不同椎管內(nèi)麻醉方式對急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響

吳超，夏良勇，盧強(qiáng)，程思，李蕾

（合肥市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001）

急診剖宮產(chǎn)手術(shù)是在產(chǎn)婦和胎兒處于危險狀態(tài)下為保障母嬰健康而采取的緊急措施，有研究表明在危急情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，會增加母嬰生命及健康的危險性，且可能增加產(chǎn)婦和新生兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1］。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)是一個復(fù)雜的過程，麻醉醫(yī)師需要在短時間內(nèi)快速做出評估和決策，以安全有效的麻醉方式來配合臨床手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、保障母嬰健康，其意義重大［2］。國內(nèi)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉主要采用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的方式，由于這兩種麻醉方式具有安全性高、副作用少、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［3］。本研究通過觀察連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種方式對急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床合理選擇麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年3月在我院行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為研究對象，本次研究為單盲設(shè)計(jì)即研究者在術(shù)前和術(shù)后對患者進(jìn)行評估時對該研究的分組情況不知情。麻醉醫(yī)師根據(jù)醫(yī)療指征和禁忌證或產(chǎn)婦選擇確定合適的麻醉方式，并根據(jù)麻醉方式將研究對象分為腰硬聯(lián)合麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組，其中腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦59例，連續(xù)硬膜外麻醉組產(chǎn)婦71例。2組產(chǎn)婦在年齡、受教育年限、體重指數(shù)（BMI）值、孕周、孕次、產(chǎn)次、ASA分級、手術(shù)史、是否吸煙和手術(shù)時間等基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 2組急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合急診剖宮產(chǎn)指征；（2）年齡18～40歲；（3）無心臟病、消化道疾病、甲狀腺疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液病、泌尿系統(tǒng)疾病、外傷等可能影響患者恢復(fù)質(zhì)量的內(nèi)外科疾??；（4）單胎妊娠。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）產(chǎn)婦拒絕參與；（2）多胎妊娠；（3）心理、精神異常患者；（4）開始麻醉失敗再轉(zhuǎn)為另一種麻醉方式；（5）術(shù)中有搶救行為或在ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的產(chǎn)婦；（6）術(shù)后存在可能影響產(chǎn)婦恢復(fù)質(zhì)量的損傷，如子宮、膀胱損傷，盆底或肛管括約肌異常損害等；（7）神經(jīng)、脊髓疾病或脊柱異常等；（8）酒精或藥物濫用者；（9）已知對局部麻醉劑過敏。

1.4 麻醉方法 2組產(chǎn)婦在整個手術(shù)過程中連續(xù)監(jiān)測所有生命體征如心電圖、心率、血氧飽和度和血壓等，直到手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)至恢復(fù)室。

1.4.1 腰硬聯(lián)合麻醉 在鋪巾、消毒等術(shù)前準(zhǔn)備完成后，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，背部靠近手術(shù)床邊緣，在L3-L4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，當(dāng)穿刺針尖抵達(dá)黃韌帶時，有刺及皮革的感覺，然后用裝有2～3 ml的0.9%氯化鈉溶液的玻璃注射器緩慢進(jìn)針，如在進(jìn)針過程中感覺阻力突然消失，溶液突然注入，拔出注射器后有氣泡外涌等現(xiàn)象，即可證實(shí)穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔。在證實(shí)穿刺針進(jìn)入了產(chǎn)婦硬膜外腔之后將腰麻針置入，穿刺方向?yàn)橛捎材ね獯┐提樋走M(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并刺破硬椎膜和蛛網(wǎng)膜，在看到腦脊液流出之后將10～15 mg的0.5%的鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號：NAVV）重比重液（按照0.5%羅哌卡因2 ml、腦脊液1 ml、10%葡萄糖溶液1 ml比例配置）以0.1 ml/s的速度注入。然后頭端置入3～4 cm硬膜外導(dǎo)管并固定。將產(chǎn)婦改為平臥位，麻醉控制平面數(shù)為T6-T4，調(diào)整好麻醉平面后準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4.2 連續(xù)硬膜外麻醉 產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒，在L1-L2椎間隙使用硬膜外穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端放入3～4 cm的硬膜外導(dǎo)管后注入5 ml的2%的利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：1611J24），待5 min后測產(chǎn)婦的麻醉平面，在產(chǎn)婦無異常反應(yīng)后再追加注射5～10 ml的2%利多卡因，控制平面在T6左右。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40） 分別在術(shù)后1 h和24 h使用QoR-40量表評估手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)狀況［4］，該量表共由5個維度40個條目組成，每個條目均為5級評分（1～5分），得分范圍為40～200分，各維度及其合計(jì)得分越高表示恢復(fù)質(zhì)量越好。量表的5個維度為：情緒狀態(tài)（9個條目，9～45分）、身體舒適度（12個條目，12～60分）、心理支持（7個條目，7～35分）、自理能力（5個條目，5～25分）和疼痛感（7個條目，7～35分）。

1.5.2 術(shù)后不良反應(yīng) 主要為惡心嘔吐、低血壓、呼吸困難、心動過緩、頭痛等。

1.5.3 生命體征 分別在術(shù)后1 h和24 h測量患者心率、平均動脈壓和體溫等指標(biāo)。平均動脈壓計(jì)算方法為：平均動脈壓=1/3（收縮壓+2×舒張壓）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于數(shù)值變量，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式，采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行比較，若不滿足正態(tài)分布則先進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，在數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布后再進(jìn)行t檢驗(yàn)。對于分類變量，用頻數(shù)和頻率形式，采用Fisher精確概率法或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較 腰硬聯(lián)合麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表各維度得分情況比較，腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦在術(shù)后1 h、24 h的情緒狀態(tài)、身體舒適度、疼痛感得分均高于連續(xù)硬膜外麻醉組（P＜0.05）；2組產(chǎn)婦在術(shù)后1 h、24 h的心理支持得分和自理能力得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后QoR-40各維度得分比較

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)后1 h不良反應(yīng)情況比較 腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦術(shù)后1 h低血壓發(fā)生率顯著高于連續(xù)硬膜外麻醉組（P＜0.05）；術(shù)后1 h心動過緩和頭痛發(fā)生率均顯著低于連續(xù)硬膜外麻醉組（P＜0.05）。2組產(chǎn)婦術(shù)后1 h惡心嘔吐、呼吸困難發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 2組產(chǎn)婦術(shù)后1 h和24 h生命體征情況比較 腰硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦術(shù)后1 h、24 h心率均明顯高于連續(xù)硬膜外麻醉組（P＜0.05）；術(shù)后1 h平均動脈壓低于連續(xù)硬膜外麻醉組（P＜0.05），而2組產(chǎn)婦術(shù)后24 h平均動脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組產(chǎn)婦術(shù)后1 h、24 h體溫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦術(shù)后生命體征情況比較

3 討論

緊急剖宮產(chǎn)通常是在緊急情況下根據(jù)患者實(shí)際情況做出的快速決策，急診剖宮產(chǎn)必須要有麻醉迅速配合，既要保證麻醉效果好，又要保證母嬰安全［5-6］。目前國內(nèi)急診剖宮產(chǎn)多為連續(xù)硬膜外麻醉，起效時間通常較慢，一般需要15～20 min，且可能會有麻醉阻滯不全等情況發(fā)生。與之相比，腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、用藥量少、阻滯完全、操作方便等優(yōu)點(diǎn)［7］，在國內(nèi)也逐漸被廣泛采用，目前這兩種麻醉方式是我國急診剖宮產(chǎn)麻醉的主要方式。

在緊急剖宮產(chǎn)下產(chǎn)婦心理和術(shù)前準(zhǔn)備不足，如果處理不及時會對母嬰健康造成很大威脅，不僅威脅母嬰生命健康安全，引起相關(guān)并發(fā)癥，而且對產(chǎn)婦心理健康會造成一定程度的不良影響。隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對麻醉效果的評價已不只是疼痛效果和患者安全，同時也更加注重患者術(shù)后麻醉恢復(fù)質(zhì)量，要求在為手術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)條件的同時，而不能損害患者的身心健康。因此，患者麻醉后恢復(fù)質(zhì)量已成為判斷麻醉質(zhì)量的主要指標(biāo)之一［8］。由于患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量包括心理恢復(fù)質(zhì)量和軀體恢復(fù)質(zhì)量等方面，因此其測量方法較為復(fù)雜，本次研究在參考了國內(nèi)外大量研究設(shè)計(jì)的情況下，從QoR-40量表、術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后生命體征（心率和平均動脈壓、體溫）等方面對患者麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。QoR-40量表是測量患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的較好的研究工具之一，該量表簡單易行且結(jié)果準(zhǔn)確，在我國有著廣泛的應(yīng)用。本次研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉組患者在術(shù)后1 h、24 h情緒狀態(tài)和身體舒適度、軀體疼痛感等方面的恢復(fù)質(zhì)量均較連續(xù)硬膜外麻醉組更好；連續(xù)硬膜外麻醉組患者術(shù)后1 h、24 h心率均明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，且連續(xù)硬膜外麻醉組術(shù)后1 h心動過緩發(fā)生率和頭痛發(fā)生率均高于腰硬聯(lián)合麻醉組。該研究結(jié)果表明，與連續(xù)硬膜外麻醉相比，進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉的急診剖宮產(chǎn)患者術(shù)后心理和軀體恢復(fù)能力更好，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，對生命體征的改善效果更顯著。這可能是與通過腰硬聯(lián)合麻醉中可以將麻醉藥物通過腰穿針注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊神經(jīng)，麻醉誘導(dǎo)時間更短，藥物使用量更少，鎮(zhèn)痛效果更好等因素有關(guān)［9-10］。

同時本研究也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)硬膜外麻醉組患者術(shù)后1 h低血壓發(fā)生率低于腰硬聯(lián)合麻醉組，可見腰硬聯(lián)合麻醉組在一定情況下可能會引起低血壓癥狀。有研究表明，低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為一過性血壓下降［11］，其主要原因?yàn)檠猜?lián)合麻醉后可松弛產(chǎn)婦腹部肌肉，減輕對子宮支撐作用，增加對腹主動脈及下腔靜脈壓迫作用，使得下肢血液回心量減少，表現(xiàn)為血壓下降［12］。低血壓可能會引起產(chǎn)婦和胎兒異常情況，但是在臨床上，這種低血壓情況是可控的，相關(guān)研究表明，可以通過嚴(yán)格選擇穿刺點(diǎn)，控制麻藥濃度、劑量和比重，麻醉前給與患者輸液、吸氧等，能夠有效防止低血壓情況的發(fā)生［13］。

本研究以在我院接受急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象，制定嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，以避免可能影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的混雜因素干擾，此外，對2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、BMI值等基本資料進(jìn)行了比較，結(jié)果表明2組產(chǎn)婦基本資料在2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2組產(chǎn)婦具有可比性，因此本研究結(jié)果可信度較高，在臨床實(shí)踐中有一定的參考價值。綜上所述，在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中，與連續(xù)硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉在提高產(chǎn)婦恢復(fù)質(zhì)量、減少術(shù)后不良反應(yīng)和改善產(chǎn)婦生命體征等方面效果顯著，值得在臨床中推廣應(yīng)用。