安全管理的重中之重[2]。研究表明，床旁超聲測(cè)量CSA 340 mm2可以作為評(píng)估患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀礫5]，用以判斷患者飽胃狀態(tài)是一種準(zhǔn)確而且簡(jiǎn)單易行的無(wú)創(chuàng)檢查方法，其敏感性和特異性均較高，在臨床上應(yīng)用廣泛。

食物在胃內(nèi)的排空時(shí)間主要與胃竇和幽門的蠕動(dòng)性收縮有關(guān)，較小的食物顆?？芍苯油ㄟ^(guò)幽門被排出，而較大顆粒仍留在胃內(nèi)繼續(xù)被消化。既往認(rèn)為功能性胃腸病是一種存在胃腸道癥狀卻無(wú)法用器質(zhì)性病變或生化異常來(lái)解釋的疾病。隨著臨床深入的觀察和研究發(fā)現(xiàn)，許多因素和疾病均可導(dǎo)致功能性胃腸動(dòng)力異常，如糖尿病引起胃輕癱、炎癥、菌群失調(diào)等。慢性乙型肝炎作為我國(guó)的一種高發(fā)病、常見(jiàn)病，該類患者多存在腹脹、消化不良等臨床癥狀。本研究表明，床旁超聲診斷慢性乙型肝炎患者胃內(nèi)含有固體內(nèi)容物的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為77.78%和94.76%，診斷符合率94.00%，其方法對(duì)該類人群胃內(nèi)容物性質(zhì)的判斷依然具有其優(yōu)勢(shì)。

研究發(fā)現(xiàn)，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液量很少，進(jìn)食后可迅速分泌增多，因此胃液量在一定程度上反映了胃內(nèi)容物含量的多少。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃竇橫截面積與胃液量呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.6～0.91[6]。相關(guān)研究將胃液量≤0.4 ml/kg定為絕對(duì)空腹?fàn)顟B(tài)，胃液量>0.8 ml/kg定為飽胃狀態(tài)，其引起誤吸風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為91%，特異度達(dá)到71%，并將0.4～0.8 ml/kg界定為臨界狀態(tài)進(jìn)行研究，胃液量在0.4～0.8 ml/kg時(shí)，雖不是嚴(yán)格意義上的空腹?fàn)顟B(tài)，但此時(shí)胃內(nèi)容物含量并不是發(fā)生誤吸的充分條件，發(fā)生誤吸機(jī)率與胃液量<0.4 ml/kg時(shí)相似，因此本研究將胃液量≤0.8 ml/kg作為空腹的標(biāo)準(zhǔn)。而胃鏡作為有創(chuàng)檢查，可以直視下將患者所有胃內(nèi)液體量進(jìn)行吸引，降低混雜誤差的發(fā)生率，因此胃鏡經(jīng)常會(huì)作為檢驗(yàn)床旁超聲可靠性的金標(biāo)準(zhǔn)。但目前臨床上針對(duì)床旁超聲測(cè)量胃竇橫截面積用于預(yù)測(cè)妊娠期婦女、嬰幼兒、肥胖、胃腸功能障礙等特殊人群誤吸風(fēng)險(xiǎn)的研究并未廣泛開(kāi)展。本研究發(fā)現(xiàn)，床旁超聲測(cè)量慢性乙型肝炎患者胃鏡液體組中空腹組和非空腹組仰臥位下胃竇橫截面積存顯著組間差異，表明床旁超聲通過(guò)胃竇橫截面積評(píng)估慢性乙型肝炎患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)依然有一定的臨床價(jià)值，但仍然需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，仰臥位下胃竇床旁超聲檢查可準(zhǔn)確判斷慢性乙型肝炎患者胃內(nèi)容物情況，指導(dǎo)臨床麻醉醫(yī)生評(píng)估圍麻醉期誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-2

編輯/楊倩傅蕊 李士欣 周國(guó)強(qiáng) 李依澤