完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除術治療胃上部癌的近期療效的Meta分析

徐華平，張義勝，趙海遠，李上

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科三，安徽 蕪湖 241001）

胃癌是全球最常見的胃腸道癌癥之一，自2005 年以來因癌癥導致死亡原因中胃癌位于第一［1］。手術被廣泛地用作胃癌最有效的治療方法。自1994年首次報道以來，接受腹腔鏡胃切除術（laparoscopic gastrectomy，LG）的患者人數逐漸增加。在早期遠端胃癌手術中一些隨機對照試驗顯示LG不遜色于開放性胃切除術，且大型回顧性研究也獲得了腫瘤學的接受與認可［2］。此外，腹腔鏡手術具有恢復快、并發(fā)癥少、減少出血及可減少輸血的可能性，腹腔鏡小切口可減少疼痛，減少腸梗阻的發(fā)生率和切口感染的風險。腹腔鏡輔助全胃切除術（LATG）和完全腹腔鏡全胃切除術（TLTG）是LG治療胃癌的兩種常見方法。通常，LATG的體外吻合通過中上腹部的5～7 cm小切口進行。然而，在肥胖患者腹腔鏡輔助全胃吻合中，延長切口成為保障安全吻合所必須的條件。此外，在較短的食管殘端的情況下，且在有限的空間里做吻合更加困難，TLTG是另外一種腹腔鏡下吻合方法，即在體內切除和吻合，具有優(yōu)于LATG的優(yōu)點，包括較小的傷口、侵入性較?。?-6］。雖然由于腹腔鏡手術器械的進步和手術經驗的積累，腹腔鏡遠端胃癌根治術（TLDG）的手術數量逐漸增加，但由于TLTG的技術難度大，特別是體內食管空腸吻合困難導致未能全面開展。本文主要系統(tǒng)評價了TLTG與LATG對胃上部癌患者的治療效果，探討TLTG的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以英文“ gastric cancer”“totally laparoscopic total gastrectomy（TLTG）”“l(fā)aparoscopic-assisted total gastrectomy（LATG）”為檢索詞，檢索發(fā)表于PubMed、Embase、Medline、Cochrane等數據庫中的文獻。以中文“胃癌”“完全腹腔鏡全胃切除術”；“腹腔鏡輔助全胃切除術”為檢索詞檢索萬方數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學期刊文獻數據庫（CMCC）及維普數據庫中有關腹腔鏡輔助與全腹腔鏡下胃上部癌根治術臨床療效的文獻；檢索年限從建庫至2017年6月，均為亞洲人群，語種限定為中文與英文，同時對入選研究的參考文獻進行擴大檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型：納入對比腹腔鏡輔助與全腹腔鏡下胃上部癌根治手術臨床療效的相關研究。且原始研究中均采用隨機對照方法。（2）研究對象：行全胃癌根治術D2根治術的胃上部癌患者。（3）干預措施：腹腔鏡輔助組行腹腔鏡輔助下小切口胃癌根治術，全腹腔鏡組患者行全腹腔鏡下胃癌根治術。（4）結局指標：文獻至少報道以下指標之一：手術時間、近端切緣距離、術中出血量、術中淋巴結清掃數量、切口長度、術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后住院時間及術后總體并發(fā)癥、術后吻合口瘺。

1.2.2 排除標準 （1）研究對象為胃良性疾病、復發(fā)性胃癌；（2）行腹腔鏡下遠端胃癌根治術；（3）未報道兩種手術方式的臨床療效；（4）重復發(fā)表或缺乏原始資料的研究。

1.3 數據提取與文獻質量評價 文獻數據由2名研究者獨立提取，對有分歧而難以確定是否納入的研究，需通過討論或由第3名研究者決定。提取資料主要包括：文獻題名、作者、發(fā)表年限、研究方法、樣本量、病例特征、手術相關指標及術后恢復情況等。納入文獻采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評分表進行質量評價，質量評分≥6分表示文獻質量較高，納入Meta分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2統(tǒng)計學軟件進行Meta分析，計算優(yōu)勢比（OR），95%可信區(qū)間（95%CI），均數差（MD）。合并效應量的異質性檢驗采用卡方檢驗和I2進行評估，I2＜50%認為同質性好，采用固定效應模型進行分析；I2≥50%則認為納入研究間不具統(tǒng)計學同質性，采用隨機效應模型分析。繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。入選文獻按發(fā)表年份進行排列。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況及質量評價 共7篇符合標準的文獻納入Meta分析，其中英文文獻4篇，中文文獻3篇，累計樣本量912例，其中TLTG組487例，LATG組425例。文獻檢索流程見圖1。納入文獻的基本資料及質量評分見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的基本資料及質量評分

2.2 手術及術后情況

2.2.1 手術時間 7篇文獻均比較了手術時間，各研究組間存在高度異質性（P=0.00，I2=91%），采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示，TLTG組與LATG組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（MD=11.06，95%CI：-9.59～31.70，P=0.29），見圖2。敏感性分析前后Meta分析結果沒有本質上的改變，表明手術時間的Meta分析結果較為可信。

圖2 TLTG組與LATG組手術時間的Meta分析結果

2.2.2 術中出血量 5篇文獻比較了術中出血量，各研究組間存在高度異質性（P=0.00，I2=96%），采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示TLTG組術中出血量明顯低于與LATG組（MD=-65.91，95%CI：-114.18～-17.65，P=0.007），見圖3。敏感性分析前后Meta分析結果沒有本質上的改變，表明術中出血量的Meta分析結果較為可信。

圖3 TLTG組與LATG組術中出血量的Meta分析結果

2.2.3 近端切緣距離 2篇文獻比較了近端切緣距離，各研究組間存在同質性（P=0.36，I2=0%），采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示，TLTG組與LATG組近端切緣距離差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.18，95%CI：-0.14～0.49，P=0.27），見圖4。

圖4 TLTG組與LATG組近端切緣距離的Meta分析結果

2.2.4 淋巴結清掃數目 6篇文獻比較了淋巴結清掃數目，各研究組間存在同質性（P=0.45，I2=0%），采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示TLTG組與LATG組淋巴結清掃數目差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.56，95%CI：-0.78～1.90，P=0.41），見圖5。

圖5 TLTG組與LATG組淋巴結清掃數目的Meta分析結果

2.2.5 術后首次排氣時間 6篇文獻比較了術后首次排氣時間，各研究組間存在高度異質性（P=0.00，I2=97%），采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示，TLTG組較LATG組術后首次排氣時間早（MD=-1.07，95%CI：-1.88～-0.26，P=0.009），見圖6。敏感性分析前后Meta分析結果沒有本質上的改變，表明術后首次排氣時間的Meta分析結果較為可信。

圖6 TLTG組與LATG組術后首次排氣時間的Meta分析結果

2.2.6 術后首次進食時間 5篇文獻比較了術后首次進食時間，各研究組間存在高度異質性（P=0.00，I2=85%），采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示TLTG組較LATG組術后首次進食時間早（MD=-0.76，95%CI：-1.35～-0.18，P=0.01），見圖7。敏感性分析前后Meta分析結果沒有本質上的改變，表明術后首次進食時間的Meta分析結果較為可信。

圖7 TLTG組與LATG組術后首次進食時間的Meta分析結果

2.2.7 術后住院時間 6篇文獻比較了術后住院時間，各研究組間存在高度異質性（P=0.00，I2=88%），采用隨機效應模型分析，Meta分析結果顯示TLTG組較LATG組術后住院時間短（MD=-1.55，95%CI：-2.70～-0.40，P=0.008），見圖 8。敏感性分析前后Meta分析結果沒有本質上的改變，表明術后住院時間的Meta分析結果較為可信。

圖8 TLTG組與LATG組術后住院時間的Meta分析結果

2.2.8 切口長度 2篇文獻比較了切口長度，各研究組間存在同質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示TLTG組切口長度較LATG組短，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-4.91，95%CI：-5.40～-4.42，P＜ 0.01），見圖9。

圖9 TLTG組與LATG組切口長度的Meta分析結果

2.3 術后并發(fā)癥比較

2.3.1 術后總體并發(fā)癥 7篇文獻均比較了術后總體并發(fā)癥，各研究組間存在同質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示，TLTG組較LATG組術后總體并發(fā)癥少，但差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.65，95%CI：0.41～1.04，P=0.07），見圖10。

2.3.2 吻合口瘺 6篇文獻比較了吻合口瘺，各研究組間存在同質性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應模型分析，Meta分析結果顯示 TLTG組與LATG組吻合口瘺差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.98，95%CI：0.33～2.91，P=0.97），見圖11。

圖11 TLTG組與LATG組吻合口瘺的Meta分析結果

2.4 發(fā)表偏倚分析 本研究以術后總體并發(fā)癥為指標進行發(fā)表偏倚分析，可見圖中散點全部分布于倒置的漏斗內且對稱性良好，表明發(fā)表偏倚對Meta分析結果影響較小。見圖12。

3 討論

圖12 術后總體并發(fā)癥的偏倚分析

目前胃癌根治術經常采用腹腔鏡手術，但腹腔鏡輔助胃癌手術最為常用，因為在全腹腔鏡下全胃吻合技術難度較高，無論是采用全腹腔鏡下吻合、腹部小切口輔助中的任意一種方式［14］，難度都比較大。隨著技術發(fā)展，全腹腔鏡下的吻合方式呈多樣化趨勢，按照所采用的腹腔鏡下吻合器械來分類，可分為圓形吻合器法，主要包括經口置入釘砧座裝置（OrVilTM）、反穿刺、鏡下手工荷包縫合等；另外一種是直線切割閉合器法，主要包括直線切割閉合器側側吻合、三角吻合、T性吻合等［15-16］。這使得全腹腔鏡下吻合變得易于操作可行，但這些新興的吻合方法尚未發(fā)展成熟，手術的安全性是行TLTG的外科醫(yī)生的重點。因此對高并發(fā)癥率和死亡率的可能性的擔憂限制了體內食管空腸吻合術的積極性。隨著腹腔鏡手術的進步和手術經驗的積累，現在可以在腹腔鏡下完成食管空腸吻合術。本研究通過Meta分析探討了全腹腔鏡下胃上部癌根治術的優(yōu)勢及可行性。

因為TLTG的重建部分可能很困難，一些研究人員認為更長的手術時間會對患者的結局產生不利影響。Meta分析的結果顯示，TLTG組與LATG組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，根據我們行TLTG的經驗，可能原因為：使用體內食管空腸吻合術簡化吻合手術；TLTG可以免除小開腹手術的開放和關閉，導致手術時間縮短。醫(yī)生的學習曲線、熟練程度以及吻合方式的差異也對手術時間有影響，所以手術時間及術中出血量存在異質性。納入的各項研究均為RCT，但合理采用分配隱藏及盲法的研究較少，因此可能存在一定的選擇性偏倚，導致各組之間存在較大的異質性。Meta分析顯示TLTG組術中失血量少于LATG組，差異有統(tǒng)計學意義。這可能由于在LATG組中，進行皮膚切口和吻合過程中導致失血增加，且全腹腔鏡具有術野放大效應，使血管顯露更加清晰，減少了血管的誤傷，同時小切口及超聲刀的使用也可減少出血量［17-18］。然而，由于各研究之間的失血量變化很大，估計失血量的方法導致研究存在較高的異質性。本研究結果顯示，TLTG組患者術后首次肛門排氣時間、術后首次經口進食時間及術后住院時間均短于LATG組，這表明TLTG對患者胃腸道刺激小，胃腸道功能恢復快。Kang等［19］研究認為，腹腔鏡操作更細致，能減少手術創(chuàng)傷，因此患者腸道功能恢復更快。Okholm等［20］認為，腹腔鏡手術對患者機體免疫損傷輕，降低了炎癥反應，這也有助于胃腸道功能的恢復。

術后病理結果是判定惡性腫瘤行腹腔鏡手術是否成功的重要參考。在隨訪時間短的情況下，腫瘤根治質量的主要指標為切除淋巴結數量和手術切緣余量。本研究顯示，LATG組和TLTG組的，近端切緣長度及淋巴結清掃數目差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種術式均可作為腫瘤切除術。各研究的異質性可能原因在于外科醫(yī)生的技術和病理分析變異性。

手術的安全性是執(zhí)行TLTG的外科醫(yī)生的重點。在該研究中，2組的總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。吻合口瘺是最常見消化道重建相關并發(fā)癥，我們又單獨分析了吻合口瘺這一重要的并發(fā)癥，數據顯示2組吻合口瘺差異無統(tǒng)計學意義。各研究的異質性可能原因在于外科醫(yī)生的熟練程度的差異。

綜上所述，TLTG是胃癌患者的可行選擇，與LATG方法的結果相當。本研究的不足之處：（1）所有的結果都來自亞洲，平均BMI低于西方的BMI。然而，我們的結果也適用于西方患者，因為體內食管空腸吻合術比通過肥胖患者的小腹切開術體外重建更容易。（2）進行外科手術的時間段存在差異。LATG自2006年3月開始執(zhí)行，而TLTG自2007年11月起開始執(zhí)行。這導致與手術本身相關的各種手術因素，如手術器械、縫合線和藥物可能會影響結果，手術技能和圍手術期護理方案也可能存在差異。（3）Meta分析納入的TLTG的研究中，還包括近端胃切除術，雖然近端胃切除術研究的樣本太小，但仍然會導致臨床異質性。故仍需要更多的高質量的比較研究來充分評估TLTG的可行性。